病史询问评分标准.docx

病史询问评分标准.docx

《病史询问评分标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病史询问评分标准.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

病史询问评分标准

病史询问评分标准

病史询问评分标准试题编号：

001简要病史：

男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

开放性胸外伤、右侧气胸总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）③伴随症状：

有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2.诊疗经过（2分）①伤口是否覆盖、按压（1分）②是否作过简单处理或注射TAT（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）试题编号：

002简要病史：

患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

肺结核总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）②咯血的特点：

咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查及结果如何（1分）②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：

呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）试题编号：

003简要病史：

男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

诊断：

右下肢丹毒总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④伴随症状：

有无全身中毒症状（2分）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：

有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）试题编号：

004简要病史：

男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

诊断：

风湿性关节炎总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①关节疼痛的性质和特点：

游走性大关节红、肿、痛（2分）②关节外表现：

包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）③发病前上呼吸道感染病史（1分）④小关节有无肿痛和晨僵（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：

既往有无结核病、风湿病史（2分）试题编号：

005简要病史：

女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

外科感染性休克（化脓性胆囊炎）总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式（2分）②试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）③伴随症状：

黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿（2分）④是否测量过血压，血压值多少（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.有无胆道系统疾病、胆结石史（1分）3.有无溃疡病史（1分）试题编号：

006简要病史：

男性，20岁，发热伴鼻塞2天要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

急性上呼吸道感染总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）②鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分）③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.药物过敏史（1.5分）2.与该病有关的其他病史：

既往耳鼻喉科病史（1.5分）试题编号：

007简要病史：

男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

尿路结石总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①疼痛性质和特点：

包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？

隐痛？

顿痛？

）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3分）②发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3分）③饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②有无治疗，治疗的情况及效果如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.既往有无类似发作及腹部手术史（1分）3.有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难（1分）试题编号：

006简要病史：

男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

高血压病总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分）②伴随症状：

恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分）③诱因（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无高血压病史及家族史（1分）2.有无继发性高血压疾病的因素：

肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1分）3.吸烟和饮酒史、职业（0.5分）4.有无药物过敏史（0.5分）试题编号：

09简要病史：

男性，15岁，颜面水肿2天要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

急性肾小球肾炎总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分）②尿的变化，包括少尿、血尿等（2分）③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：

心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2分）试题编号：

010简要病史：

男性，50岁，腹胀1个月，下肢水肿半个月要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

肝硬化腹水总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻（2分）②下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况（2分）③有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸（2分）④诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：

肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史（2分）试题编号：

011简要病史：

男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

冠心病，心绞痛总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分）②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分）③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分）④饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：

高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分）试题编号：

012简要病史：

女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

急性阑尾炎总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分）②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分）④有无类似发作史（1分）2.诊疗经过（2分）①其他科室诊疗情况（1分）②血、尿、便常规结果（1分）

（二）相关病史（3分）1.胃肠道病史2.尿路结石史3.妇科病史试题编号：

013简要病史：

女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

肺脓肿总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体温多少，是否持续发热，有无寒战（1分）②咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）③痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（2分）④发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：

既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2分）试题编号：

014简要病史：

女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

支气管扩张（右中下叶病变）总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①咯血的特征、量、次数、颜色（2分）②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。

（2分）③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分）④是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2分）2.诊疗经过（2分）①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分）②影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5分）③既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.结核史、哮喘史、心脏病史（2分）试题编号：

015简要病史：

男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

支气管哮喘总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物及其他过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）试题编号：

016简要病史：

男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

支气管扩张症总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）②痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系（3分）③发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：

百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史（2分）试题编号：

017简要病史：

男性，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

梗阻性黄疸（胰头癌）总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①有无肝炎接触史，药物中毒史（2分）②是否伴有腹痛或腰背痛（2分）③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况（2分）④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何（2分）2.诊疗经过（2分）①内科、传染科诊疗情况（1分）②影像学诊断情况（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无肝炎、肝硬变史（1分）2.有无胆道疾病史（1分）3.有无药物过敏史（1分）试题编号：

018简要病史：

女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

甲状腺机能亢进症总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体重下降多少？

饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分）②心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）③发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分）④二便、睡眠变化（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：

结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）试题编号：

019简要病史：

男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

溃疡病穿孔总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系（2分）②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状（2分）③饮食、睡眠、二便及体重变化情况（2分）④近日上腹部症状有无加重（2分）2.诊疗经过（2分）①胃痛诊疗情况（1分）②X线诊断和胃镜检查所见（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无高血压、胃肠疾病及家族史（1分）2.有无胆道疾病史（1分）3.有无药物过敏史（1分）试题编号：

020简要病史：

男性，50岁，头晕、乏力3个月，暗红色血便2周要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：

结肠癌总分：

15分一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①血便性质与量、次数（2分）②伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）（2分）③是否伴有大便习惯改变（2分）④是否伴有消瘦、乏力、发热，食欲下降，头晕、心悸及小便情况（2分）2.诊疗经过（2分）①内科、传染科诊疗情况（0.5分）②血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况（1.5分）

（二）相关病史（3分）1.有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史（1分）2.有无肝胆疾病史（1分）3.有无药物过敏史或抗凝药物应用史（1分）