腰椎间盘突出症临床路径new2.docx
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腰椎间盘突出症临床路径new2
腰椎间盘突出症临床路径
姓名：
床号：
ID号：
主管医师：
上级医师：
主管护士：
预计需住院13天
入院第一天
详细询问病史，如有特殊情况，请相关科室会诊，体格检查，确定初步诊断（执行情况：
□）
行各项常规检查（五大常规：
血常规，尿常规，大便常规，心电图，胸片及腰椎正侧位,艾滋病抗体测定，乙肝三对，肝功B，急症B，急症C，凝血四项）（执行情况：
□）（共约检验462＋检查414元）
必要时作腰椎CT或MRI检查（执行情况：
□）（505/800元）
④必要时脱水止痛等对症处理，缓解症状（如西乐葆（7.32）口服，甘露醇（6.6）125mlVD2次/日，0.9％氯化钠20ml（0.16）＋速尿20mg（0.14）IV2次/日，5％葡萄糖500ml（4.84）＋10％氯化钾10ml（0.16）＋维生素C3.0（0.25）＋辅酶A100UVD（0.56）1次/日）（执行情况：
□）
⑤选择大小适宜的腰封（44），讲述使用方法（执行情况：
□）
⑥如为妇女，明确月经史，育龄妇女明确有无怀孕（执行情况：
□）
未执行项目，原因：
a:
b:
（以住双人房标准计62元/天，第一天费用约1600元）
①护理评估:
a.评估患者及家属对健康教育的接受能力及需求.
b.评估患者的健康史及身体状况.
c.评估患者的心理状况及社会家庭支持系统.
②护理问题：
a.焦虑：
与环境陌生以及对疾病预后担忧有关
b.疼痛：
与疾病的轻重有关
③护理措施及评价:
a.测量生命体征at_____
b.入院介绍：
包括环境、人员、制度、专科特色、用餐、药物治疗at____
c.鼓励病人说出内心感受,并给予适当的疏导。
at_____
d.给予疾病知识宣教at_____
e.解释相关检查的目的及配合要点:
⑴血液、尿、粪常规检查at____
（2）心电图检查at____（3）x线检查at____
f.说明卧床休息，减少活动的重要性at_____
g.为病人选择大小适宜的腰封，讲解其正确的佩戴方法及注意事项。
at_____
h.必要时遵医嘱输液并观察点滴部位皮肤是否红肿。
红肿情况：
无□有□at____
i.修剪指甲、更衣等卫生处置，满足病人基本生活需要at____
j.解释病人及家属想要了解的问题at____
未执行项目，原因：
a:
b:
入院第二天
①早晨阅片（执行情况：
□）
②查询及分析各项常规检查结果，明确诊断（执行情况：
□）
③检查症状缓解程度，明确治疗效果（执行情况：
□）
④行卧床训练及床上大小便训练（执行情况：
□）
⑤进行股四头肌等长收缩、双下肢直腿抬高、腰背肌功能锻炼的初步指导（每日最少3次，10-20分钟/次）（执行情况：
□）
⑥指导其进行术后预防便秘的措施（执行情况：
□）
⑦必要时继续脱水止痛等对症处理，缓解症状（如西乐葆（7.32）口服，甘露醇（6.6）125mlVD2次/日，0.9％氯化钠20ml（0.16）＋速尿20mg（0.14）IV2次/日，5％葡萄糖500ml（4.84）＋10％氯化钾10ml（0.16）＋维生素C3.0（0.25）＋辅酶A100UVD（0.56）1次/日）（执行情况：
□）
⑧引导式教育训练
未执行项目，原因：
a:
b:
（以住双人房标准计62元/天，第二天费用约120元）
①护理评估:
a.评估病人对疾病了解的程度，对手术认识的程度，以及病人的情绪反应
b.检查辅助检查的结果及病人症状的缓解程度
②护理问题：
a.焦虑：
与担心手术预后有关
b.知识缺乏：
缺乏对疾病相关知识的了解
③护理措施及评价:
a.与病人沟通,介绍治疗成功病例，讲解疾病的相关知识,让病人积极配合治疗，缓解紧张情绪：
（缓解□未缓解□）
b.指导病人体位训练及床上大小便的适应性训练:
at____at_____
c.进行股四头肌等长收缩、双下肢直腿抬高、腰背肌功能锻炼的初步指导（每日最少3次，10-20分钟/次）（at____at____at____）
d.讲述吸烟的危害，与有吸烟史的病人一起制定戒烟计划at____
e.必要时遵医嘱输液并观察点滴部位皮肤是否红肿。
红肿情况：
无□有□at_____
f.饮食指导，与病人一起制定预防便秘的措施。
at_____
未执行项目，原因：
a:
b:
入院第三天
⌒
术前第一天
︶
①手术医嘱（执行情况：
□）
②术前谈话，详细介绍手术的必要性及潜在风险,手术同意书签字（执行情况：
□）
③介绍麻醉药过后可能出现的症状及处理措施（执行情况：
□）
④进行心理辅导，消除患者对手术的恐惧及疑虑（执行情况：
□）
⑤进行术后“反跳现象”的解释教育，进行提前性心理干预（执行情况：
□）
得保松注射液（38.7）1ml带手术室（执行情况：
□）
未执行项目，原因：
a:
b:
（以住双人房标准计62元/天，第三天费用约250元）
①护理评估:
a.评估病人对术前健康教育的理解能力和配合程度
b.评估病人对手术的接受程度和理解能力。
c.评估病人术前练习床上大小便及直线型翻身的效果
②护理问题：
a.恐惧：
与担心手术预后有关
③护理措施及评价:
a.鼓励患者说出内心感受进行心理疏导，帮助消除紧张情绪：
缓解□未缓解□
b.指导病人练习床上大小便.at____
c.说明术后直线翻身的目的。
方法及配合要点。
at____
d.交待病人手术前12h禁食、6h禁水、讲解备皮的目的at_____
e.讲解术后可能出现的不适及应对措施.at____
f.讲解深呼吸有效咳嗽的意义并指导其练习方法at____
g.执行术前医嘱：
⑴确认病人对此次手术是否了解，手术同意书签字at_____
⑵进行皮试并确认皮试结果及时记录。
执行者：
_______执行时间_______皮试结果____________
⑶进行备皮并加强手术部位皮肤的清洁。
at____
未执行项目，原因：
a:
b:
手术当天
①手术当天清晨行腰椎定位（执行情况：
□）（X线146＋腰椎穿刺术100）
②送手术室进行手术手术费1670其他费用1000
③术后安返病房，辅助过床，观察生命征，告知患者及家人手术效果（执行情况：
□）
④观察引流液的量及颜色（执行情况：
□）
介绍转轴式侧身的方法，要点（执行情况：
□）
术后观察下肢感觉及足趾活动（执行情况：
□）
⑦术后常规消炎止血处理：
（执行情况：
□）
0.9％氯化钠100ml（3.3）＋头胞匹胺纳（57.5）2.0/安洛欣（23.5）2.0／美洛西林（15.58）3.0／新特灭（53.82）3.0VD2次/日
5％葡萄糖250ml（4.28）＋克林霉素（16.00）0.6gVD2次/日
5％葡萄糖250ml（4.28）＋速宁（20.41）0.5VD2次/日
/平衡液500ml（10.5）＋止血芳酸（0.38）0.4VD1次/日
甘露醇（6.6）125mlVD2次/日
0.9％氯化钠20ml（0.16）＋速尿20mg（0.14）IV2次/日
5％葡萄糖500ml（4.84）＋10％氯化钾10ml（0.16）＋维生素C3.0（0.25）＋辅酶A100UVD（0.56）1次/日
5％葡萄糖500ml＋地塞米松（0.142）10mg＋甲氰咪胍（0.103）0.4VD1次/日
⑧引导式教育训练
未执行项目，原因：
a:
b:
（以住双人房标准计62元/天，第四天费用约3900元）
①护理评估:
a.评估病人术前准备工作是否完善
b.确认术前是否禁食、禁水
c.术前30分钟安定10mg（或鲁米钠0.1g）肌注及导尿是否执行。
d.评估病人术后情况,包括生命体征，术区敷料是否干洁、双下肢感觉活动情况、各引流管引流是否通畅
②护理问题：
a.疼痛：
与手术切口有关
b.有感染的危险：
与术后伤口引流管、尿管留置及输液有关
c.躯体移动障碍：
与术后伤口疼痛有关
d.潜在性危险伤害：
与神经损伤有关
③护理措施及评价:
a.术前30分钟安定10mg（或鲁米钠0.1g）肌注及导尿。
执行者____执行时间_____
b.鼓励并护送病人至电梯口。
at_____
c.接手术病人，辅助过床，去枕平卧，测量生命体征。
交待术后禁食禁水6小时。
at____
d.评估病人疼痛性质、频率、及持续时间（1没有主诉2微痛3很痛4非常痛at____□,at_____□）
e.介绍疼痛原因及缓解疼痛的方法,必要时遵医嘱给予镇痛药。
1给药后疼痛缓解at____2给药后疼痛未缓解at_____。
指导深呼吸等放松技巧at______
f.观察记录生命体征q1hX6,at_____观察伤口敷料有无渗液并保持伤口敷料干洁at____
g.保持负压引流管通畅固定，并观察记录引流液的颜色及量,24小时:
____ml____色
h.遵医嘱输液并观察点滴处有无红肿，解释药物作用及不良反应.红肿情况：
无□有□at_____
i.保持尿管引流通畅并观察尿液颜色及有无沉淀物无□有□（）色，进行夹管训练，执行者：
_____夹管时间_____放管时间_____
j.观察双下肢感觉活动情况，每2小时协助直线翻身一次at____
k.每班检查皮肤完整性，若受压皮肤红肿，及时予以处理at____
未执行项目，原因：
a:
b:
术后第一天
①观察引流液的量及颜色（执行情况：
□）
②观察双下肢感觉肌力的改变（执行情况：
□）
③拔尿管，观察二便情况（执行情况：
□）
④解释术后症状出现“反跳”的原因，对策及恢复过程（执行情况：
□）
⑤引导式教育训练，指导行积极屈伸腿，股四头肌肌力训练，阐述其临床意义
（执行情况：
at_____□）
⑥帮助患者饮食计划，防止便秘（执行情况：
□）
⑦解释出现尿储留的原因及对策（执行情况：
□）
⑧明确患者及陪护已掌握转轴式侧身的方法（执行情况：
□）
术后常规消炎止血处理：
（执行情况：
□）
0.9％氯化钠100ml（3.3）＋头胞匹胺纳（57.5）2.0/安洛欣（23.5）2.0／美洛西林（15.58）3.0／新特灭（53.82）3.0VD2次/日
5％葡萄糖250ml（4.28）＋克林霉素（16.00）0.6gVD2次/日
5％葡萄糖250ml（4.28）＋速宁（20.41）0.5VD2次/日
/平衡液500ml（10.5）＋止血芳酸（0.38）0.4VD1次/日
甘露醇（6.6）125mlVD2次/日
0.9％氯化钠20ml（0.16）＋速尿20mg（0.14）IV2次/日
5％葡萄糖500ml（4.84）＋10％氯化钾10ml（0.16）＋维生素C3.0（0.25）＋辅酶A100UVD（0.56）1次/日
5％葡萄糖500ml＋地塞米松（0.142）10mg＋甲氰咪胍（0.103）0.4VD1次/日
微波治疗（执行情况：
□）
未执行项目，原因：
a:
b:
（以住双人房标准计62元/天，第五天费用约600元）
①护理评估:
a.评估病人生命体征及双下肢感觉活动情况
b.评估病人疼痛性质，术区敷料及各引流管道情况
c.评估病人是否掌握翻身的技巧
②护理问题：
a.疼痛：
与手术有关
b.有感染的危险：
与术后伤口引流管、尿管留置及输液有关
c.躯体移动障碍：
与术后伤口疼痛有关
d.潜在性危险伤害：
与神经损伤有关
③护理措施及评价:
a.评估病人疼痛性质、频率、及持续时间（1没有主诉,2微痛,3很痛,4非常痛at____□,at____□
ｂ．介绍疼痛原因及缓解疼痛的方法：
遵医嘱给予止痛药物:
1给药后疼痛缓解at____2给药后疼痛未缓解at_____.指导深呼吸等放松技巧at____
ｃ．观察记录生命体征q1hX6次，at____
ｄ．观察伤口敷料有无渗液并保持伤口敷料干洁at____
ｅ．保持负压引流管通畅固定，并观察记录引流液的颜色及量24小时:
____ml____色
ｆ．遵医嘱输液并观察点滴处有无红肿，解释药物作用及不良反应:
红肿情况：
无□有□at_____
ｇ．保持尿管引流通畅并观察尿液颜色及有无沉淀物，嘱病人多饮水，并夹闭尿管定时开放，若有尿意拔出尿管at____拔除，拔除后自解at____
ｈ．观察双下肢感觉活动情况，每2小时协助直线翻身一次at____
ｉ．每班检查皮肤完整性，若受压皮肤红肿，及时予以处理at____
ｊ．观察双下肢麻痛症状的缓解情况及各趾活动情况。
at____感觉（）活动（）
ｋ．解释功能锻炼的重要性并实施指导：
⑴股四头肌等长收缩：
每日3次，每次20分钟。
（2）直腿抬高：
抬高45度，维持10秒，每日3次，每次20分钟。
（3）双下肢屈伸活动：
次数不限，以病人的耐受能力为准。
at____at____at____
ｌ．讲解微波治疗的目的、作用、注意事项。
at___
J．进行术后饮食指导。
k.鼓励病人及时解答病人的疑问。
未执行项目，原因：
a:
b:
术后第二天
①观察引流液的量及颜色，若＜50ml拔管（执行情况：
□）
②观察双下肢感觉肌力恢复情况，引导式教育训练
（执行情况：
□）
③明确有无尿储留，分析原因制定对策（执行情况：
□）
④分析有无“反跳”现象，做好解释工作（执行情况：
□）
⑤加强伸屈腿及直腿抬高锻炼，引导式教育训练
（执行情况：
□）
⑥术区有无剧痛现象，原因及对策（执行情况：
□）
术后常规消炎止血处理：
（执行情况：
□）
0.9％氯化钠100ml（3.3）＋头胞匹胺纳（57.5）2.0/安洛欣（23.5）2.0／美洛西林（15.58）3.0／新特灭（53.82）3.0VD2次/日
5％葡萄糖250ml（4.28）＋克林霉素（16.00）0.6gVD2次/日
5％葡萄糖250ml（4.28）＋速宁（20.41）0.5VD2次/日
/平衡液500ml（10.5）＋止血芳酸（0.38）0.4VD1次/日
甘露醇（6.6）125mlVD2次/日
0.9％氯化钠20ml（0.16）＋速尿20mg（0.14）IV2次/日
5％葡萄糖500ml（4.84）＋10％氯化钾10ml（0.16）＋维生素C3.0（0.25）＋辅酶A100UVD（0.56）1次/日
5％葡萄糖500ml＋地塞米松（0.142）10mg＋甲氰咪胍（0.103）0.4VD1次/日
微波治疗（执行情况：
□）
未执行项目，原因：
a:
b:
（以住双人房标准计62元/天，第六天费用约500元）
①护理评估:
a.评估病人生命体征及双下肢感觉活动情况
b.评估病人疼痛程度，术区敷料及各引流管道情况
c.评估病人是否了掌握翻身的技巧
②护理问题：
a.疼痛：
与手术切口有关
b.有感染的危险：
与术后伤口引流管、尿管留置及输液有关
c.躯体移动障碍：
与术后伤口疼痛有关
d.潜在性危险伤害：
与神经损伤有关
e.便秘:
与术后卧床肠蠕动减慢有关
③护理措施及评价:
a.评估病人疼痛性质、频率、及持续时间（1没有主诉2微痛3很痛4非常痛。
at_____□,at_____□）
ｂ．介绍疼痛原因及缓解疼痛的方法
ｃ．评估有无”反跳”现象，遵医嘱给予止痛药物，1给药后疼痛缓解at______2给药后疼痛未缓解at____指导深呼吸等放松技巧at____，
ｄ．观察伤口敷料有无渗液并保持伤口敷料干洁at____
ｅ．保持负压引流管通畅固定，并观察记录引流液的颜色及量24小时:
____ml____色。
说明拨管指征：
若24小时引流液少于50ml，予以拨管。
ｆ．遵医嘱输液并观察点滴处有无红肿:
红肿情况：
无□有□at____。
解释药物作用及不良反应.at____
ｇ．观察双下肢感觉活动情况，每2小时协助直线翻身一次at____
ｈ．每班检查皮肤完整性，若受压皮肤红肿，及时予以处理at____
ｉ．观察双下肢麻痛症状的缓解情况及各趾活动情况at____感觉（）活动（）
ｊ．解释功能锻炼的重要性并实施指导at____
ｋ．⑴股四头肌等长收缩：
每日3次，每次20分钟⑵直腿抬高锻炼：
抬高45度，维持10秒，每日3次每次20分钟（3）双下肢屈伸活动：
次数不限，以病人的耐受能力为准。
at____at____at____
ｌ．观察记录二便情况，若有便秘给予开塞露10ml到20ml纳肛。
纳肛后有无大便：
无□有□大便次数□
ｍ．饮食指导
未执行项目，原因：
a:
b:
术后第三天
①观察引流液的量及性质，24小时总量<50ml，拔除引流管（执行情况：
□）
②询问双下肢感觉肌力恢复情况，明确有无“反跳”现象（执行情况：
□）
③检查双下肢锻炼效果，引导式教育训练
（执行情况：
□）
④术区有无剧痛现象，原因及对策（执行情况：
□）
停止血药、激素、脱水药（执行情况：
□）
微波治疗（执行情况：
□）
继续加强消炎处理（执行情况：
□）
0.9％氯化钠100ml（3.3）＋头胞匹胺纳（57.5）2.0/安洛欣（23.5）2.0／美洛西林（15.58）3.0／新特灭（53.82）3.0VD2次/日
5％葡萄糖250ml（4.28）＋克林霉素（16.00）0.6gVD2次/日
5％葡萄糖500ml（4.84）＋维生素C3.0（0.25）＋辅酶A100UVD（0.56）1次/日
未执行项目，原因：
a:
b:
（以住双人房标准计62元/天，第七天费用约150元）
①护理评估:
a.评估病人双下肢肌力恢复及伤口敷料情况。
b.明确病人是否有“反跳”现象
c.检查病人功能锻炼执行情况
②护理问题：
a.疼痛：
与手术有关
b.有感染的危险：
与伤口有关
c.躯体移动障碍：
与术后伤口疼痛有关
d.潜在性危险伤害：
与神经损伤有关
③护理措施及评价:
a.评估病人疼痛性质、频率、及持续时间（1没有主诉2微痛3很痛4非常痛at____□,at_____□）
b.介绍疼痛原因及缓解疼痛的方法
c.评估病人有无“反跳”现象，遵医嘱给予止痛药物，1给药后疼痛缓解at____.2给药后疼痛未缓解at____指导深呼吸等放松技巧at____
d.观察记录生命体征at____at____at____
e.观察伤口敷料有无渗液并保持伤口敷料干洁at____
f.保持负压引流管通畅固定，并观察记录引流液的颜色及量,24h引流量小于50ml予以拔管
g.遵医嘱予以停止血，激素，脱水治疗。
继续抗炎输液并观察点滴处有无红肿：
红肿情况：
无□有□at___解释药物作用及不良反应.at_____
h.检查病人翻身方法是否正确at____
i.观察双下肢麻痛症状的缓解情况及各趾活动情况at____感觉（）活动（）
j.监督病人积极进行股四头肌等长收缩、腰背肌、直腿抬高功能锻炼：
⑴股四头肌等长收缩每日3次每次20分钟⑵直腿抬高锻炼：
抬高45度，维持10秒，每日3次，每次20分钟（3）双下肢屈伸活动：
次数不限，以病人的耐受能力为准。
（4）腰背肌功能锻炼：
5点支撑法at____at____at___
k.观察记录二便情况，若有便秘给予开塞露纳肛。
纳肛后有无大便：
无□有□大便次数□
k.饮食指导.at___-
未执行项目，原因：
a:
b:
术后
第四
天
①观察患者神经功能康复情况（执行情况：
□）
②观察伤口愈合情况（执行情况：
□）
③评估功能锻炼的效果（执行情况：
□）
④佩戴腰封，就餐时可摇高床头半坐卧位，禁止起床，行起床的适应性训练（执行情况：
□）
引导式教育训练，加强腰背肌及双下肢肌力锻炼（执行情况：
□）
⑥微波治疗（执行情况：
□）
⑦停输液抗感染治疗（执行情况：
□）
未执行项目，原因：
a:
b:
（以住双人房标准计62元/天，第八天费用约160元）
①护理评估:
a.评估病人双下肢肌力恢复及伤口敷料情况。
b.明确病人是否有“反跳”现象
c.检查病人功能锻炼执行情况
②护理问题：
a.疼痛：
与手术有关
b.有感染的危险：
与伤口有关
c.躯体移动障碍：
与术后伤口疼痛有关
d.活动无耐力：
与术后活动伤口疼痛有关
③护理措施及评价:
a.评估病人疼痛性质、频率、及持续时间（1没有主诉2微痛3很痛4非常痛at____□,at_____□）
b.必要时遵医嘱给止痛药物
c.评估双下肢活动感觉情况at____at____at____
d.观察记录生命体征变化at____
e.观察伤口敷料有无渗液并保持伤口敷料干洁at____
f.遵医嘱予以停抗炎输液。
g.予以佩戴腰封，摇高床头不超过45度。
观察病人有无头晕等体位性低血压的现象。
h.强调功能锻炼的重要性，检查病人功能康复锻炼的掌握情况:
掌握□未掌握□原因（）
i.鼓励病人，给予心理支持。
未执行项目，原因：
a:
b:
术后第五天
①观察患者神经功能康复情况（执行情况：
□）
②观察伤口愈合情况（执行情况：
□）
③评估功能锻炼的效果，引导式教育训练（执行情况：
□）
④佩戴腰封，就餐时可摇高床头半坐卧位，禁止起床，行起床的适应性训练（执行情况：
□）
微波治疗（执行情况：
□）
世保扶（5.33）：
0.2口服1次/每晚／阿莫西林（0.23）0.5口服3次／日（执行情况：
□）
未执行项目，原因：
a:
b:
（以住双人房标准计62元/天，第九天费用约110元）
①护理评估：
a.评估病人双下肢肌力恢复及伤口敷料情况。
b.检查病人功能锻炼执行情况
②护理问题：
a.疼痛：
与活动有关
b.活动无耐力：
与术后活动伤口疼痛有关
c.知识缺乏：
与自身素质有关
③护理措施及评价：
a.观察生命体征并记录at___
b.评估病人疼痛性质、频率、及持续时间（1没有主诉2微痛3很痛4非常痛at____□,at_____□）
c.必要时遵医嘱给止痛药物
d.随时评估双下肢活动感觉情况at____at____at____
e.观察伤口敷料有无渗液并保持伤口敷料干洁at___
f.遵医嘱给予世保扶片0.2口服，每晚一次饭后服用，并交代药物的作用及不良反应at____
g.指导病人摇高床头，不超过45度，观察病人有无头晕、眼花等不适
h.强调功能锻炼的重要性，检查病人功能康复锻炼的掌握情况:
掌握□未掌握□原因（）
未执行项目，原因：
a:
b:
术后第六天
①观察患者神经功能康复情况（执行情况：
□）
②观察伤口愈合情况（执行情况：
□）
③评估功能锻炼情况，继续加强各项功能康复锻炼（执行情况：
□）
④佩戴腰封，就餐时可摇高床头半坐卧位，禁止起床，行起床的适应性训练（执行情况：
□）
世保扶（5.33）：
0.2口服1次/每晚／阿莫西林（0.23）0.5口服3次／日（执行情况：
□）
微波治疗（执行情况：
□）
⑦引导式教育训练
未执行项目，原因：
a:
b:
（以住双人房标准计62元/天，第十天费用约110元）
①护理评估：
a.评估病人双下肢肌力恢复及伤口敷料情况。
b.
升级会员 