河源基本医疗保险住院医疗费用.docx

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河源基本医疗保险住院医疗费用

河源市基本医疗保险住院医疗费用

按病种分值结算办法

（征求意见稿，标注版）

第一章总则

第一条为切实保障基本医疗保险参保人的医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《社会保险法》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用意见的通知》（粤财社〔2017〕27号）、《关于推进按病种收付费工作的指导意见》（粤发改价格函〔2017〕5078号）、《关于明确基本医疗保险基金预拨付问题的通知》（粤财社〔2014〕444号）、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）及《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等文件精神，结合我市基本医疗保险医疗费用结算情况，制定本办法。

第二条本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，实行总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算。

第三条本办法按病种分值付费是指在医保统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

第四条本办法适用于河源市统筹区内协议管理的定点医疗机构。

第二章年度可分配基金总额的确定

第五条全市城镇职工年度可分配资金总额=当年度城镇职工基本医疗保险统筹基金收入总额-风险调剂金（以当年度城镇职工基本医疗保险统筹基金收入总额的9%预留）-个人账户（含统筹划转部分）－大病保险保费－补充医疗保险保费－按床日结算医疗费用-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用－急诊抢救留观费用－异地就医医疗费用-城市公立医院门诊诊查费等。

第六条全市城乡居民年度可分配资金总额=当年度城乡居民基本医疗保险统筹基金收入总额-风险调剂金（按《河源市城乡居民基本医疗保险实施办法》执行）－大病保险保费－城乡居民一次性医疗补助－按床日结算医疗费用-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用－急诊抢救留观费用－异地就医医疗费用-城市公立医院门诊诊查费等。

1划线部分修改为：

风险调剂金（以当年度城乡居民基本医疗保险统筹基金收入总额的9%预留）

第七条全市城镇职工、城乡居民月预结算资金总额根据上年度全市各定点医疗机构总额控制指标及跨县区就医联网结算统筹基金支付金额之和的月平均值确定。

2划线部分修改为：

按照全市上年度基本医疗保险统筹基金按病种分值结算支付总额。

第三章病种分值的确定

第八条病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。

第九条根据各定点医疗机构上年度出院参保人病历资料，按出院的临床第一诊断（主要诊断）病种发生频率（年发生大于5例）、按国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位（亚目）筛选出常见病、多发病病种，结合治疗方法分别计算出各病种的次均住院基本医疗费用（下称次均住院费用）。

第十条根据确定的病种次均住院费用的总和除以病种数后，确定病种的固定参数。

第十一条统计已确定病种上年度实际发生的住院基本医疗费用，剔除每一病种费用最高的2.5%及费用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院费用作为该病种的次均住院费用基准值，除以固定参数，经四舍五入整取后得出每一病种的初步分值。

新增：

年度发生小于5例及未列入病种库新发生的病种按特殊病种计算分值。

常见病种的初步分值=病种的次均住院费用÷固定参数；

非常见病种的初步分值=该定点医疗机构平均定额÷固定参数；

新增定点医疗机构无平均定额标准的，按同级别定点医疗机构平均定额的平均值为标准。

删除划线部分：

理由为我市目前使用的分值库仅有常见的病种和以治疗方式划分的特殊病种，常见病种库中没有的均列入特殊病种计算分值，无需另行计算，再使用已不再执行的平均定额已无意义。

第十二条将病种的初步分值向定点医疗机构征求意见，根据定点医疗机构的修改或认可的分值进行修正，得出病种的修正分值；再对病种的修正分值进行纠偏，得出的分值作为结算的病种分值。

第十三条病种分值一经确定，一个年度内原则上不再改变。

市社会保险基金管理局根据实际运行情况，适时组织医疗专家组重新评估后确定下一年度的病种及分值库。

第十四条纳入病种分值结算的病种及分值库由市人力资源和社会保障局会同市卫生和计划生育局、市财政局联合公布。

鉴于2018年为按病种分值付费结算的试行年度，市社会保险基金管理局可结合我市实际，根据分值计算、运行情况，对《广东省基本医疗保险按病种分值付费病种参考目录》进行调整。

划分部分合并、修改为：

纳入病种分值结算的病种及分值库，一个年度内原则上不再改变。

需要增加病种或部分病种分值确实与实际运行情况偏差较大的，由市级基本医疗保险经办部门结合我市实际，适时组织医疗专家组织评估后对现行病种及分值库进行调整，报医疗保障部门联合卫生、财政部门公布。

第四章医疗机构系数的确定

第十五条根据各定点医疗机构级别、病种次均基本医疗费用的客观差异及执行的收费标准等情况，合理确定各定点医疗机构的系数，作为定点医疗机构病种分值权重分配系数。

以医疗机构的级别（一、二、三级）和等级（甲、乙）为基础确定6个基本档次的权重系数，三级医院：

1.0、0.98，二级医院：

0.9、0.88,一级医院：

0.80、0.78。

市社会保险基金管理局可召集医疗专家组，根据医疗机构实际水平在基本系数基础上进行个别调整。

4删除划线部分。

第五章月预结算

第十六条定点医疗机构应按规定使用住院病人病案首页。

严格按照国际疾病分类标准ICD-10对疾病进行分类编码，并在参保人出院后10日内上传准确的疾病编码。

未按规定时间上传的，不予结算。

第十七条参保人在定点医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断（主要诊断）及其诊治方式确定其所对应的分值。

参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。

住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。

第十八条定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。

参保人在定点医疗机构住院发生按分值结算的基本医疗费用，未实行联网结算的，参保人在社会保险经办机构办理零星报销后，统一纳入该定点医疗机构的分值结算，参保人已支付的当次住院全部基本医疗费用计入该医疗机构参保人支付费用总额。

第十九条当月分值单价=（月预结算资金总额+全市当月按分值结算参保人住院个人自付总额（不含自费，下同）+补充保险、大病保险支付额）÷全市当月各定点医疗机构总分值之和；

定点医疗机构总分值＝定点医疗机构分值总数×定点医疗机构权重系数。

第二十条各定点医疗机构住院基本医疗保险费用月预结算金额（下称月预结算金额）=当月定点医疗机构总分值×当月分值单价-当月定点医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额-补充保险及大病保险支付额。

当月统筹基金发生额小于月预结算金额时，按统筹基金发生额预结算给定点医疗机构；当月统筹基金发生额大于月预结算金额的，按月预结算金额预结算给定点医疗机构。

第二十一条当次发生的住院医疗费用等于或高于该病种上年度次均住院费用2.5倍的病例，按以下公式确定其病种分值：

分值=［（该病例当次住院医疗费用÷上年度该病种次均住院费用）-2.5+1］×原该病种分值；

当次发生的住院医疗费用等于或低于该病种上年度次均住院费用40%的病例，按以下公式确定其病种分值：

分值=该病例当次住院医疗费用÷上年度该病种次均住院费用×原该病种分值；

结算费用=病种分值×权重系数×当月分值单价。

第六章年度清算

第二十二条年度结束，如各定点医疗机构住院统筹基金发生额总和未达到年度可分配资金总额的,按统筹基金发生额总额的103%作为年度可分配资金总额，但最高不超过上述第五条、第六条公式计算的数额。

第二十三条当年度分值单价=（年度可分配资金总额+全年按分值结算病种的参保人个人自付总额+补充保险及大病保险支付额）÷当年各定点医疗机构总分值之和。

第二十四条年度清算时应支付给各定点医疗机构的住院基本医疗费用（下称年度应支付总额）=当年定点医疗机构总分值×当年分值单价-当年定点医疗机构按分值结算病种的参保人个人自付总额-补充保险及大病保险支付额。

如定点医疗机构住院统筹基金发生额未达到按上述公式计算出的年度应支付总额的，按实际发生统筹费用的103%作为其年度应支付总额，但最高不超过按上述公式计算的年度应支付总额。

年度清算应支付额=年度应支付总额-月预付金额总额

第二十五条次年1月，社保经办机构按照上年度各定点医疗机构总额控制指标及跨县区就医联网结算统筹基金支付金额之和的月平均值，分别拨付城镇职工和城乡居民基本医疗保险2个月预付款。

预付款纳入年终清算。

5划线部分修改为：

次年1月，基本医疗保险经办机构按照上年度基本医疗保险统筹基金支付各定点医疗机构按病种分值和按床日结算支付总额的月平均值，分别拨付城镇职工和城乡居民基本医疗保险2个月预付款。

第二十六条年终清算后，定点医疗机构清算结果为负数的，则为医保基金超统筹支付费用，各定点医疗机构应返还医疗保险基金。

第七章其他结算方式病种

第二十七条精神类疾病住院、儿童脑瘫康复按床日付费结算。

（一）精神类疾病住院：

一级医疗机构每人每天90元，二级医疗机构每人每天110元。

（二）儿童脑瘫康复住院：

一级医疗机构每人每天160元，二级医疗机构每人每天250元。

床日数＝出院时间－入院时间

床日结算金额＝总床日数×对应等级床日结算标准

参保人因精神类疾病、儿童脑瘫康复等就医，住院时间超过365天的，以365天作为一次住院周期结算。

各医疗机构床日结算总额不得超过其按床日结算病种统筹基金应支付总额的103%。

第八章结算管理

第二十八条定点医疗机构要遵循合理检查、合理用药、合理治疗服务原则，严格按照有关规定提供基本医疗服务，使用超出基本医疗保险范围的医疗服务及药品，需经患者或其家属同意并签字。

第二十九条非公立定点医疗机构要统一执行本市价格行政部门规定的本市同类型、同级别的非营利性公立医疗机构医疗收费的最高限价标准。

第三十条定点医疗机构于每月15日前，向社会保险经办机构申报结算上月记账的基本医疗费用。

社会保险经办机构应于上报资料截止日起30个工作日内支付月预结算金额，并预留5%作为服务质量考评金。

第三十一条社会保险经办机构应在服务协议中约定各定点医疗机构年度自费率及转院率等控制指标，并纳入定点医疗机构续签协议、服务质量考评金等考核目标进行控制。

第三十二条各定点医疗机构在规定的时间内申报结算年度基本医疗费用的，社会保险经办机构在每年3月底前完成上年度清算工作，并按照我市定点医疗机构分级管理和医疗服务协议等有关规定结算服务质量考评金。

第三十三条社会保险经办机构按比例随机抽查定点医疗机构申报病例，经审核属违规的医疗费用，按抽查比例放大后在应拨付的费用中予以扣减。

第九章监督管理

第三十四条各定点医疗机构应加强对医务人员诊疗行为的规范和管理，按要求开展病案首页和疾病编码的应用工作，按照病案管理和本办法的要求做好病案首页填报工作。

第三十五条社会保险经办机构应加大对定点医疗机构执行服务协议情况的检查和基本医疗保险统筹基金支出的稽核。

对定点医疗机构违反服务协议约定的，应当追究违约责任；涉嫌违法的，应及时向同级社会保险行政部门报告。

第三十六条社会保险行政部门应加强对定点医疗机构遵守基本医疗保险法律、法规及有关规定情况的监督检查。

定点医疗机构违反法律、法规及有关规定的，行为发生地的社会保险行政部门应依法予以查处；属卫生、药监、价格等行政部门职责管理范围的，社会保险行政部门应及时移交相关部门处置；涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。

第三十七条卫生行政部门应加强各定点医疗机构病案系统管理及病案管理培训工作，定期对疾病编码工作进行指导和检查。

加强对本地区医疗费用增长率等情况的监测。

加强对定点医疗机构及医务人员执业行为的监督管理，及时查处违法违规执业行为并予以通报。

第三十八条社会保险行政部门会同卫生行政部门建立医疗卫生专家库，不定期组织专家对各定点医疗机构提供医疗服务和执行医疗保险政策规定等情况进行监督检查，加强对基本医疗保险费用支出的监管。

第十章附则

第三十九条因突发事件，医疗机构承担大批量急重参保人救治任务所发生的医疗费用，由医疗机构提出申请，经市人力资源和社会保障局审核报市政府批准后，从基本医疗保险基金历年结余中支付。

6修改为：

医疗保障部门

第四十条在实施过程中,根据实际情况，市人力资源和社会保障局会同市卫生和计划生育局、市财政局可对相关条款作适当调整。

7修改为：

在实施过程中，根据实际情况，医疗保障部门会同卫生、财政部门可对相关条款作适当调整。

第四十一条本办法由市人力资源和社会保障局会同市卫生和计划生育局、市财政局负责解释。

8修改为：

本办法由医疗保障部门会同卫生、财政部门负责解释。

第四十二条本办法从2018年1月1日起执行，试行1年。

原《关于开展按病种付费试点工作的通知》（河人社发〔2015〕88号）同时废止。

9修改为：

本办法从2019年1月1日起执行，有效期5年。