痹症痛痹腰椎压缩性骨折中医针灸科病历样板.docx
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痹症痛痹腰椎压缩性骨折中医针灸科病历样板
入院记录
姓 名:
孙某某
职 业:
——
性 别:
男
工作单位:
——
年 龄:
82岁
住 址:
淮1
婚 姻:
已婚
供 史 者:
患者本人(可靠)
出生地:
江苏省淮安市
入院日期:
2014年12月29日09时00分
民 族:
汉族
记录日期:
2014年12月29日10时00分
发病节气:
立春后五天
主 诉:
腰部疼痛伴活动受限一天。
现病史:
患者一周前始发咳嗽,有痰,稍喘,12月27日因不清饮食后,引起腹泻、消化不良,昨天晚上起夜时候,摔跤导致腰痛剧烈,不能正常行走。
经家人搀扶来我院就诊时,已近48小时未进食,诉腰痛、头晕、心慌、乏力,门诊查X片(片号:
9077,本院,2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变,全胸片未见明显异常。
血常规(本院2014年12月29日)示:
WBC11.52,N83.73%,GLU:
7.2。
门诊行相关检查后,拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。
刻下,患者神志清,精神差,头晕、心慌、乏力,伴腰痛,咳喘,少痰。
二天未进饮食、睡眠差,大小便尚可可。
入院后,考虑患者可能存在呼吸消化道的感染,及时邀请内科会诊,协助治疗。
既往史:
患者既往体健。
否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种随社会。
否认药物过敏史。
个人史:
出生于淮安本地,生活条件可,无日本血吸虫病史,无疫区、疫水接触史,否认有烟酒嗜好。
婚育史:
适龄婚配,家人体健。
家族史:
否认有家族性遗传性疾病病史。
望闻切诊:
神志清楚,面色少华,痛苦面容,体型适中,营养中等,舌质红,苔薄白,脉弦细。
体 格 检 查
T:
36.2℃
P:
68次/分
R:
17次/分
BP:
160/94mmHg
神志清楚,面色少华,痛苦面容,体型适中,营养中等,扶入病房,查体合作,自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;舌质红,苔薄白,脉弦细。
头颅大小形态正常无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3.0mm,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀;气管居中,双侧甲状腺未及肿大,颈静脉未见怒张;胸廓对称,无压痛,双肺语颤正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。
心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,心脏各瓣膜未及震颤,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音;腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未见腹壁静脉曲张,肝脾肋下未及,未叩及移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩痛;肛门及外生殖器未见异常。
专 科 检 查
腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯;腰椎活动受限:
前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°;腰1-3棘突压痛,叩击痛阳性;双下肢直腿抬高试验70°,双侧股神经牵拉试验阴性,“4”字试验阴性;双下肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出。
辅助检查
X片(片号:
9077,本院,2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。
入院诊断:
中医诊断:
痹证
证候诊断:
痛痹
西医诊断:
1、腰椎压缩性骨折
2、呼吸道感染
住院医师:
孙慧乐
病程记录
2014年02月09日15时00分
患者孙某某,男性,82岁,因"腰部疼痛伴活动受限一天。
"于今日由门诊拟"腰椎压缩性骨折"收入院。
病例特点:
1.患者一周前始发咳嗽,有痰,稍喘,12月27日因不清饮食后,引起腹泻、消化不良,昨天晚上起夜时候,摔跤导致腰痛剧烈,不能正常行走。
经家人搀扶来我院就诊时,已近48小时未进食,诉腰痛、头晕、心慌、乏力,门诊查X片(片号:
9077,本院,2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变,全胸片未见明显异常。
血常规(本院2014年12月29日)示:
WBC11.52,N83.73%,GLU:
7.2。
门诊行相关检查后,拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。
刻下,患者神志清,精神差,头晕、心慌、乏力,伴腰痛,咳喘,少痰。
二天未进饮食、睡眠差,大小便尚可可。
入院后,考虑患者可能存在呼吸消化道的感染,及时邀请内科会诊,协助治疗。
2.体检:
T:
36.2℃P:
68次/分R:
17次/分BP:
160/94mmHg
神志清楚,面色暗红,痛苦面容,体型适中,营养中等,扶入病房,查体合作,自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;舌质红,苔薄白,脉弦细。
头颅大小形态正常无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3.0mm,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀;气管居中,双侧甲状腺未及肿大,颈静脉未见怒张;胸廓对称,无压痛,双肺语颤正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。
心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,心脏各瓣膜未及震颤,心浊音界不大,心率68次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音;腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未见腹壁静脉曲张,肝脾肋下未及,未叩及移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩痛;肛门及外生殖器未见异常。
骨科情况:
腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯;腰椎活动受限:
前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°;腰1-3棘突压痛,叩击痛阳性;双下肢直腿抬高试验70°,双侧股神经牵拉试验阴性,“4”字试验阴性;双下肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出。
3.辅助检查:
X片(片号:
9077,本院,2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。
拟诊讨论:
中医辨证辨病依据:
患者因"腰部疼痛伴活动受限一月"入院,四诊合参当属祖国医学"痹证"范畴,患者久病耗伤气血,风寒袭表,侵袭经络,经络瘀阻,不通则痛,发为本病。
本案当与湿热腰痛相鉴别,后者痛处伴有热感,小便短赤,与本案不符。
西医诊断依据及鉴别诊断:
1.患者孙某某,男性,82岁,因"腰部疼痛伴活动受限一月"入院。
2.骨科情况:
腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯;腰椎活动受限:
前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°;腰1-3棘突压痛,叩击痛阳性;双下肢直腿抬高试验70°,双侧股神经牵拉试验阴性,“4”字试验阴性;双下肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出。
3.辅助检查:
X片(片号:
9077,本院,2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。
入院诊断:
中医:
痹证
痛痹
西医:
1、腰椎压缩性骨折
2、呼吸道感染
诊疗计划:
1.入院后予以康复科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食。
2.完善入院相关检查,包括:
血常规、尿常规、粪常规、B超、心电图、全套生化;。
3.西药给予头孢、左氧、地塞米松等以抗感染,奥美拉唑保护胃粘膜。
4.予以腰部普通针刺、电针、微波、中频等,以祛风散寒、通经活络治疗。
5.明日请上级医师查房,指导治疗。
6.健康宣教:
①告知患者入院后应保持卧床休息,减少久坐久行。
②嘱患者按医师指导进行活动。
喻建军/孙慧乐
2014年12月30日08时00分业务院长董正国查房
今日业务院长董正国查房,患者孙某某,男性,82岁,因"腰部疼痛伴活动受限一月"入院。
骨科情况:
腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯;腰椎活动受限:
前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°;腰1-3棘突压痛,叩击痛阳性;双下肢直腿抬高试验70°,双侧股神经牵拉试验阴性,“4”字试验阴性;双下肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出。
X片(片号:
9077,本院,2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。
入院诊断:
中医诊断:
痹证(痛痹)西医诊断:
1、腰椎压缩性骨折2、呼吸道感染。
业务院长董正国查房后指示:
1、患者是个鸡贩子,三天前吃过死鸡,出现呼吸道症状,发热,昨天做胶体金检测,排除禽流感,是必要的,结果是阴性的。
2.根据病史、症状、体征、血常规及影像学所示,目前诊断明确;患者跌扑外伤,损伤筋脉气血,导致经络气血不通,使淤血留在腰部而发生疼痛,发为本病,当以通络止痛。
3.根据急则治其标,缓则治其本的治病原则,早期在用中医理疗的方法治疗腰痛的同时积极使用抗生素,控制呼吸道感染,改善症状是可行的。
4、继续现有治疗方案不变。
董正国/孙慧乐
2014年12月31日08时00分喻建军主治医师医师查房
今日喻建军主治医师医师查房,患者孙某某,男性,82岁,因"腰部疼痛伴活动受限一天"入院。
骨科情况:
腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯;腰椎活动受限:
前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°;腰1-3棘突压痛,叩击痛阳性;双下肢直腿抬高试验70°,双侧股神经牵拉试验阴性,“4”字试验阴性;双下肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出。
腹部彩超未见明显异常。
心电图示:
1、窦性心率2、正常心电图。
实验室检查示:
三大常规,生化检查正常。
X片(片号:
9077,本院,2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。
入院诊断:
中医诊断:
痹证(痛痹)西医诊断:
1、腰椎压缩性骨折2、呼吸道感染。
喻建军主治医师医师查房后指示:
1.目前诊断明确;治疗得当,患者咳痰喘等不适症状好转,已能少量正常进餐。
继续使用原治疗方案,密切观察病情变化。
喻建军/孙慧乐
2015年01月03日16时00分
今日查房,患者神清,精神可,饮食睡眠好,二便如常。
患者诉腰部仍然疼痛,咳嗽减轻,基本不喘,有痰。
已不头晕,无乏力,患者不适症状有所减轻。
查体:
查体:
腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯,腰椎活动受限,腰1-3棘突压痛,叩击痛阳性;双下肢直腿抬高试验70°,双侧股神经牵拉试验阴性,“4”字试验阴性;双下肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出。
喻建军/孙慧乐
2015年01月05日08时00分
今日查房,患者神志清,精神可,饮食睡眠可,二便可。
患者诉腰部仍然疼痛,咳嗽减轻,基本不喘,有痰粘不爽,不易咳出。
已不头晕,无乏力,患者不适症状有所减轻。
查体:
查体:
腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯,腰椎活动受限,腰1-3棘突压痛,叩击痛阳性;双下肢直腿抬高试验70°,双侧股神经牵拉试验阴性,“4”字试验阴性;双下肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出。
今日加用氨溴索30毫克加生理盐水100毫升中静滴,以稀释痰液,利于粘痰排除。
喻建军/孙慧乐
2015年01月07日08时00分
今日查房,患者神志清,精神可,饮食睡眠可,二便可,患者诉腰部疼痛较前缓解,查体:
腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯;腰椎活动受限:
前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°;腰1-3棘突压痛,叩击痛阳性;双下肢直腿抬高试验70°,双侧股神经牵拉试验阴性,“4”字试验阴性;双下肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出。
患者呼吸道症状好转,患者昨日昨晚起夜时受凉,感觉气喘有所加重,嘱加用氨茶碱0.25克加生理盐水100毫升中静滴,以平喘。
患者无其他不适主诉,要求出院回家静养。
请示上级医师后,予以办理出院。
喻建军/孙慧乐