老年患者十大安全目标护理指引和流程.docx

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老年患者十大安全目标护理指引和流程

标一:

提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别得准确性。

老年患者身份、状态、临床危急值识别得护理指引

护理目标:

提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别得准确性、

操作重点步骤:

1、身份识别:

新入院病人有以下情况:

意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障碍（例如:

精神分裂症）、感觉器官功能不全（例如中风后表达性失语,混合性失语）,老年痴呆者;一律佩戴识别带“腕带”,住院期间一经脱落,应立即查对后补戴。

2、状态识别:

≥6５岁得新入院病人,使用《首次护理记录单（老年科/患者）》;同时启用《老年综合征护理单》筛查现存或潜在得护理问题,根据评估上相应得护理单。

例如:

患者有跌倒迹象时上《跌倒护理单》。

3、临床“危急值”指标识别:

实验室得“危急值"指标,如:

生化,血气分析;临床得“危急值"指标,如:

生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒等;特殊检查得“危急值"指标,如:

CT,MRＩ,B超等。

根据各专科得疾病特点,规范不同专科老年患者“危急值”报告内容,启用相应得专科护理记录单,落实相应得护理措施、

4、当老年患者出现护理疑难问题时,应及时组织专科护理会诊,利用医院得优质资源,发挥专科护士与临床护理专家得作用,采取有效得护理措施、

结果标准:

1、提高了护理人员对老年患者有效识别得认识。

2、及时处理老年患者得护理问题。

老年患者身份、状态、临床危急值识别得护理流程

老年患者身份、状态、临床危急值指标识别

目标二:

建立科学得用药流程,提高老年患者用药安全

老年患者用药安全得护理指引

护理目标:

建立科学得用药流程,提高老年患者用药安全

操作重点步骤:

1、医生开出药物后,需双人核对药物得名称、剂量、用药途径、给药得时间,确保正确给药。

2、静脉给药:

熟练掌握静脉穿刺技术,有计划保护外周血管;注意药物得配伍禁忌,不要同时使用不同同类型得药物在同一个肝素帽内滴入,以免药物互相干扰;对于高渗药物或细胞毒性药物,严防药物外渗,同时启用《药物外渗护理单》、

3、口服给药:

给药流程合理,给药前核对药品质量、剂量、与有效期;给药时要减少对护士得干扰,保证精力集中、

4、长嘱药,指导患者用药并监督服药后才能离开;临嘱药或出院带药,注明用药得时间、次数、剂量,药物标签清晰,药名、包装、读音相似得药物要分开放置。

5、对于认知障碍或记忆力衰退得患者,给药时需第三者在场。

6、严密观察药物得作用与副作用,用药后如有不适或异常时,停药并报告医生、

结果标准:

1、患者获得准确得药物治疗。

2、及早发现药物得不良反应,采取适当措施、

老年患者用药安全得护理流程

目标三:

提高安全意识,减少老年患者跌倒事件得发生

老年患者跌倒得护理指引

护理目标:

提高安全意识,减少老年患者跌倒事件得发生

操作重点步骤:

1、评估老年患者,对有跌倒风险者,如行走步态不稳、意识不清、运动障碍（如偏瘫,肢体无力）、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素,启用《跌倒护理单》,根据评估患者跌倒得风险程度,制定有效得护理措施、

2、向有跌倒风险得老年患者及家属、陪护介绍病室得环境及安全措施,床头挂“防跌倒”警示牌。

3、环境安全:

行人通道无障碍物;室内灯光明亮;地板干燥;卫生间有扶手、防跌倒标识;拖地要有防滑标识。

4、步态不稳、视力障碍得患者必需专人陪护;意识不清烦躁不安得,经家属同意使用约束带,同时启用《约束护理单》。

5、卧床病人上床栏保护,并持“防坠床”标志,病人常用物品,应放置在患者易取到得地方;坐轮椅时系上安全带;用平车时系安全带及上床栏保护。

结果标准:

1、患者及家属掌握识别跌倒或坠床得危险因素及预防方法、

2、措施得当,有效防止跌倒或坠床。

老年患者跌倒得护理流程　

挂“防坠床”标志,病人常用物品应放置易取得地方

目标四:

提高防范意识,保持老年患者皮肤完整性

老年患者皮肤完整性得护理指引

护理目标:

提高防范意识,保持老年患者皮肤完整性

操作重点步骤:

1.使用《老年综合症护理单》筛选出发生压疮得高危人群,根据《压疮风险护理单》得评估内容与护理措施,对有危险得患者采取防护措施。

2.给患者使用合理得防护措施,如:

变换体位、减压、减少潮湿、磨擦力、剪切力、皮肤护理与营养支持。

3.对易发生压疮得高危患者,至少每２小时协助患者变换体位1次。

不宜翻身得患者用气垫床、充气手套、水垫等减压,床垫必须柔软;更换体位使用抬人单;使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。

4.对营养状态差得患者,改善营养,使用皮肤保护剂;骨突处应放软枕或充气手套保护、

5.皮肤潮湿得患者,保持皮肤得干爽;不宜使用爽身粉,要定时改变体位,使皮通气透气、

6.尿便失禁得患者,保持皮肤清洁及控制失禁情况,擦拭时宜用柔软得纱布或湿纸币,外涂植物油保护。

。

7.感觉障碍得患者,热水袋水温＜４5度;禁用电取暖器、烤炉等取暖用物。

结果标准:

1.保持患者皮肤完整性

2.为患者提供了合适得压疮预防措施。

3.降低了压疮产生得风险。

老年患者皮肤完整性得护理流程

说明:

压疮湿性护理得原则:

创面愈合得每个阶段都包含对创面得处理,它包括清除坏死组织、控制细菌感染、排出渗液与促进新生组织生长等几方面、没有任何一种敷料具备所有理想特点与适用于伤口创面得各个阶段,也没有任何方法或敷料适用于所有伤口。

因此,敷料得选择关键还就是应根据压疮伤口得不同阶段、不同情况,选择与之适应而有效得湿性敷料、

目标五:

正确评估,及时发现老年患者意识障碍。

老年患者意识障碍评估护理指引

护理目标

　正确评估患者对周围环境与自身状态得认知与觉察能力,及时发现意识障碍,为治疗与护理提供可靠得依据、

操作重点步骤

1、掌握评估时机。

患者入院时,颅脑损伤、脑血管疾病　、心肺复苏前后、中毒、术后　、病情变化、　使用麻醉镇静类等药物时应随时评估。

2、向患者/家属解释意识状态观察方法及其必要性,获得患者/家属配合。

3、意识障碍患者使用GＣS记分标准评估意识障碍或昏迷程度、

观察患者得睁眼反应

观察患者得语言反应

观察患者得运动反应

4、发现患者意识改变,应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变,以评估患者得中枢神经功能。

5、评估结果准确记录在评估单与护理记录单上。

　　结果标准

1、准确辨别患者意识状态。

2、及时发现患者意识状态得改变。

３、记录准确、

老年患者意识障碍评估护理流程

评估意识障碍

高危人群

注明:

GCＳ评分及判断意识状态评估标准详见《临床护理技术规范》Ｐ7８页。

目标六:

　提高防范意识,降低老年智能障碍患者不良事件得发生。

老年智能障碍评估得护理指引

护理目标

了解患者得认知水平,为制定个体化护理措施提供依据。

操作重点步骤

1、评估对象及时机:

老年人、脑发育不全、老年性痴呆、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者需在入院时与康复训练前后进行认知能力评估、

2、告知患者/家属认知能力评估得目得与意义以及配合方法、

3、认知能力得评估包括对意识状态、视觉功能、听觉功能与定向力得评估。

4、定向力得评估主要通过一些简单得询问了解患者对于时间、地点、空间人物得定向能力。

时间定向力:

询问“现在几点种？

今天就是星期几?

今年就是那一年？

”

地点定向力;询问“您现在住在什么地方?

”

空间定向力:

询问“床旁桌在床得左边还就是右边？

呼叫器在哪儿?

”

人物定向力:

询问“您叫什么名字？

您知道我就是谁不？

”

失去定向力得人不能将自己与时间、地点联系起来,所以不能正确回答提问。

一般首先丧失得时间,然后就是地点、空间,再就是人物、

5、认知能力受患者得教育水平、生活经历、文化背景、年龄、情绪、智力、社会经济状况等得影响;此外疾病、药物作用、酗酒、吸毒等可导致认知功能得暂时或永久改变,评估患者认知功能时应综合考虑以上因素得影响。

6、在入院评估表上或护理记录单上准确记录评估结果。

结果标准

护士对于患者认知能力评估方法正确、内容全面、记录准确。

老年智能障碍评估得护理流程

评估病史、用药史、功能状态及日常照护情况。

目标七　评估吞咽功能判断营养需求,提高老年患者进食安全

老年患者进食安全评估护理指引

护理目标

及时正确评估患者得进食功能,为判断患者得营养状况提供依据。

操作重点步骤

1、评估患者得饮食习惯,每日进餐得次数、用餐时间得长短、摄入食物得种类、量,进食就是否有规律。

2、评估患者得饮食喜好:

对酸甜苦辣得喜好程度,有无偏食,有无烟酒嗜好,就是否进食

补品,种类与量如何,服用得时间。

有无食物禁忌等、

3、评估患者得食欲:

观察有无影响食欲得因素,食物色、香、味就是否符合患者得个人喜好。

4、评估患者得进食方式:

就是否自行进食,就是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等、

5、评估患者得进食能力:

进食自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。

对自理能力缺陷得患者,护士应在旁协助进食。

6、评估患者进食得安全性:

有无吞咽困难、食物返流、呛咳。

鼻饲患者容易发生食物返流,脑血管意外球麻痹患者容易发生吞咽困难,引起误吸、

7、评估食物得安全性:

食物有无过期、变质、受污染,食物得软硬度,有无食物过敏与不耐受,有无对婴幼儿、儿童、老年人及食道狭窄患者不宜得食物。

8、评估就是否需要特殊治疗、检查饮食,指导饮食,指导患者掌握与疾病有关得治疗、检查、康复饮食知识,注意长期得治疗饮食对食欲得影响。

9、评估得内容记录在护理评估表及护理记录单上。

结果标准

1、准确得获得与患者进食功能有关得信息,不遗漏。

2、记录准确。

老年患者进食安全评估护理流程

安全饲喂技巧

一、喂食前准备:

（1）注意病人清醒程度。

（２）注意病人位置,除特别指示外,病人于床上时须坐直成９０度或坐在椅上进食。

（3）物品预备:

如茶匙、垫布、宁静环境,凝固粉（如有）。

（4）适当食物:

流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐。

（原则:

较稠得食物较易吞咽,流质食物如水较难控制;有吞咽困难得病人禁用吸管饮水）（５）依从喂食注意事项:

自助或督导进食;左边或右边喂食;病人头部转左/右/俯前。

二、喂食时:

（1）鼓励病人慢慢进食,每口约5mｌ,切忌催促有吞咽困难得病人进食。

（２）　检查口腔有否残余食物,如有可尝试减少每一口进食得份量、（3）　指导病人进食吋不可谈话。

（４）注意病人有否吞咽困难得情况:

如呼吸困难、不能发声、声线混浊不清、咳嗽、食物倒流、要重复吞咽动作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔内。

（５）病人出现吞咽困难症状时,立即停止喂食。

三、喂食后:

（1）清洁口腔,注意检查病人口腔内有否残余得食物。

（2）　指导/协助病人坐起30分钟或１小时。

（3）记录进食得份量、进食得情况、

目标八:

采取积极应对措施,提高尿便异常老年患者得生活质量

老年患者尿便异常得护理指引

护理目标:

　采取积极应对措施,提高尿便异常老年患者得生活质量

操作重点步骤:

1.通过有效得沟通,获取患者尿便异常得真实情况、评估患者得用药史、生育史、排尿/便史、生活习惯等,借助化验、辅助检查结果,如尿动力检查、肠镜等,找出患者尿便异常得原因。

2.尿失禁得患者,启用失禁（尿）护理单,对患者进行护理评估,并进行有针对性得排尿功能训练。

3.排尿功能训练:

压力性尿失禁者-—进行盆骶肌训练及提肛训练;急迫性尿失禁者——与医生协商使用逼尿肌松弛剂,并进行膀胱训练;便秘引起得尿失禁者—-应先通便、

4.对排尿功能低下/丧失者--记录失禁得次数及时间与排尿量,制定定时排尿得时间,协助其去洗手间或提供床边便器。

可借用B超确定患者残余尿量,如每次残余尿量≥３０0mｌ,给予留置尿管或间歇性导尿、

5.关注行动不便患者得心理,减少因害怕排尿次数多或尿湿裤子而少饮水。

指导使用适合患者得接尿器,如男性止尿裤、

6.正确运用视、触、叩、听、问等手段确定患者有无便秘。

长期便秘者,应制定定时通便得措施,如用通便药１次/3天、避免长期使用刺激性泻药、对粪便嵌塞者,可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药、

7.加强预防老年患者尿便异常得健康教育,认真实施有效得便秘预防措施。

包括保持良好得心理状态;每天进食富含纤维素得食物、制定最小液体摄入量饮水计划;增加晨起第一次得饮水量;鼓励患者在能力范围内增加日常活动量与腹部按摩;顺应便意,养成每天晨起事早饭后排便得习惯。

结果评价:

1.患者及家人满意、

2.患者养成良好得排便／尿习惯。

3.患者排便／尿功能改显。

老年患者尿便异常得护理流程

目标九:

培养良好得生活习惯,改善老年患者得睡眠质量。

老年患者睡眠护理指引

护理目标

评估老年患者得睡眠质量,采取相应得护理措施,从而改善老年患者得睡眠质量。

操作重点步骤

★失眠患者应遵守得睡眠法则:

1.在床上入睡前4小时不喝咖啡、浓茶、可乐等饮料,不饮酒.吸烟吃巧克力等。

2.每天饮食得时间要合理,晚餐时间至少应在睡前2小时进行,晚餐要清淡少量。

不要饿着肚子睡觉,晚上也不宜吃得过饱或饮水过多,但可在睡前喝一杯牛奶或碳水化合物,能够帮助睡眠。

3.养成每天睡前用温水洗脚、泡脚得习惯,促进血液循环,有助睡眠。

4.避免睡前过度紧张.忧愁、气恼.兴奋。

5.白天适当得活动或锻炼,有助睡眠,但晚上避免剧烈得活动。

6.尽量避免在吵闹.强光、脏乱得环境中睡觉。

7.减少白天睡觉得时间与在床上得时间。

8.保持有规律得作息时间,尽量固定每天睡觉与起床得时间。

9.感到有睡意时立即上床,无论前晚何时入睡,睡得怎样,次日都应按时起床。

床就是用来睡觉得地方,不要在床上瞧书。

听音乐。

10.被褥及枕头应舒适、干净。

柔软度适中。

结果标准

1、培养良好得生活习惯,改善老年患者得睡眠质量、

2、及时发现因失眠导致焦虑、抑郁等,防止意外得发生。

3、准确记录。

老年患者睡眠护理流程

目标十:

尊重疼痛感受,帮助缓解老年患者得慢性疼痛、

老年患者疼痛护理指引

护理目标

　识别疼痛得存在、疼痛得强度,对疼痛治疗与护理得效果得进行评价,为疼痛控制、诊疗与护理提供可靠得依据。

操作重点步骤

1、确定评估时机:

发生疼痛随时评估,镇痛措施后评估、疼痛过程中至少每30分钟评估一次、

2、听取患者得主诉,对疼痛得自我描述。

评估患者疼痛得部位、持续时间、疼痛程度及疼痛性质,就是否使用止痛药,了解用药后得效果。

3、观察患者疼痛得伴随症状与体征,就是否有血压升高、心率加快、呼吸浅快、伴有出汗、观察患者疼痛时有无面色苍白、恶心、呕吐、被动或强迫体位、失眠等。

4、结合患者得疼痛情况选择合适得疼痛评估方法与工具、

5、与医生讨论选择合适得疼痛评估工具与镇痛方法。

6、与患者共同制定舒适得目标,即以疼痛分级管理为基础,确保患者达到疼痛得控制与基本得生活需要。

慢性疼痛或癌痛,镇痛得效果不就是无痛,而就是降低疼痛强度。

7、镇痛后,使用镇痛效果评价法重新评估、

8、记录疼痛评估得分级,使用何种疼痛评估工具、镇痛得措施及效果,应继续观察得指标。

结果标准

1、患者能自我描述疼痛程度与伴随症状。

2、护士能掌握疼痛评估工具,评估与描述疼痛强度。

3、护士能与医生,患者进行有效沟通。

4、患者能获得有关疼痛评估知识、

老年患者疼痛护理流程

注明:

必须完全相信患者得疼痛感受！