附录A建设单位施工现场安全资料用表汇总.docx
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附录A建设单位施工现场安全资料用表汇总
SA-A-1
安监管[]号
建设工程安全管理报监书
工程名称：
.建设单位：
建筑施工企业：
安全管理部门：
重庆市建设工程施工安全管理总站制
年月日
为确保建设工程安全生产、文明施工，根据国务院《建设工程安全管理条例》（393号令）和住建部关于印发《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号）规定，建设单位持有关手续和文件到安全管理（总）站，办理建设工程安全管理报监手续。
一、工程概况：
工程名称
.
工程地址
建筑面积（㎡）
结构、层次
工程造价（万元）
开工日期
竣工日期
建设单位
资质等级证书及证书号
建设单位法定代表人
联系电话
建设单位现场代表
联系电话
监理单位
资质等级证书及证书号
监理单位法定代表人
联系电话
项目总监及资格证书号
联系电话
施工单位
资质等级证书及证书号
施工单位法定代表人
联系电话
项目经理
及资格证书编号
联系电话
安全员
及安全生产考核合格证编号
呈报资料
（一）施工单位法人代表与该工程项目负责人签订的安全生产责任书；
（二）经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计中的安全生产技术措施或专项施工方案；（资料封面加盖单位公章）；
（三）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书及施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全生产考核合格证；
（四）施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证；
（五）建筑工程安全生产承诺书；
（六）其他有关资料。
建设单位:
（公章）地址:
邮政编码:
监理单位:
（公章）地址:
邮政编码:
施工单位:
（公章）地址:
邮政编码:
安全监督管理部门:
（公章）负责人及电话:
联系人及电话:
地址:
邮政编码:
地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单
编号:
工程名称
.
建设单位
施工单位
移交日期
移交内容：
建设单位（公章）：
项目负责人（签字）：
年
月
日
施工单位（公章）：
项目经理（签字）：
年
月
日
监理单位（公章）：
总监理工程师（签字）：
年月
日
注：
本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
建设工程开工前安全生产条件审核表
项目名称：
.报监号：
审核项目
资料部分
1、施工单位资质及安全生产许可证复印件
现场部分
1、施工围挡及封闭情况
2、监理单位资质及总监理工程师资格证复印件
2、安全标志标牌设置
3、安全生产机构的建立及安全生产责任书的签订文件
3、生活区、办公区、作业区设置
4、项目负责人及专职安全管理人员持证及配备
4、大门、横断沟、沉沙井及冲洗设施设置
5、施工组织设计中的安全措施及专项方案的编制及审批
5、主要通道及材料加工场地设置
6、施工扬尘控制方案及应急预案的制定
6、施工用电配置
7、安全教育及安全检查制度的制定
7、其他
8、安全文明施工措施费支付凭证及使用计划
9、建设单位向施工单位提供的地下管线相关资料
施工单位自查情况：
负责人（签字）：
施工单位（公章）：
年
月
日
建设单位审查意见：
负责人（签字）：
建设单位（公章）：
年
月
日
监理单位审查意见：
负责人（签字）：
监理单位（公章）：
年
月
日
监督机构审核结论：
监督科室（或小组）负责人：
监督员：
年
月
日
危险性较大的分部分项工程申报清单
工程名称
.
结构/层次
工程规模
建设单位
项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分部分项工程
内容
部位、预计开工及结束时间
基坑支护、降水工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）、支护、降水工程
开挖深度虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（基槽）、支护、降水工程
土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的土方开挖工程
开挖深度虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的土方开挖工程
危险性较大的切坡、填方工程
依据《关于进一步深化危险性较大的部分工程安全管理工作的通知》（渝建安发[2016]22号）要求危大工程进行管理的切坡、填方工程
模板工程及支撑体系
各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模板、飞模等工程
混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上
施工总荷载10kN／㎡及以上或者板厚0.22m及以上
集中线荷载15kN／m及以上或者梁截面面积
0.44㎡及以上
高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
续表SA-A-4
分部分项工程
内容
部位、预计开工及结束时间
起重吊装及安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
采用起重机械进行安装的工程
起重机械设备自身的安装、拆卸
脚手架工程
搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
自制卸料平台、移动操作平台工程
附着整体和分片提升脚手架工程
悬挑脚手架工程
吊篮脚手架工程
新型及异型脚手架工程
拆除、爆破工程
建筑物、构筑物拆除工程
采用爆破拆除工程
其他危险性较大的工程
建筑幕墙安装工程
钢结构、网架、索模结构安装工程
人工挖孔桩工程
地下暗挖、顶管及水下作业工程
预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
建设单位（公章）：
项目负责人（签字）：
年月日
监理单位（公章）：
项目总监（签字）：
年月日
施工单位（公章）：
项目经理（签字）：
年月日
注：
1.本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的"□"内打上
"√"，没有的应在"□"内打"×"；
2.凡含有危险性较大的分部分项工程的应详细填写部位、预计开工及结束时间。
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
SA-A-5
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程申报清单
工程名称
.
结构层次
工程规模
建设单位
项目负责人
施工单位
项目监理
监理单位
项目总监
分部分项工程
内容
部位、预计开工及结束时间
论证方案数量
基坑支护、降水工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）、支护、降水工程
开挖深度虽未超过5m但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
土方开挖工程
开挖深度超过5m（含5m）的土方开挖工程
开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的土方开挖工程
危险性较大的切坡、填
方工程
依据《关于进一步深化危险性较大的部分工程安全管理工作的通知》（渝建安发[2016]22号）要求，超规模的危大工程进行管理的切坡、填方工程
模板工程及支撑体系
各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上
混凝土模板支撑工程：
搭设跨度18m及以上
施工总荷载15kN／㎡及以上或者板厚0.39m及以上
集中线荷载20kN／m及以上或者梁截面面积0.6㎡及以上
承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上
续表SA-A-5
分部分项工程
内容
部位、预计开工及结束时间
论证方案数量
起重吊装安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程
起重量300kN及以上或高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
脚手架工程
搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
拆除、爆破工程
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
其他
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程
跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
地下暗挖、顶管及水下作业工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
建设单位（公章）：
项目负责人（签字）：
年月日
监理单位（公章）：
项目总监（签字）：
年月日
施工单位（公章）：
项目经理（签字）：
年月日
注：
1.本项目所含的超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的"□"内打上"√"，没有的应在"□"内打"×"。
2.凡含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程应详细填写部位、预计开工及结束时间；施工前由施工单位组织专家论证。
建设工程安全文明施工费支付计划书
根据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）、建设部《建设工程安全防护、文明施工费及使用管理规定》（建办[2005]89号）及《建设工程工程量清单计价规范》（GB50500-2013）等文件要求，特制定本工程项目安全文明施工费（包括环境保护费、文明施工费、安全施工费及临时设施费）支付计划书，具体内容如下：
一、安全文明施工费合同金额
工程名称：
.；合同价：
。
其中，安全文明施工费用：
（￥）万。
按照《关于印发〈重庆市建设工程安全文明施工费计取及使用管理规定〉的通知》（渝建发[2014]25号）的规定，建设单位在签订施工合同后至工程开工前，应将50％的安全文明施工费拨付给施工单位，余下安全文明施工费按施工进度支付。
余款支付计划按合同约定（工程造价发生变更的依合同约定调整）。
安全文明施工费支付计划
款项
施工阶段
支付比例
划拨金额（元）
合同工期
≥一年
＜一年
预付款
取得施工许可手续后15日内
50%
50%
余款支付
（房建工程）
结构完成50%
%
%
结构封顶（检查合格）
%
%
装饰施工完成30%（检查合格）
%
%
竣工验收合格
%
%
结算完成
%
%
余款支付
（其他工程）
完成工程量的10%（检查合格）
%
%
完成工程量的40%（检查合格）
%
%
完成工程量的70%（检查合格）
%
%
竣工验收合格
%
%
结算完成
%
%
本支付计划中的金钱支付均通过编号为的《合同》所指定的甲乙双方银行账号进行（附费用支付凭据）。
建设单位（公章）施工单位（公章）
年月日年月日
安全文明施工费拨付情况及拨付凭证
编号：
001
工程名称
.
工程造价（万元）
拨付时间
实际拨付（万元）
备注
注：
本工程安全文明施工费用为：
万元（占工程造价的%）
（拨付凭证复印件粘贴处）
建筑工程排放噪声许可证申报表（夜间）
申报时间：
编号：
001
申报单位（盖章）
项目名称
.
施工地点
施工单位
（公章）
名称
建设单位
（公章）
名称
地址
地址
法定代表人
法定代表人
报件人及电话
报件人及电话
现场联系人及电话
现场联系人及电话
最近环境敏感点名称及距离
申请施工排放噪声时段
施工机具种类及数量
施工场界噪声排放最大值
连续施工原因（应包含施工量、施工措施、施工时间的评估情况等）
已采取的隔声降噪措施
有关行政主管部门
（建设、市政等）意见
（公章）
建设单位安全日志
编号：
001
日期
天气状况
建设单位项目负责人
施工人数
考勤记录
项目经理
技术负责人
专职安全员
总监
专业监理
当日施工主要内容
危大工程管控情况
工程监理履职情况
监理报告和处理情况
其它
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