内科学-心跳骤停与心脏性猝死.ppt

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第三篇循环系统疾病,弋矶山医院心内科汤圣兴,心脏性猝死与心肺复苏SuddenCardiacDeathandCardiopulmonaryResuscitation,-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,预后,预防,指由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡。

急性症状开始1小时内出现心脏骤停（cardiacarrest）。

Definitions,心脏性猝死（Suddencardiacdeath）,Etiology

（一）,Etiology

（二）,Pathology,81%冠心病，多枝病变急性：

20陈旧性：

40-70,斑块破裂-血栓形成,Pathology,81%冠心病，多枝病变急性：

20陈旧性：

4070,心脏骤停主要病生机制是心电活动异常。

心室颤动（最多见）；缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室速（其次）；无脉搏性电活动（少见）（Pulselesselectricalactivity,PEA）,心室颤动（Ventricularfibrillation）心肌缺血等左室超负荷心电不稳定心室颤动心肌细胞膜破坏,心脏性猝死的临床表现（四期）,前驱期：

猝死前胸痛、气促、心悸、黑朦；但多数无前驱期。

终末事件开始：

心血管状态出现急剧变化至发生心脏骤停。

1hr心脏骤停:

体征？

生物学死亡：

4-6分钟内发生不可逆性脑损害,心脏骤停的5大体征,1.意识丧失,2.大动脉搏动消失,3.呼吸断续或停止,4.皮肤苍白或发绀,5.听诊心音消失,-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,预后,预防,心肺复苏：

指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。

完整的心肺复苏概念基础生命支持（basiclifesupport，BLS）高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）延续生命支持（prolongedlifesupport，PLS）,Definitions,心肺复苏成功的关键,时间就是生命！

心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键！

*,心肺复苏的基本措施与步骤5个方面,即A、B、C、D、E。

A（airway）保持呼吸道通畅；B（breathing）进行人工呼吸；C（circulation）进行人工循环；*D（drugs）复苏时第一线药物的应用；E（electricity）电技术。

*,A（Airway）保持呼吸道通畅35秒内判断有无自主呼吸（耳贴鼻）将病人仰卧，术者将一手置于病人前额用力加压，使头后仰，另一手的食、中两指抬起下额，使下颌尖、耳垂与地成垂直，以畅通气道。

最好方法：

气管内插管有效而简易的方法：

口对口人工呼吸法,B（Breathing）进行人工呼吸,单人抢救：

吹2次15次按压双人抢救：

每分钟吹12次。

术者用置于前额的拇指和示指捏住患者的鼻孔，深吸一口气后，对准患者口用力呼出，直至胸部上抬，然后放松鼻孔,人工呼吸注意事项,注意观察吹气效果。

主张长时间低气量慢吹气法持续时间:

2秒以上吹气量约为10-20ml/kg吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。

注意交叉感染的预防。

气管插管的指征及注意事项,常规方法无法给予足够通气；病人无法保护气道；有意识病人不能正常通气；行胸按压同时进行气管插管时要求快速准确，时间不应超过30秒。

C（Circulation）胸按压：

建立人工循环现场抢救最基本的首选方法。

必须立即进行，其效果良好；应在患者背部垫一块木板，以加强按压效果。

胸按压（Chestcompression）,左手掌置于胸骨上2/3与下1/3交界处右手掌压在左手背上按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下使胸骨下压3-5cm左右按压次数以80-100次/min平稳、均匀、有规律40%/60-80mmHg/1/3,左手掌置于胸骨上2/3与下1/3交界处，右手掌压在左手背上,按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下；使胸骨下压3-5cm，左右按压次数以80-100次/min。

胸按压的有效指标,周围大动脉（颈动脉、股动脉）摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa（60mmHg）左右；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。

胸按压注意事项,按压时力量要垂直；按压时要平稳；按压有节律地持续进行；胸按压应与人工呼吸协调配合。

胸按压和人工呼吸应同时进行!

胸按压与人工呼吸的比例15:

2，如果只有一个操作，则作15次胸按压，接着作2次人工呼吸。

CPRGuidefromUSA,作用与目的提高重要器官的灌注；有利于除颤；预防心律失常发生；纠正代谢紊乱；对心动过缓或停搏者增加心脏和传导系统的兴奋性和传导性。

D（Drugs）复苏药物的使用,心肺复苏用药,药物治疗时间放在CPR、除颤、气道处理之后，以上处理进行后，便可建立静脉输液并给予药物。

用药途径静脉给药首选气管内给药心腔内给药,及时建立静脉通路至关重要!

有气管插管的也可利用气管内给药，可经气管给药的有：

肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺.*紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时，才考虑心腔内给药。

心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险性。

心脏骤停后常用的急救药物：

肾上腺素利多卡因阿托品,AdvancedLifeSupport,第一课件网网站,肾上腺素,改善器官灌注，恢复自主循环首选，兴奋、受体。

肾上腺素能使细颤转变为粗颤，电击除颤较易获得成功。

用法:

1mg，静脉或气管内给药，每隔3-5分钟1次,每次用量可增倍。

利多卡因,1.降低除颤阈，提高致颤阈。

2.有利于心脏保持电的稳定性。

3.治疗室性异位节律、室扑及室颤。

4.用法:

50-100mgIV,1-3mg/min静滴维持，总量3mg/kg,阿托品,适用于因迷走神经反射刺激所致的心脏骤停、急性心肌梗塞伴窦性心动过缓或度房室传导阻滞所致的心脏骤停，以及锑剂中毒所致的阿一斯氏征。

用法:

0.5mg-1mg静注，间隔5分钟可重复用药。

必要时，也可用阿托品1mg-2mg加入250ml-500ml液体中静滴。

碳酸氢钠,纠正酸碱平衡及代谢紊乱早期以呼吸性酸中毒为主，过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒,10分钟后才给予碱较妥。

用法:

首剂为0.5-1mmol/kg（5%碳酸氢钠100ml60mmol），每10分钟可重复首次剂量的1/2，连用2-3次，一般总量不超过5%碳酸氢钠300ml。

E（electricity）电技术,电除颤（Defibrillation）人工心脏起搏（Artificialcardiacpacing）,电击除颤（电复律）,迅速电击除颤是心脏骤停患者存活的主要决定因素。

用较高能量的电流使心肌纤维在瞬间同时除极，重建窦性心律。

室颤发生后，进行紧急除颤的时间越早，患者存活的可能性越大。

电击除颤（电复律）,院外除颤在5分钟以内完成医院内除颤争取在3分钟以内进行（US:

AED）。

心脏骤停后，随着进行除颤的时间延搁，每分钟患者的生存率下降7%-10%。

首次250-300J，室颤波细，可先静注肾上腺素0.5-1mg或利多卡因50100mg重复电击（一般不超过3次）。

人工心脏起搏,高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴阿一斯氏征的病人，紧急安装体外按需型临时起搏器。

心室停顿，无效的室性自主心律。

心肌病等心肌不可逆损害者无效。

-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,预后,预防,复苏后的处理原则及措施,维持有效循环和呼吸功能抗心律失常维持水电解质酸碱平衡防止脑水肿维护其他器官的功能治疗原发病和防治并发症*,ProlongedLifeSupport,复苏后心律失常的处理,急性心肌梗塞并发的室性心律失常，宜用利多卡因静滴。

缺钾所致的快速心律失常必须补钾。

奎尼丁晕厥时的扭转型室速，应选用异丙肾上腺素静滴或硫酸镁2g静注，必要时随后静滴。

急性心肌炎并发高度房室传导阻滞或窦房结功能不全者，应安置临时人工心脏起搏器。

防治脑缺氧和脑水肿脑复苏,心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。

部分病人虽然心肺复苏获得成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症，故脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。

脑复苏的措施,提高脑灌注压降温：

冰帽头部降温32脱水：

利尿、DXM镇静、防止抽搐促进脑组织代谢的药物高压氧治疗,降温,降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻或预防脑水肿。

降温宜尽早实施，并以头部降温为主。

降温深度一般以32为宜。

可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰帽。

并可加用冬眠药物，如用非那根50mg，每4-6小时肌注1/3-1/2量或静注1/4量。

脱水,常用20%甘露醇或25%山梨醇，250ml，每8小时静脉快速滴注1次，速尿40-100mg/次，静注。

肾上腺皮质激素能提高机体的应激能力，加强脱水效果，防治脑水肿，应及早应用。

常用地塞米松5-10mg，静注，每4-6小时一次。

一般用3-5日。

镇静、控制抽搐,目前用安定10mg静注，必要时可重复应用，或继以40-100mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。

也可选用巴比妥类等药。

促进脑组织代谢的药物,可选用胞二磷胆碱200-600mg/日，乙酰谷酰胺100-400mg/日稀释后静滴。

细胞色素C、ATP、辅酶A。

防治急性肾功能衰竭,1.停跳时间长或持续低血压，或用大剂量收缩血管药物（去甲肾上腺素），易发生急性肾功能衰竭。

2.维持有效心脏和循环功能，避免使用对肾有损害的药物.3.在心肺复苏后宜留置导尿管，记录尿量。

4.如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml，非因血容量不足所致者，试用速尿40-100mg静注。

-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,预后,预防,心脏骤停的预后的影响因素,原有疾病的严重程度心功能状态抢救是否及时，复苏过程是否顺利复苏后血压、心律失常、缺血、发热、抽搐、电解质及酸碱平衡的控制情况,-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,预后,预防,心脏性猝死的预防如何预防心脏性猝死是当今心血管界所面临的富于挑战性的问题。

猝死的发生是瞬时的，但导致猝死出现的过程是长时间的。

*,有证据提示心脏性猝死是能够预防的。

流行病学资料表明，在过去的四十年，针对冠脉疾病危险因素的干预（一级预防和二级预防）使得心脏性猝死的发生率明显降低。

能有效预防心脏猝死的药物或措施抗血小板治疗（CHD）受体阻滞剂（MI、DCM）降胆固醇治疗statins（CHD）ACE抑制剂、受体阻滞剂（HF）胺碘酮（PMI）埋藏式自动除颤器（ICD）,心脏猝死预防分层一、低危人群：

无心脏病的基础，无心血管疾病危险因素；二、中危人群：

无心脏病的基础，有心血管疾病危险因素；三、高危险人群：

有心脏扩大或心力衰竭或心律失常或心肌缺血。

小结,1.心肺复苏应争分抢秒。

2.心肺复苏中最为重要的是胸按压和电复律。

3.保证生命链不断裂，同时兼顾保护心、肺、脑、肾功能。