冠心病的外科治疗详解.docx
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冠心病的外科治疗详解
冠心病的外科治疗
【疾病概述】
冠心病（CAD）是冠状动脉性心脏病的简称。
广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见（<10%），故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。
临床上，可分为无症状性冠心病、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型及猝死型冠心病。
冠状动脉发生粥样硬化，粥样斑块继发出血、坏死、溃疡、钙化或血栓形成，使管腔逐渐变窄甚至完全闭塞。
心绞痛（Angina）以发作性胸痛为主要临床表现，特点为：
①部位：
胸骨后及心前区，有手掌大小范围，甚至界限不清，常有放射痛。
②性质：
胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感。
③诱因：
常由劳累、情绪激动、饱食、寒冷等激发。
④持续时间：
3~5分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后数分钟能缓解。
心肌梗死（MyocardialInfarction）临床表现为持久性的胸骨后剧烈疼痛或持续胸闷，含服硝酸甘油不能缓解，常伴有出冷汗，血清心肌酶增高以及心电图动态变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭等并发症。
【治疗程序】
无症状或轻微心绞痛
稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死
ST段抬高（有Q波）的心肌梗死
运动耐受试验（ETT）
ETT阴性ETT阳性
内科治疗冠状动脉造影
单支血管回旋枝病变单支血管左前降枝病变单支血管右冠状动脉病变左主干病变
远端病变近端病变远端病变近端病变病情稳定
无钙化无钙化狭窄≤80%
内科治疗PTCA内科治疗半择期性
冠状动脉搭桥
复发
病情不稳定
狭窄≥90%
冠状动脉搭桥主动脉内球囊反搏
【治疗方案】
1、首先安静休息及相应的对症治疗。
2、药物治疗：
（1）扩张冠状动脉类药物
硝酸酯类（消心痛，异乐定）
β阻滞剂（倍他乐克）
钙拮抗剂（合心爽）
（2）抗凝药物（血小板抑制剂）
阿司匹林（拜阿司匹林）
氯吡格雷（波立维，泰嘉）
低分子肝素（速碧林，法安明，克赛）
华法林
（3）调脂药
他汀类药物（阿托伐他汀，辛伐他汀等）
（4）降血压药、抗心律紊乱药、抗心力衰竭药物以及心肌梗死的溶栓药物等。
3、介入治疗
1978年Gruntzig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元。
用导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。
属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中创伤最小的一种。
包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉内支架置入术，斑块消蚀技术（debulking）等，通称为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
PCI由于应用简便，避免全身麻醉、开胸患者痛苦小，恢复快，并且在紧急情况下可以迅速达到血管重建，因而应用日益广泛。
其相对禁忌证包括左主干病变（包括左主干或回旋支近端梗阻），弥漫的多处病变或梗阻范围过长或完全梗阻且比较陈旧的病变。
目前公认，急性心肌梗死（AMI）发病12小时以内或虽发病超过12小时，但仍由胸痛及心电图ST抬高者，以及AMI并发心源性休克者应当直接PCI治疗；适合再灌注治疗但对融栓禁忌者也应行PCI。
1978年Gruntzig实行了首例经皮冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA）获得成功。
1987年Sigwart首先将冠脉内支架植入术应用于临床。
介入治疗技术的发展结束了只有心外科医生才能进行血运重建的历史，对CABG提出了巨大的挑战。
4、外科治疗
冠状动脉旁路移植术（CABG）是20世纪人类医学史上的重大发明之一。
自从1962年以来，全球平均每年数十万人通过搭桥手术挽救了生命，改善了生活质量。
今天已成为治疗冠心病最常用和最有效的方法之一，而它的发展史却充满了失败和坎坷。
4.1冠状动脉旁路移植术的适应证
①无症状或轻微心绞痛
目前认为左主干和类似左主干病变、三支病变是很明确的行CABG的手术指征；对于包括左前降支近端狭窄的单支或双支病变较倾向于手术治疗；对于不涉及左前降支近端的单支或双支病变倾向于内科治疗，但若其他检查发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下则强烈建议CABG。
②稳定性心绞痛
适应症同上述无症状或轻微心绞痛，但如有严重的冠状动脉多支近端病变、左心室功能不全、运动或药物负荷实验强阳性、存在合并症如外周血管病变和糖尿病等建议行CABG；对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病变若EF值小于50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也强烈建议行CABG。
③不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死
适应症同无症状及稳定性心绞痛，但在急性期不稳定性心绞痛或无Q波心肌梗死患者CABG术后死亡率较高。
建议对此类患者使用其可耐受的最大剂量的药物治疗，待病情稳定，进行性缺血缓解后再行CABG。
④ST段抬高（有Q波）的心肌梗死
一般不主张对急性心肌梗死患者行急诊CABG，对经非外科治疗（溶栓或PTCA）后仍有残余的进行性缺血，同时造影显示梗死区和非梗死区均有合适的目标血管才考虑行早期CABG。
4.2冠状动脉旁路移植术的术前准备
冠状动脉搭桥术的术前准备除按一般心脏直视手术常规准备外，应进行系统的内科药物治疗，术前应注意调整全身状况，改善心肺功能，应重点注意以下几点：
①药物调整：
手术前3~5天停服抗凝剂，必要时肌注低分子肝素，术前一天停用。
洋地黄及利尿剂于术前3天停用。
有心绞痛发作的患者需继续服用硝酸酯类药物。
合理用药，控制血压及血糖于正常范围。
有高血脂症者，也应给予降脂治疗。
②认真阅读冠状动脉造影资料：
在病人存活的条件下，要了解心外膜下的冠状动脉的情况，唯一途径是冠脉造影。
通过造影可明确冠脉病变的部位，程度和范围，以明确搭桥的部位及支数，拟定手术方案。
满意清晰的冠状动脉造影和左室造影是决定冠脉搭桥手术方案的必备条件。
③心脏结构及心功能的评价：
缺血性心脏病人左室功能对影响手术预后尤其重要。
术前需有经验的超声心动图医师做详细的检查，精确测定左室舒张末容积/左室舒张末压，左室射血分数及各瓣膜的结构和功能。
若左室射血分数<30%，提示左室功能明显受损，对这类病人术前应进行药物治疗，以尽量改善心肌供血，增加心功能储备。
④肺功能评估：
合并慢阻肺，有长期吸烟史及合并上呼吸道感染的病人需做肺功能检查。
所有手术患者术前需查动脉血气。
⑤常规进行各项化验检查，包括三大常规，凝血方面的检查，肝肾功能的检查，各项心肌酶学检查。
⑥心电图及胸片检查。
⑦术前做好宣教工作，训练患者咳嗽及在床上排便，并做好患者的心理护理，让其对手术有一基本了解，解除恐惧心理。
⑧术前一天使用抗生素，如患者术前有感染的征象，可根据病情提前使用抗生素。
术前一天备皮，术前晚上常规灌肠，必要时给安定等药物，保证患者术前睡眠好。
术晨给予术前针，一般用吗啡或度冷丁，及东莨菪缄。
术晨的常规口服药继续使用，以保证患者心率血压在正常范围。
4.3冠状动脉旁路移植术中桥血管的选择
目前常的搭桥材料有乳内动脉（IMA）、大隐静脉（SVG）、桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA）等，乳内动脉搭桥与大隐静脉搭桥相比能够提高远期通畅率和存活时间[4]。
研究证实，许多病人的大隐静脉桥是以一定的速度发生阻塞的。
基于以上理由，应该优先选择乳内动脉搭桥，一些经验丰富的外科小组提倡更广泛地使用乳内动脉，不仅用带蒂血管或游离下的血管搭桥，而且远端可行多处吻合。
目前尚无资料支持上述应用的效果。
一般首选带蒂的乳内动脉搭桥，如果存在锁骨下动脉狭窄或动脉长度不足时，也可以选择游离下的乳内动脉搭桥。
近来报告了一些游离下的乳内动脉直接吻合在升主动脉上或大隐静脉桥近端的病例。
其他可供选择的血管通道有游离下的桡动脉、游离或带蒂的胃网膜动脉、游离的腹壁下动脉。
桡动脉的近期通畅率令人满意，有报道显示62例桡动脉术后3~24个月造影通畅率为96.8％。
对有桡动脉痉挛的患者可使用抗痉挛药物。
静脉搭桥的远期通畅率低，典型的病变是静脉桥发生了严重的动脉粥样硬化病变，几乎有40％的患者在术后10年出现再狭窄情况。
自身动脉可同时受累或不受累。
这种情况在主诉很重而冠心病的诱发因素减少的患者中发生更频繁和严重。
手术前潘生丁和手术后阿司匹林的使用已被证实可减少大隐静脉桥的堵塞。
其他搭桥管道还有冷冻保存的同种大隐静脉，小管径的人造血管，如聚四氟乙烯管道。
目前尚未广泛使用冷冻保存的同种异体静脉搭桥，其近期和中期的堵塞率都很高。
人造血管桥与之类似，易于形成血栓。
4.4冠状动脉旁路移植手术步骤
（1）体外循环下冠状动脉旁路移植手术步骤
①常规胸骨正中切口，切开皮肤和皮下组织，电锯锯开胸骨。
如采用乳内动脉时，置入特制的乳内牵开器，暴露乳内动脉，电凝调至25W，取下乳内动脉，修剪备用。
②切开并悬吊心包，显露心脏。
全身肝素化。
分别升主动脉双荷包缝合，右心耳单荷包缝合，插入升主动脉灌注管和右心房下腔静脉双腔管，并将其连接体外循环，核对管道无误后，体外循环转流。
③分离升主动脉，与稍远端用主动脉阻断钳阻断升主动脉，同时用一带三通的停跳灌注管道（一头接心脏停跳液，一头接心脏吸引），经升主动脉根部灌注含血心脏停跳液，首次剂量600~800ml，心脏在1~3min内停跳满意后，停灌注，改为根部吸引，代替左心引流。
④心肌保护：
是手术的重要环节，包括冠状动脉顺行灌注、冠状静脉逆行灌注、血管桥灌注和温心肌术。
多数情况下经升主动脉顺行灌注心脏停跳液，结合血管桥灌注可达到良好的心肌保护，又可以提供无血术野，简便而实用。
⑤确切找到需要搭桥的冠状动脉是最基本和最重要的步骤之一。
应熟悉掌握冠状动脉的正常解剖和常见的变化，并对冠脉造影作详细分析。
冠状动脉的主要分支包括左前降支及其主要对角支；回旋支及其主要钝圆支；右冠状动脉及其后降支和左室后支。
⑥冠状动脉吻合口的选择和切开：
术者根据冠状动脉造影决定冠脉手术部位，在术中进一步确定。
为保证远期效果，通常左前降支的切口选在中~远1/3，回旋支上多选在钝圆支，右冠状动脉则选在后降支或左室后支。
切开冠脉时，术者和助手用镊子反方向提起心外膜，小圆刀切开冠脉表面的心外膜，暴露出约1cm的冠状动脉，冠脉尖刀纵向切开血管前壁（防止误伤后壁），以冠脉成角剪刀向近、远端将切口扩大，用冠脉探子测量远端和近端口径，切开的长度应稍长于移植血管的管径，通常为8~10mm。
⑦血管桥远端吻合技术：
冠状动脉口径小，需要良好的显微吻合技术和微血管器械。
吻合远端血管时，多采用7-0Prolene缝线。
为保证无血的手术视野，可用生理盐水间断冲切口，还可用4-0Prolene线套缝吻合口近端，暂时阻断血流。
助手适当牵拉桥血管，使术者的每次进针出针均很清楚。
桥血管应剪成斜面，作连续缝合。
缝合时必须缝上并对齐内膜，出针处可穿过心外膜脂肪或心肌，离切缘约2~3mm，每针收紧缝线，这有利于防止漏血。
缝线打结时，力量合适，既要防止漏血，又要避免吻合口狭窄。
⑧主动脉端桥血管的吻合：
远端吻合完成后，开放升主动脉，多数心脏可自动复律，少数需除颤复律。
用主动脉侧壁钳钳夹部分前壁。
确定近端吻合口部位，剪去表面脂肪及血管外膜。
11#尖刀全层切开小口，用主动脉打孔器打孔。
桥血管以哈巴狗钳夹闭，防止血液倒流，理顺血管走向，避免扭曲打折，修建血管至合适长度，剪成450斜面。
用6-0Prolene双头针缝线缝合桥血管和主动脉壁，注意针距均匀。
最后的近端吻合缝线打结前，放松缝线，缓慢松开侧壁钳，让血液喷出排气，再收紧缝线打结。
桥血管用细针头穿刺彻底排气后，松开哈巴狗。
然后抬起心脏检查各个吻合口，确认无活动出血。
⑨体外循环辅助灌注和停机：
心脏恢复正常收缩功能需要一定时间。
逐渐减少灌注流量，慢慢增加心脏的负荷，循环稳定后逐渐停机。
可适量使用正性肌力药，仍无法停机者应及时使用主动脉内球囊反搏辅助。
⑩拔除心脏插管：
顺利停机后，可经主动脉灌注管补充血容量。
血压、心率稳定后即可拔管。
拔升主动脉插管时应将两个荷包线分别打紧。
所有心脏插管拔除后，用鱼精蛋白中和肝素。
逐层关胸并置心包纵隔引留，如胸膜已开放，还需置胸腔引留。
（2）非体外循环下冠状动脉旁路移植手术步骤
OPCAB采用前胸正中切口，纵行全部劈开胸骨，获取乳内动脉及桡动脉、大隐静脉，取完乳内动脉后全身肝素化，通常1~2mg/kg，保持ACT在250~300s。
切开并悬吊心包，显露心脏。
探查病变冠脉血管情况，以冠状动脉固定器固定左前降支，分离新外膜及脂肪组织，切开前降支，完成作乳内动脉和左前降支的端侧吻合，此后心脏就易耐受进一步的牵引和压迫。
接着再依次完成后降支、回旋支和对角支的血管重建。
为了让目标血管显露得更好，可以将手术床置于头低脚高位（Trendelenburg），并将手术床右倾。
深部心包牵引缝线，开放左侧胸腔，以及使用心尖吸引固定器都将有利于显露后降支及回旋支。
通过使用右心离心泵旁路，将有助于改善在显露后降支和回旋支时出现的血流动力学不稳定的情况。
显露好靶血管后，用冠脉固定器固定，以钝头橡皮针缝于靶血管近端和/或远端，并阻断血流，创造无血手术野。
血流动力学稳定即开始进行血管的远端吻合。
切开冠状动脉，用不同直径的探子探查冠状动脉远端的通畅程度，冠脉内置入中空的分流器，松开钝头针，恢复冠脉内血流，使用注射器打水或CO2气雾吹管，并及时吸走血液，暴露好手术视野。
采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作为血管移植物，将其剪成45o斜面，使用7-0双头无创伤Prolene线进行连续外翻吻合，吻合完毕后，用生理盐水或血液检查吻合口是否通畅以及是否漏血。
远端吻合完成后，进行近端吻合。
使用主动脉侧壁钳部分钳夹升主动脉，使用6-0双头无创伤Prolene线进行连续外翻吻合，血管排气后打开主动脉侧壁钳。
在血管吻合时，使用冠脉内分流器可减少出血，保证吻合口远端的血流灌注，减少心肌缺血，向两侧牵拉有利于显露切缘，并能防止缝至后壁或对侧面。
在搬动心脏时会影响血压，需麻醉师配合维持血压。
阻断、吻合右冠脉时，由于影响房室结血液供应，心率可能减慢，应准备提高心率药物或起搏器。
在吻合远端血管时应通过β受体阻滞剂（艾司洛尔）和钙通道拮抗剂（地尔硫卓）减慢心率，利于手术操作。
术中应注意保持维持病人体温在36℃以上，包括室内温度、静脉补液和冲洗液的加温，减少室颤发生的可能。
最后中和肝素并止血，逐层关胸并置心包纵隔引留，如胸膜已开放，还需置胸腔引留。
【疗效观察与随访】
冠状动脉旁路移植手术治疗效果
冠状动脉旁路移植术通过大量临床实践表明具有肯定的疗效，手术能够有效得解除心绞痛，改善生活质量，恢复工作能力和延长寿命。
一、早期效果（EarlyResults）
1.手术死亡率单纯冠状动脉旁路移植术的手术死亡率与手术年代，手术技术，病人选择及高危因素等密切相关。
目前国外总的手术死亡率低于3％，Cleveland医学中心8545例患者死亡率为1.8％。
目前手术死亡率已明显下降，国内2001年11月至2003年12月北京、上海、江苏、广东等9家医院的3000例冠脉搭桥术的死亡率为3％以下，北京阜外医院的1800例搭桥手术死亡率保持在1％左右。
美国CABG协作组对行冠状动脉旁路移植术的172，000余例患者的统计表明，手术死亡率与是否为急诊CABG，年龄，是否有心脏外科手术史，性别，左心室功能，左主干狭窄程度，>70％狭窄的冠脉支数等密切相关。
Tu等的研究表明65~74岁组与>75岁组的危险因素分别是<65岁组的2.07和3.84倍，女性患者的危险性是男性的1.5~2倍，而再次CABG患者的手术死亡率为首次CABG的3倍。
有些因素也能显著增加手术的风险性，如曾行PTCA术，一周内曾发生心肌梗死，合并心绞痛病史，室性心律失常，慢性心衰，二尖瓣返流，糖尿病，脑血管疾病，外周血管疾病，COPD，肌酐高水平，小体重等。
2.心绞痛症状的消除冠状动脉旁路移植术对冠心病心绞痛症状的缓解和消除效果是肯定的。
早期心绞痛消除率达85％~95％，5％~10％病人的症状可明显缓解改善。
术后即时而完全的心绞痛缓解消除与手术后血管再血管化的完全性相关。
二、远期效果（Long-termResults）
1.心绞痛症状若心肌再血管化完善，心绞痛缓解消除明显。
80％的病人术后一年无心绞痛症状或改善，术后5年约65％的病人无胸痛。
93.4％的病人症状得以改善。
10％~15％病人在术后10年内再现心绞痛，这种复发常表明移植血管的闭塞或其他冠状动脉发生明显的病变。
有64％~86％的心电图负荷试验得到改善。
这也是手术疗效的客观指标。
2.长期生存根据1991年美国心脏病学会多中心大组病例统计术后1个月内存活率为96.5％，1、5、10年和15年以上存活率分别为95％、88％、75％和60％。
Emory大学1977~1994年的23，960例统计显示冠状动脉旁路移植术后的长期生存率因高龄、左心功能不全、糖尿病及多支血管病变而显著降低，而术前心绞痛类型和程度、高血压、心梗史、肾功能不全和慢性心力衰竭也是影响长期生存的重要因素。
3.恢复工作能力在有效而成功的冠状动脉旁路移植术后由于心室功能的改善，术后工作能力比术前好，很少由于心脏原因而不能恢复工作，除非手术时心肌再血管化无效，多数病人在2~3个月可恢复工作。
4.移植血管的通畅率冠状动脉旁路移植手术后的远期效果及长期生存率与移植血管的长期通畅密切相关。
早期闭塞率狭窄率较低，术后早期1~3周，造影显示通畅率为95％~100％，随着时间通畅率逐步下降。
大隐静脉桥血管术后1个月、1年、5年、10年通畅率分别为94％~95％、80％~89％、70％~80％和40％~50％。
Bourassa等报道术后5~7年，每年移植血管的闭塞率为2.1％，术后6~11年其闭塞率增至5.3％。
某些特殊因素会影响移植血管的早期通畅率如：
被移植的冠状动脉（左前降支的静脉移植较回旋支或右冠移植有较高的通畅率），被移植的冠状动脉的粗细，手术技术，移植血管的血流量，性别，术后是否常规复查冠脉造影。
早期静脉桥血管的通畅率不受糖尿病、高脂血症及抽烟等危险因素的影响。
但晚期桥血管的狭窄或闭塞在糖尿病或高脂血症病人中更常见。
术后应用血小板抑制剂并有效控制糖尿病及高脂血症有利于提高桥血管的长期通畅率。
内乳动脉旁路移植术的通畅率明显高于大隐静脉，术后大量临床资料表明应用乳内动脉作为移植血管的十年通畅率高达90％。
Grondin等报道在术后一年保持开放通畅的20个IMA桥血管中，术后10年只有一个发生闭塞。
游离的IMA移植于左前降支（LAD）的长期通畅率虽稍低于原位IMA移植，但仍比大隐静脉移植血管的通畅率高。
Russo等报道的198个接受双侧IMA移植的吻合口通畅率为98.5％，而接受序贯IMA移植的108个吻合口的通畅率也为98.2％。
Ranikn等的血管造影研究也表明其通畅率达99％。
而胃网膜右动脉桥血管2~5年通畅率达95％。
由于IMA作为移植血管，产生了良好长期通畅率和生存率，目前应用左侧IMA移植至左前降支冠状动脉已成为冠状动脉旁路移植手术的首选方式，也促使人们追求桥血管全动脉化以达到更好的长期通畅率和生存率。
三、CABG与药物治疗比较
1．病变部位和狭窄程度若明确为左主干病变（>50％）时，冠状动脉旁路移植术的早期和晚期死亡危险性并不增加，而药物治疗者明显增高。
明确为三支病变者行CABG的疗效明显由于药物治疗，且症状、前降支近段病变及左心功能不全越重者行外科手术的受益越大。
对于左前降支正常的单支或两支病变，左心功能正常者行CABG与药物治疗的长期生存率无显著差异。
2．左心室功能对于左心室功功能正常患者CABG和药物治疗均有较好的长期生存率。
左心功能越差，CABG比药物治疗的长期效果越好。
核素心肌扫描显示心室收缩功能低下主要由于心肌低灌注形成大量冬眠心肌所致，CABG通过再血管化改善了冬眠心肌的功能。
3.临床症状表现一般来说，心绞痛或运动心电图检查结果越严重，左心功能不全越明显，就表明心肌缺血越重，药物治疗的效果越不如CABG，通过CABG达到心肌的完全血管化能够消除这些危险因素。
对于不稳定性心绞痛药物治疗效果欠佳，宜尽早行CABG术。
总之，CABG提高了长期存活率，比单纯药物治疗降低了约40％的危险性，尤其对那些高危人群具有更好的远期疗效。
四、CABG与PTCA疗效比较
PTCA等介入治疗与CABG相比有其一定的优越性，减少了病人的痛苦，并发症少，住院时间短，但再狭窄率高，BARI临床试验指出CABG术后5年内约8％患者需再次行再血管化，而PTCA术后的达到了54％。
PTCA理想的适应症为单支、孤立的非钙化性病变。
大量临床研究表明，对于左前降支近端狭窄>70％者，无论是单支、二支还是三支病变，CABG的存活率均高于PTCA；明确为三支病变者CABG的远期疗效优于PTCA。
对于无左前降支近端狭窄的单支病变，尤其是病灶较孤立者，PTCA的疗效优于CABG，应优先选择。
目前介入技术大大提高，冠状动脉支架在防止再狭窄方面取得的重大的进步；CABG术随着IMA的广泛使用，全动脉化，微创技术，非体外循环下手术等技术进展也大大推动了短期效果和长期疗效的进步。
这也需要更多的临床研究做出进一步的评价。
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