临床合理用药管理办法.docx

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临床合理用药管理办法

临床合理用药管理办法

各科室：

为进一步加强我院临床药物合理用药管理，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《医疗机构临床合理用药考核评价标准（试行）》和《公立医院药品管理考核评价实施办法》，特制定本工作方案。

一、目的要求

加强临床合理用药管理，保障群众用药安全。

二、工作重点

1、进一步贯彻落实有关法律法规和规范性文件，依据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）、《湖北省抗菌药物临床应用管理规范》和等部门规范，及《市医疗机构临床合理用药考核评价标准（试行）》和《市公立医院药品管理考核评价实施办法》，建立督查制度，定期对督查情况进行公示和通报，并将结果纳入科室及个人综合考核指标，督查各科室严格实施抗菌药物分级管理制度，加强对抗菌处方进行动态监测及超常预警、干预，积极推进临床合理用药。

重点加强对围手术期预防使用抗菌药物、氟喹诺酮类药物临床应用、不合格处方及不合理用药的管理。

2、规范细菌耐药监测工作。

加强我院合理用药和细菌耐药监测网路建设，规范开展细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，定期汇总分析并及时向临床报告本医疗机构细菌耐药情况，根据监测结果及时指导临床合理用药。

住院病人病原学检测送检率≥50%。

3、推进临床药师制度建设。

建立本医疗机构临床药师制，建立临床药师准入制度，按规范要求配备临床药师，提高临床药师队伍专业素质。

临床药师要参与临床查房、用药讨论、监测、咨询，对药物治疗提出建议。

要提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识等，发挥临床药师在指导临床合理用药的作用。

4、进一步加强对药品的日常监管。

对全院使用前十位的药物使用的合理性进行分析点评，对不合理使用比例≥30%，采取限制使用措施。

做好抗菌药物不良反应监测工作，督促各科室加强对抗菌药物不良反应的监测和申报。

三、组织领导

建立临床合理用药工作领导小组。

院部设立“镇江市第二人民医院临床合理用药工作领导小组”，院主要领导负责，成员包括医务部、药剂科、院感科、生物实验室、护理部、院专家组。

负责对临床合理用药进行督导活动。

下设“临床用药工作领导小组办公室”（以下简称“领导小组办公室”）。

领导小组办公室设在医务部，具体负责日常工作，由李中兴同志兼任办公室主任。

组长：

副组长：

成员：

医务负责统筹组织工作、制定培训方案、定期组织相关专家组对各科室住院病历医嘱、门诊处方等用药情况进行点评和考核。

药剂科负责监督全院药品质量管理工作，加强处方规范化管理，做好药品疗效评价工作，收集药品不良反应，做好用药咨询并提供临床用药技术指导，院感科负责对医院感染的各种检测并对临床用药指导；生物实验室负责临床微生物检测与细菌耐药监测；护理部负责对用药最后环节的审核。

四、考核内容

1、考核对象

全院临床科室的各级医师。

2、考核重点

门诊及病区医嘱的合理性，门急诊不合格处方。

重点内容：

抗菌药物分级管理，围手术期预防使用抗菌药物、氟喹诺酮类药物临床应用、全院使用前十位的药物使用合理性管理，门诊参保处方值100元以上的处方。

3、考核方式

考核由医务部组织，临床合理用药工作小组及专家小组实施督查，实行定期检查或随机抽查等方法进行现场考核。

根据检查实施情况，月累计执行情况确定奖惩。

五、具体要求

1、严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。

对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。

特殊情况可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。

重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。

Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

2、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

3、严格执行抗菌药物分级管理制度

按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，进一步加强抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

将常用抗感染药物划分成一、二、三线（见附件1）。

住院医生处方权限为一线药物，主治医师处方权限为一、二线药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物。

住院医生、主治医生在急诊时遇到严重感染的情况下，可用二、三线抗生素，但事后需报医务部备案。

根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。

（一）第四代头孢菌素：

头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；

（二）碳青霉烯类抗菌药物：

亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽类与其他抗菌药物：

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；

（四）抗真菌药物：

卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。

特殊药品使用需经院内专家会诊同意，由具有高级（包括副高）专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱，并填写“特殊使用类抗菌药物使用审核申请表”报医务部审核备案后方可使用。

申请表一式两份，一份表格保留在病历中备查，一份表格留医务部备案，病历中做好相关记录。

医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。

特殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药，特殊使用类抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用类抗菌药物。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家会诊审核通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不得超过5天。

紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，病历中做好相关记录，如需继续使用，须专家会诊同意后，报医务部审核备案后方可继续使用。

4、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。

建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

5、加强《处方点评管理规范》制度落实。

成立临床用药点评工作小组和专家小组，专家小组由临床医学、药学、微生物学、医疗管理等多学科专家组成，开展处方点评。

点评小组工作人员负责处方及病历点评的具体工作，用药点评专家小组对点评进行技术指导、对结论进行审核。

按照《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》要求执行，每月定期进行处方和病历点评，点评结果及时公示与通报，不合格处方及不合理用药与科室及个人考核相挂钩。

临床用药点评工作小组

组长：

成员：

临床用药点评专家小组

组长：

成员：

6、加大临床药师制建设

医院配备1-2名专职临床药师。

临床药师根据我院实际情况制定重点病历用药监护计划，书写药历50≥份/年。

临床药师开展药学查房，参与全院危重及疑难病例会诊和讨论，实施对患者用药咨询，为临床用药提供信息支持，开展合理用药宣教，建立药物情报资料室，定期出版药讯。

落实工作量化指标和考核指标。

7、加强对药品的日常监管。

每月对全院使用前十位的药物进行公示，对使用的合理性进行分析点评，对不合理使用比例≥30%，采取限制使用措施。

做好抗菌药物不良反应监测工作，督促各科室加强对抗菌药物不良反应的监测和申报，不良反应率高的药品及时停用。

六、奖惩措施

1、不合格处方扣罚5元/张。

2、不合理用药，每发现一次按使用该药品费用等值的20%进行处罚。

3、越级使用抗菌药物及特殊药品使用未按照《镇江市第二人医院抗感染药物分级管理制度》规定，扣除所使用药品费用等值进行考核。

4、对出现超常处方、越级使用抗菌药物的处方、不合理用药处方3次以上且无正当理由的医师除按上述考核外，还将给予警告并限制其处方权。

5、下列情况将取消其处方权：

限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方、越级处方、不合理用药处方且无正当理由的；不按照规定开具处方，造成严重后果的；不按照规定使用药品，造成严重后果的；因开具处方牟取私利。

本方案至2011年4月15日起生效，凡与本方案有冲突的规定以本方案为准。

附件1：

《一、二、三线抗感染药物名录》

一、二、三线抗感染药物名录

一线用药

（一）抗生素类

1、青霉素类：

青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、苯唑青霉素。

2、头孢菌素类：

头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄。

3、氨基糖甙类：

庆大霉素、丁胺卡那霉素。

4、氯霉素、四环素类：

氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。

5、大环内酯类：

红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、阿齐霉素。

6、其他类：

林可霉素、克林霉素。

（二）合成及其它

柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。

（三）抗结核药

链霉素、异烟阱、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。

（四）抗病毒药

无环鸟苷、三氨唑核苷

（五）所有抗寄生虫药均为一线用药

二线用药

1、青霉素类：

氨苄西林／舒巴坦联合制剂、替卡西林／克拉维酸、羟氨苄青霉素／舒巴坦、羟氨苄青霉素／克拉维酸、注射用美罗西林舒坦钠。

2、头孢菌素类：

头孢克罗、头孢呋辛。

3、氨基糖甙类：

乙基西梭霉素。

4、其他：

甲氟哌酸、左旋氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替哨唑。

三线用药

头孢噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢西丁、头孢匹胺、头孢哌酮／舒巴坦、碳青霉烯类、万古霉素、去甲万古霉素、二性霉素。