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简报13141516

简报

第十三期

【2013】

—————————————————★————————————————“医疗质量提升年”活动专题

■2013年8月25日，院“医疗质量提升年”活动办公室，协同院医疗质量二级质控组织，对全院六大临床科室核心制度落实情况，进行了认真检查，通过检查发现存在如下问题：

（以各科室2013年七月份核心制度落实情况为依据）

●急诊科

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录12例），抢救室（急救药品齐全、急救设备运行良好、有危重病抢救流程图），急诊病历少。

㈢三级医师查房制度：

有落实，副主任医师查房次数少。

㈣医师交接班制度：

医师交接班连续。

㈤术前讨论制度：

无手术。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（记录0次）

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（记录0次）

㈧病历书写规范与管理制度：

急诊病历内容缺项，不完善。

病程记录不及时。

㈨患者知情同意告知制度：

“患者入院时知情告知书”有告知内容，签字及时。

㈩手术安全核查制度：

无手术

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（无会诊病例）

（12）护理质量管理制度：

优点。

管理制度健全，有检查记录，对科室内的缺陷护士长能及时进行纠正，反馈。

缺陷：

记录不及时，上报表格不及时。

（13）抢救制度：

急救器材定数量科室内无固定列表，定点放置氧气瓶固定欠妥，有危险倾向，氧气使用无吸氧记录单，吸引器洁净度不好。

优点：

急救药品查对较好，药品补充及时，护士长定期查对及时。

（14）查对制度：

输液巡视卡未使用，病人床头卡填写不整齐。

优点：

执行医嘱及时操作前查对较好，本班内能按时完成本班工作。

（15）交接班制度：

交接班存在环境不整洁，交接不清，未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）消毒隔离制度：

制度执行不到位的地方有：

止血带使用不正规，加药后的大输液不能及时记录加药时间，加药后瓶口裸露，个别情况有使用后的注射器不能及时处理

（17）本月护理学习培训核心制度和技能培训全科人员全部参加，并进行了相应的考试。

●儿科病区

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录0次），抢救室（急救药品齐全、急救设备运行良好、无危重病抢救流程图）。

㈢三级医师查房制度：

落实不到位，无副主任医师查房。

㈣医师交接班制度：

医师交接班连续，个别接班医师未签名，内容不规范。

㈤术前讨论制度：

无手术。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（记录1次）

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（记录0次）。

㈧病历书写规范与管理制度：

病历及病程记录书写不及时。

运行病历未上架、未上锁。

㈨患者知情同意告知制度：

落实到位，告知及时。

㈩手术安全核查制度：

无手术

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（记录0次）

（12）护理质量管理制度：

优点。

管理制度健全，有检查记录，对科室内的缺陷护士长能及时进行纠正，反馈。

缺陷：

。

护理核心制度质控小组没有定期检查记录，未定时上报护理检查结果。

（13）抢救制度：

急救器材定数量科室内无固定列表，定点放置氧气瓶固定欠妥，有危险倾向，氧气使用无吸氧记录单，

优点：

急救药品查对较好，口头医嘱执行掌握程度好。

（14）查对制度：

护理级别巡视卡使用较好，执行医嘱及时操作前查对较好，本班内能按时完成本班工作。

缺陷：

病人床头卡填写不整齐。

护士长每周大查对不及时。

（15）交接班制度：

交接班存在新入院病人未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）消毒隔离制度：

制度执行不到位的地方有：

止血带、备皮刀使用不正规，加药后的大输液不能及时记录加药时间，加药后瓶口裸露，使用后的20毫升的注射器不能及时处理。

（17）病房管理制度：

病房内部不整洁，杂物较多，无盛放设施，病房内未建立账目，账物不清，未能定期召开工休座谈会。

（18）本月护理学习培训核心制度和技能培训全科人员全部参加，并进行了相应的考试。

●综合科病区

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录0次），无抢救室（急救药品齐全、急救设备不全、无危重病抢救流程图）。

㈢三级医师查房制度：

有落实。

㈣医师交接班制度：

医师交接班连续，内容欠规范。

㈤术前讨论制度：

无手术。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（记录0例）。

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（无死亡病例、无讨论记录）。

㈧病历书写规范与管理制度：

个别病程记录书写不及时，运行病历未上架、未上锁。

㈨患者知情同意告知制度：

个别告知不及时，“患者入院时知情告知书”无告知内容。

㈩手术安全核查制度：

无手术

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（4例）

（12）护理质量管理制度：

优点。

管理制度健全，有检查记录，对科室内的缺陷护士长能及时进行纠正，反馈。

缺陷：

。

护理核心制度质控小组没有定期检查记录，控制小组没有相应的活动记录。

质控表格上交及时。

（13）分级护理：

分级护理巡视记录卡使用较好，个别记录有不到位，输液卡使用时巡视欠缺。

优点：

病人反应较好，能正确按照护理级别进行护理了，夜间也能按要求进行病房巡视。

（14）查对制度：

输液巡视卡使用，病人床头卡填写整齐。

执行医嘱及时操作前查对较好，本班内能按时完成本班工作。

班班查对较好。

护士长以后注意及时查对及监督。

（15）交接班制度：

交接班存在未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）健康教育制度：

健康教育制度执行不到位，疾病护理常规不完善，病人对所管床护理不知道，疾病相关知识不清楚。

（17）病房管理制度：

病房管理不到位的地方有：

病房内未建立账目，账物不清，病人缺乏安全教育，病房陈设病人乱动，床头柜不能做到整齐、清洁，病房内召开工休座谈会次数较少，病房内反应的问题不能得到及时解决。

（18）消毒隔离制度：

毒隔离制度存在的问题有：

止血带使用不正规，加药后的大输液不能及时记录加药时间，加药后瓶口裸露。

●内科病区

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录9例），抢救室（急救药品齐全、急救设备运行良好、有危重病抢救流程图）。

㈢三级医师查房制度：

落实到位。

㈣医师交接班制度：

医师交接班本连续。

㈤术前讨论制度：

无手术。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（记录1例）

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（记录1例）。

㈧病历书写规范与管理制度：

病历及病程记录书写及时，运行病历未上架、未上锁。

㈨患者知情同意告知制度：

落实到位，“患者入院时知情告知书”患者、医师签名及时。

㈩手术安全核查制度：

无手术

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（登记4例）。

（12）护理质量管理制度：

护护士长能及时管理，工作负责，对出现的缺陷能及时纠正，表格上交及时。

缺陷：

护理小组活动和记录较少。

（13）分级护理：

分级护理巡视记录卡使用较好，输液卡使用时巡视记录书写及时率欠缺。

病人反应较好，能正确按照护理级别进行护理了，夜间也能按要求进行病房巡视。

（14）查对制度：

输液巡视卡使用，病人床头卡填写整齐。

执行医嘱及时操作前查对较好，本班内能按时完成本班工作。

班班查对较好。

护士长查对及时监督到位。

（15）交接班制度：

交接班存在未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）健康教育制度：

健康教育制度执行不到位，病人对所管床护理不知道，疾病相关知识掌握欠缺。

（17）病房管理制度：

病房管理不到位的地方有：

病房内未建立账目，账物不清，病人缺乏安全教育，床头柜不能做到整齐、清洁，病房内召开工休座谈会次数较少，病房内反应的问题不能得到及时解决。

（18）消毒隔离制度：

毒隔离制度存在的问题有：

加药后未能及时书写开启时间，瓶口裸露。

（19）本月的护理培训和考试，护理人员全部参加。

●外科病区

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录0例），抢救室（急救药品齐全、急救设备运行良好、有危重病抢救流程图）。

㈢三级医师查房制度：

有落实，主治医师、副主任医师查房及时。

㈣医师交接班制度：

医师交接班连续。

㈤术前讨论制度：

术前讨论记录本（记录1例）。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（讨论记录0例）

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（无死亡病例，记录0例）。

㈧病历书写规范与管理制度：

病历、病程记录书写及时，运行病历未上架、未上锁。

㈨患者知情同意告知制度：

落实到位，“患者入院时知情告知书”、手术同意书、麻醉同意书患者或家属签字及时，告知内容明确。

家属签字，病历中有患者授权委托书。

㈩手术安全核查制度：

手术安全核查记录（医师、麻醉师、巡回护士签字及时）。

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（登记1例）

（12）护理质量管理制度：

护士长能及时纠正科室内的缺陷，工作责任感强，能及时反馈、纠正工作的不足。

护理控制表格上交及时。

缺陷：

没有有护理核心制度控制小组相应的活动记录。

（13）分级护理：

分级护理巡视记录较好，病人反应较好，夜间也能按要求进行病房巡视。

（14）查对制度：

输液巡视卡使用，病人床头卡填写整齐。

执行医嘱及时操作前查对较好，本班内能按时完成本班工作。

班班查对较好。

（15）交接班制度：

交接班存在未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）病房管理制度：

病房管理不到位，，病人缺乏安全教育，病房陈设病人乱动，床有并在一起现象，床头柜不整洁，病房内召开工休座谈会次数较少，病房内反应的问题不能得到及时解决。

病房内未建立账目，账物不清。

（17）消毒隔离制度：

执行不到位的地方有：

治疗盘内使用后的杂物未能及时清理，加药后的大输液未能及时书写开启时间，瓶口裸露。

（18）健康教育制度：

健康教育制度执行不到位，病人对所管床护理不知道，疾病相关知识掌握欠缺。

住院安全知识欠缺。

（19）本月的护理培训和考试，护理人员全部参加。

●妇产科病区

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录0例），抢救室（急救药、急救设备不到位，有危重病抢救流程图）。

㈢三级医师查房制度：

落实不到位，无主治医师、副主任医师查房。

㈣医师交接班制度：

医师交接班连续，内容欠规范。

㈤术前讨论制度：

术前讨论记录本（记录1例）。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（记录1例）

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（无死亡病例）。

㈧病历书写规范与管理制度：

病历、病程记录书写及时，运行病历上架、未上锁。

㈨患者知情同意告知制度：

“患者入院时知情告知书”、手术同意书、麻醉同意书患者或家属签字及时。

㈩手术安全核查制度：

个别手术安全核查记录（手术医师未签名、麻醉师、巡回护士签字及时）。

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（记录0例）。

（12）护理质量管理制度：

护理核心制度控制小组没有相应的活动记录。

护理控制表格上交不及时。

（13）分级护理：

分级护理巡视记录不到位，未及时填写护理级别巡视卡。

（14）查对制度：

输液巡视卡未使用，病人床头卡填写不整齐。

床头卡建立不全。

班班查对较好。

护士长查对欠缺。

监督不到位。

（15）交接班制度：

交接班存在未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）健康教育制度：

健康教育制度执行不到位、疾病护理常规不完善，病人对所管床护理不清楚，对疾病缺乏相应的了解。

对住院时的安全知识掌握不到位。

（17）病房管理制度：

病房管理不到位，病人缺乏安全教育，病房内未召开工休座谈会，病房内反应的问题不能得到及时解决。

病房内未建立账目，账物不清。

（18）消毒隔离制度：

消毒隔离制度执行较差，加药后的大输液无开启时间，瓶口裸露。

止血带使用不正规，无菌技术操作不到位，产房内病人家属出入随意。

（19）本月的护理培训和考试，护理人员全部参加。

开封县第二人民医院

“医疗质量提升年”活动办公室

简报

第十四期

【2013】

—————————————————★————————————————“医疗质量提升年”活动专题

■2013年9月25日，院“医疗质量提升年”活动办公室，协同院医疗质量二级质控组织，对全院六大临床科室核心制度落实情况，进行了认真检查，通过检查发现存在如下问题：

（以各科室2013年七月份核心制度落实情况为依据）

●急诊科

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录2例），抢救室（急救药品齐全、急救设备运行良好、有危重病抢救流程图），急诊病历少。

㈢三级医师查房制度：

有落实，副主任医师查房次数少。

㈣医师交接班制度：

医师交接班连续。

㈤术前讨论制度：

无手术。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（记录0次）

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（记录0次）

㈧病历书写规范与管理制度：

病历内容完善。

病程记录及时。

㈨患者知情同意告知制度：

“患者入院时知情告知书”有告知内容，签字及时。

㈩手术安全核查制度：

无手术

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（无会诊病例）

（12）护理质量管理制度：

优点。

管理制度健全，有检查记录，对科室内的缺陷护士长能及时进行纠正，反馈。

缺陷：

记录不及时，上报表格不及时。

（13）抢救制度：

急救器材定数量科室内无固定列表，定点放置氧气瓶固定欠妥，有危险倾向，氧气使用无吸氧记录单，吸引器洁净度不好。

优点：

急救药品查对较好，药品补充及时，护士长定期查对及时。

（14）查对制度：

输液巡视卡未使用，病人床头卡填写不整齐。

优点：

执行医嘱及时操作前查对较好，本班内能按时完成本班工作。

（15）交接班制度：

交接班存在环境不整洁，交接不清，未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）消毒隔离制度：

制度执行不到位的地方有：

止血带使用不正规，加药后的大输液不能及时记录加药时间，加药后瓶口裸露，个别情况有使用后的注射器不能及时处理

（17）本月护理学习培训核心制度和技能培训全科人员全部参加，并进行了相应的考试。

●儿科病区

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录0次），抢救室（急救药品齐全、急救设备运行良好、无危重病抢救流程图）。

㈢三级医师查房制度：

落实不到位，无副主任医师查房。

㈣医师交接班制度：

医师交接班连续，个别接班医师未签名，内容不规范。

㈤术前讨论制度：

无手术。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（记录0次）

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（记录1次）。

㈧病历书写规范与管理制度：

病历及病程记录书写不及时。

运行病历未上架、未上锁。

㈨患者知情同意告知制度：

落实到位，告知及时。

㈩手术安全核查制度：

无手术

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（记录0次）

（12）护理质量管理制度：

优点。

管理制度健全，有检查记录，对科室内的缺陷护士长能及时进行纠正，反馈。

缺陷：

。

护理核心制度质控小组没有定期检查记录，未定时上报护理检查结果。

（13）抢救制度：

急救器材定数量科室内无固定列表，定点放置氧气瓶固定欠妥，有危险倾向，氧气使用无吸氧记录单，

优点：

急救药品查对较好，口头医嘱执行掌握程度好。

（14）查对制度：

护理级别巡视卡使用较好，执行医嘱及时操作前查对较好，本班内能按时完成本班工作。

缺陷：

病人床头卡填写不整齐。

护士长每周大查对不及时。

（15）交接班制度：

交接班存在新入院病人未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）消毒隔离制度：

制度执行不到位的地方有：

止血带、备皮刀使用不正规，加药后的大输液不能及时记录加药时间，加药后瓶口裸露，使用后的20毫升的注射器不能及时处理。

（17）病房管理制度：

病房内部不整洁，杂物较多，无盛放设施，病房内未建立账目，账物不清，未能定期召开工休座谈会。

（18）本月护理学习培训核心制度和技能培训全科人员全部参加，并进行了相应的考试。

●综合科病区

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录1次），无抢救室（急救药品齐全、急救设备不全、无危重病抢救流程图）。

㈢三级医师查房制度：

有落实。

㈣医师交接班制度：

医师交接班连续，内容欠规范。

㈤术前讨论制度：

无手术。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（记录0例）。

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（记录1）。

㈧病历书写规范与管理制度：

病程记录书写不及时，运行病历未上架、未上锁。

㈨患者知情同意告知制度：

个别告知不及时，“患者入院时知情告知书”无告知内容。

㈩手术安全核查制度：

无手术

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（记录2例）

（12）护理质量管理制度：

优点。

管理制度健全，有检查记录，对科室内的缺陷护士长能及时进行纠正，反馈。

缺陷：

。

护理核心制度质控小组没有定期检查记录，控制小组没有相应的活动记录。

质控表格上交及时。

（13）分级护理：

分级护理巡视记录卡使用较好，个别记录有不到位，输液卡使用时巡视欠缺。

优点：

病人反应较好，能正确按照护理级别进行护理了，夜间也能按要求进行病房巡视。

（14）查对制度：

输液巡视卡使用，病人床头卡填写整齐。

执行医嘱及时操作前查对较好，本班内能按时完成本班工作。

班班查对较好。

护士长以后注意及时查对及监督。

（15）交接班制度：

交接班存在未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）健康教育制度：

健康教育制度执行不到位，疾病护理常规不完善，病人对所管床护理不知道，疾病相关知识不清楚。

（17）病房管理制度：

病房管理不到位的地方有：

病房内未建立账目，账物不清，病人缺乏安全教育，病房陈设病人乱动，床头柜不能做到整齐、清洁，病房内召开工休座谈会次数较少，病房内反应的问题不能得到及时解决。

（18）消毒隔离制度：

毒隔离制度存在的问题有：

止血带使用不正规，加药后的大输液不能及时记录加药时间，加药后瓶口裸露。

●内科病区

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录4例），抢救室（急救药品齐全、急救设备运行良好、有危重病抢救流程图）。

㈢三级医师查房制度：

落实到位。

㈣医师交接班制度：

医师交接班本连续。

㈤术前讨论制度：

无手术。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（记录1例）

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（记录0例）。

㈧病历书写规范与管理制度：

病历及病程记录书写及时，运行病历未上架、未上锁。

㈨患者知情同意告知制度：

落实到位，“患者入院时知情告知书”患者、医师签名及时。

㈩手术安全核查制度：

无手术

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（登记0例）。

（12）护理质量管理制度：

护护士长能及时管理，工作负责，对出现的缺陷能及时纠正，表格上交及时。

缺陷：

护理小组活动和记录较少。

（13）分级护理：

分级护理巡视记录卡使用较好，输液卡使用时巡视记录书写及时率欠缺。

病人反应较好，能正确按照护理级别进行护理了，夜间也能按要求进行病房巡视。

（14）查对制度：

输液巡视卡使用，病人床头卡填写整齐。

执行医嘱及时操作前查对较好，本班内能按时完成本班工作。

班班查对较好。

护士长查对及时监督到位。

（15）交接班制度：

交接班存在未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）健康教育制度：

健康教育制度执行不到位，病人对所管床护理不知道，疾病相关知识掌握欠缺。

（17）病房管理制度：

病房管理不到位的地方有：

病房内未建立账目，账物不清，病人缺乏安全教育，床头柜不能做到整齐、清洁，病房内召开工休座谈会次数较少，病房内反应的问题不能得到及时解决。

（18）消毒隔离制度：

毒隔离制度存在的问题有：

加药后未能及时书写开启时间，瓶口裸露。

（19）本月的护理培训和考试，护理人员全部参加。

●外科病区

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录0例），抢救室（急救药品齐全、急救设备运行良好、有危重病抢救流程图）。

㈢三级医师查房制度：

有落实，主治医师、副主任医师查房及时。

㈣医师交接班制度：

医师交接班连续。

㈤术前讨论制度：

术前讨论记录本（记录1例）。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（讨论记录1例）

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（无死亡病例，记录0例）。

㈧病历书写规范与管理制度：

病历、病程记录书写及时，运行病历未上架、未上锁。

㈨患者知情同意告知制度：

落实到位，“患者入院时知情告知书”、手术同意书、麻醉同意书患者或家属签字及时，告知内容明确。

家属签字，病历中有患者授权委托书。

㈩手术安全核查制度：

手术安全核查记录（医师、麻醉师、巡回护士签字及时）。

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（登记0例）

（12）护理质量管理制度：

护士长能及时纠正科室内的缺陷，工作责任感强，能及时反馈、纠正工作的不足。

护理控制表格上交及时。

缺陷：

没有有护理核心制度控制小组相应的活动记录。

（13）分级护理：

分级护理巡视记录较好，病人反应较好，夜间也能按要求进行病房巡视。

（14）查对制度：

输液巡视卡使用，病人床头卡填写整齐。

执行医嘱及时操作前查对较好，本班内能按时完成本班工作。

班班查对较好。

（15）交接班制度：

交接班存在未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）病房管理制度：

病房管理不到位，，病人缺乏安全教育，病房陈设病人乱动，床有并在一起现象，床头柜不整洁，病房内召开工休座谈会次数较少，病房内反应的问题不能得到及时解决。

病房内未建立账目，账物不清。

（17）消毒隔离制度：

执行不到位的地方有：

治疗盘内使用后的杂物未能及时清理，加药后的大输液未能及时书写开启时间，瓶口裸露。

（18）健康教育制度：

健康教育制度执行不到位，病人对所管床护理不知道，疾病相关知识掌握欠缺。

住院安全知识欠缺。

（19）本月的护理培训和考试，护理人员全部参加。

●妇产科病区

㈠首诊负责制度：

㈡急危重患者抢救制度：

急危重患者抢救记录本（记录0例），抢救室（急救药、急救设备不到位，有危重病抢救流程图）。

㈢三级医师查房制度：

落实不到位，无主治医师、副主任医师查房。

㈣医师交接班制度：

医师交接班连续，内容欠规范。

㈤术前讨论制度：

术前讨论记录本（记录1例）。

㈥疑难病例讨论制度：

疑难病例讨论记录本（记录1例）

㈦死亡病例讨论制度：

死亡病例讨论记录本（无死亡病例）。

㈧病历书写规范与管理制度：

病历、病程记录书写及时，运行病历上架、未上锁。

㈨患者知情同意告知制度：

“患者入院时知情告知书”、手术同意书、麻醉同意书患者或家属签字及时。

㈩手术安全核查制度：

个别手术安全核查记录（手术医师未签名、麻醉师、巡回护士签字及时）。

⑾会诊制度：

会诊记录登记本（记录1例）。

（12）护理质量管理制度：

护理核心制度控制小组没有相应的活动记录。

护理控制表格上交不及时。

（13）分级护理：

分级护理巡视记录不到位，未及时填写护理级别巡视卡。

（14）查对制度：

输液巡视卡未使用，病人床头卡填写不整齐。

床头卡建立不全。

班班查对较好。

护士长查对欠缺。

监督不到位。

（15）交接班制度：

交接班存在未能做到床头交接，护士长未能与交班者共同巡视新入院病人和危重病人。

（16）健康教育制度：

健康教育制度执行不到位、疾病护理常规不完善，病人对所管床护理不清楚，对疾病缺乏相应的了解。

对住院时的安全知识掌握不到位。

（17）病房管理制度：

病房管理不到位，病人缺乏安全教育，病房内未召开工休座谈会，病房内反应的问题不能得到及时解决。

病房内未建立账目，账物不清。

（18）消毒隔离制度：

消毒隔离制度执行较差，加药后的大输液无开启时间，瓶口裸露。

止血带使用不