中医诊法.docx

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中医诊法

内容

教具及时间分配

第三章诊法（Diagnosticmethods）

概述

中医诊法是在中医基础理论指导下，经过几千年临床积累和整理逐步形成和发展起来的。

内容包括望、闻、问、切（Fourdiagnosticmethods）四诊。

其中舌诊、脉诊等内容已形成较为完整的体系，并成为中医独特的传统之一。

中医诊法起源很早，三千多年前《周礼·天官》已有明确的文字记载。

春秋战国时代名医扁鹊就以“切脉、望色、听声、写行”而言病之所在。

汉马王堆文物中发现《脉法》、《阴阳脉死候》等脉学专著。

历代医家在长期医疗实践中积累和丰富了诊察疾病的经验，并建立起了独特的诊疗体系，尽管在现代医学技术不断发展的今天，这种独特的诊疗技术仍在广泛运用。

中医诊法贯穿着整体观念的基本精神：

中医学认为，人是一个有机的整体，不仅同同自然界有着密切的联系，而且体表器官与体内脏腑也有密切的联系，脏腑的生理和病理变化，通过经络的联系，在相应体表器官上反映出来，医生通过目察、耳闻、鼻嗅、口问和触摸按压等方法加以了解，运用中医理论进行综合分析，推断体内脏腑的病变，所以，中医诊法的基本原理是“以表知里”、“司外揣内”、“以此及彼”，而这在中医术语上称作“四诊合参”。

中医诊法的特点体现在以下几个方面：

1．重视局部与整体、内与外的统一性

以五脏为中心，经络、五官、形体构成有机整体。

体内脏腑气血的病变，可反映于体表各组织器官,局部的病变又能导致脏腑气血功能的紊乱，从而产生各种症和体征。

根据藏象学说的理论，五脏与五体、五官有一定的对应关系，实践证明

以投影和讲解为主，约10分钟

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内容

教具及时间分配

，局部组织的形态、色泽改变，确实有诊断疾病的意义，有时候某一局部出现的异常，无法单独辨明其病因特性，也为往往需要结合全身各部出现的症状，加以综合分析。

2．强调四诊综合运用

中医诊查病情，望、闻、问、切是搜集病情资料的四种不同方法，它们各自从一个侧面对患者的病情进行了解，而不能互相取代。

因此，必须多角度、多层次、全面地运用这次重诊查方法，才能收集比较完整的病情资料，为辩证提供充分的依据；一方面，通过医生直观诊察所得到的病情资料，如面色、脉象和其他主诉症状，不少带有一定的模糊性，只能提示某些共性意，而不能成为诊断疾病的特异性指标。

必须对多个症状和体征进行综合分析，才能够较明确地认识疾病的本质，单凭一诊所得的病情资料，很难作出正确的判断。

尤其在病情比较复杂时四珍综合运用，对于全面了解病情，去伪存真，具有十分重要的意义，在疾病的检查过程，四诊运用各有不同的侧重点。

3．动态诊察

疾病的发生、发展和变化，是一个动态的过程，因此，病人的症状和体征也随之不断改变的，中医诊法重视运用动态观察方法，通过前后比较从中了解疾病发展趋势和预后。

大量临床实践证明，通过动态观察，可及时发现疾病的变化，为救治病人提供可靠的依据。

4．注意自然环境、个体差异的影响

人生活在自然环境中，时刻受到外界环境的影响。

脏腑气血的功能活动及其表现在外征象也会随之出现相应变动如四季气候的变化，昼夜阴阳的更迭，地域的不同，年龄、性别、先天秉赋的不同，也造成了个体的差异。

诊察病人时要善于结合

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内容

教具及时间分配

当时的外界环境特点和病人的个体差异灵活地掌握“常”的标准，正确辨认各种征象的诊断意义。

第一节望诊（Inspection）

一、一般望诊

1、望精神

　　“神”（Spirit）：

指机体的一切生命现象，包括脏腑气血的机能活动和人的精神活动。

得神：

面色红润，目有精彩，顾盼灵活，神情安和，语言清亮，思维有序，反应灵敏，体态自然，气息平稳，大小便调匀。

少神：

面色少华，精神不振，动作迟缓，饮食不佳，是正气轻度损伤和体质虚弱的标志。

多见于病情的轻浅和病后恢复期患者。

失神：

临床表现为面色晦暗，鲜艳暴露，目光无神，反应迟钝，精神萎靡，表情淡漠，或昏迷，在眼神、神色、神情、神态方面显著异常，提示五脏精气衰败，病情危重。

假神：

在病情危重阶段，突然出现某种症状暂时“好转”的现象，如原来精神极度萎靡，突然振奋，言语不休；或神智不清，突然清醒，想见亲人；或原来毫无食欲，食欲大增，或原来面色晦暗，苍白无华，突然出现面赤如妆，这些局部症状的好转与全身病情恶化不相符合，古人比喻为“残灯复明”“回光返照”往往是脏腑精气衰竭，阴阳离诀的先兆

2、望色泽

常色（Normalcomplexion）：

红黄隐隐，明润含蓄　

“主色”：

一生中基本保持稳定的色称为主色。

“客色”：

随季节和气候的变化，人的肤色相应产生变化，称为客色。

10分钟

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内容

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　　病色（Morbidcomplexion）：

疾病过程中出现的异常色泽。

　　五色主病：

青色（Bluish）：

主寒、痛、气滞、血瘀和惊风

赤色（Red）：

主热

黄色（Yellow）：

主脾虚、主湿

　　　　　　　白色（White）：

主虚、主寒

　　　　　　　黑色（Blackish）：

主肾虚、水饮，瘀血和寒证。

3、望形态

　　观察病人的形体和动态

4、望排出物

　　望排出物时，应注意排除在形、色、质、量等方面有无异常。

内容包括分泌物和排泄物

5、望脉络

　　通过观察体表显露的脉络色泽来诊查病情的一种方法。

　　小儿食指脉络的诊察方法。

（见教材）

二、舌诊（Inspectionoftongue）

1.舌诊的原理

舌与脏腑经络具有密切的联系。

“舌为心之苗”，舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下。

舌苔是由胃气、胃阴上蒸于舌面而生成。

足少阴肾经挟舌本；肝藏血，主筋，其经脉络于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连，还有许多脏腑组织，通过经络直接或间接地同舌产生联系，从而使舌与全身形成了整体。

一旦体内发生病变，便会直接反映于舌。

所以观察舌上的变化可知道脏腑、气血的病变。

脏腑病变反应于舌面，具有一定的规律。

其中有一种说法是舌尖部反映心肺病变；舌的中部多反映脾胃病变；舌根多反映肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。

提示某些脏腑病变在舌象变化上，

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重点讲解1.5学时

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内容

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有一定的规律，但并非绝对，因此还需结合其它症状，加以分析辨别。

2.检查方法

望舌时，患者应取坐位或仰卧位，自然地将舌伸出，舌体放松，舌面展平，舌尖略向下，尽量张口，充分暴露舌体。

望舌的顺序一般先看舌苔，后看舌质，依次观察舌尖、舌中、舌根和舌边的各种变化。

影响舌上的主要外界因素是光线和饮食，望舌的光线以白天室内近窗的自然光线为宜，病人应面向窗口，不要背光。

各种有色的饮食和药物，能使舌苔着色，此外进食后可使舌色暂时变红舌苔变薄，饮水后舌面较湿润，张口呼吸则可使舌苔变干等等，这些因素应作鉴别，避免影响正常诊断。

3.望舌苔（Inspectionoftonguefur）

　　色泽：

白苔：

见于表证、寒证。

　　　　　黄苔：

多属热证

　　　　　灰黑苔：

主寒证，或热证。

　　性状：

厚薄

　　　　　润燥

　　　　　滑苔粘苔

　　　　　腐腻

　　　　　光剥

4.望舌质

　　色泽：

淡白舌

　　　　　红舌

　　　　　绛舌

　　　　　紫舌

形态：

胖大

纠正同学不当观察方法。

结合多媒体课件中的彩色图谱进行讲解

内容

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　瘦瘪

裂纹

芒刺

5.舌的运动：

　　　　僵硬

　　　　萎软

　　　　颤动

　　　　歪斜

　　　　卷缩

6.舌诊的意义和分析要点

正常舌象为“淡红舌，薄白苔”，舌体活动自如，胃气盛衰，舌象的主要表现为舌苔的生长情况。

如果舌苔浮而无根，刮之即去，舌面光净无苔，为胃气已虚。

舌象表现有神气、胃气。

提示正气未衰，病情较轻或虽病重但预后较好。

舌象表现为无胃气的，多提示正气虚，病情危重，预后较差。

从舌苔与舌质的综合分析来看，舌质较多地反映脏腑气血的情况；舌苔较多地反映病邪和胃气的盛衰，在有些疾病中，只有舌质和舌苔一个方面的改变，在分析时，就要注意其中出现明显变化的一方面，分析他的意义。

这种情况大多见于疾病比较单纯，或病情较轻的患者。

譬如说外感初期。

舌质和舌苔改变提示相同的辨证意义比较容易被理解，舌质和舌苔的变化不能用同一机理说明时，有时往往提示体内存在两种或两种以上的病理变化，病情一般比较复杂，舌象的辨证意义往往是舌质和舌苔的综合

第二节闻诊（Listeningandolfaction）

一、听声音

内容：

语音、语言、呼吸、咳嗽、喷嚏、呕吐、呃逆、嗳气、

提问：

舌像出现不同症状时如何分析？

10分钟

内容

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叹息、呵欠、肠鸣、矢气、骨节摩擦声。

二、嗅气味

内容：

口气、鼻气、汗气、体臭、排出物的气味、某些疾病的特殊气味。

第三节问诊（Inquiry）

一、目的与方法

　　问诊的目的，在于充分收集其他三诊无法取得的与疾病相关的资料，某些疾病的早期，往往缺乏客观体征，只有通过问诊，从病人的自觉症状方面了解病情。

同时，通过与病人的交谈可取得病人的信任，有助于治疗工作的开展。

　　在问诊过程中应当注意场合和对象，抓住重点防止遗漏，态度诚恳，耐心听取病人的陈述，避免暗示，善于分析。

二、问诊的内容

（一）、一般情况

（二）、现病史

　　十问：

一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，女问经产儿痘疹

（三）、既往史、个人史和家族史

第四节切诊（Palpation）

一、一般切诊

1、常用方法：

用手对病人的有关部位进行触、摸、按、压、叩击等检查以了解皮肤、肌肉、筋骨、脉络和体内某些病变的一种诊察方法。

常用的方法为：

触摸法、按压法、叩击法等。

2、按诊的内容：

主要由肢体按诊、按胸胁、按腹。

用来诊查寒热、疼痛、润燥、肿胀、脓疡等。

10－15分钟，结合现代医学的物理诊断中病史询问的学习。

约5分钟

内容

教具及时间分配

二、脉诊（Pulse-taking）

1、脉诊的原理：

心和脉是形成脉象的主要脏腑，而气血是形成脉象的物质基础，同时其他脏腑的生理功能与脉象密切相关。

“心主血，其充在脉”，而肺主气司呼吸，肺与心的功能体现了气血之间的联系，通过“肺朝百脉”将肺气与心脉功能密切相联。

脾胃的功能是运化水谷精微，气血盛衰表现为脉中胃气的多少（脉中所表现出的一种雍容和缓之状，叫做脉有胃气）。

肝藏血具有贮藏血液、调节血量的作用，使气血调畅，经脉通利。

肾藏精，为元气之根，肾气充盛则脉搏重按不绝，是为有根，是人体元气盛衰的重要表现。

2、脉诊的部位、方法和注意事项

诊脉的部位和方法历来有很多种，但目前主要用“寸口诊法”。

寸口诊法是指单纯切按桡骨茎突内侧的一段桡动脉搏动形象，寸口脉为什么能反映五脏六腑的病变？

一是由于手太阴肺经起于中焦，可以从寸口察胃气的强弱；二是脏腑气血皆通过百脉朝汇于肺，寸口位于手太阴经原穴的部位，是脉之大会，所以脏腑的生理病理活动都能反映于寸口脉。

寸口脉分为寸、关、尺三部，通常以桡骨茎突为标记，关前为寸，关后为尺。

临床上将左手寸关尺归为心肝肾，右手寸关尺归为肺脾肾。

诊脉的时间以清晨未起床，未进食为最佳，在实际门诊急诊的医疗工作中，可让病人在比较安静的环境中休息片刻，减少各种因素的干扰。

诊脉时，病人的体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕自然舒展，手掌向上，手指自然微微弯曲，在腕关节下垫一松软的脉枕，使寸口部平直显露，气血运行通畅，便于诊察。

举、按、寻、循是探索脉象的四种基本指法，医生以自己呼吸计算病人的脉博次数，

重点讲解1.5学时

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内容

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一呼一吸称为一息。

切脉时要求聚精会神，迸除杂念，仔细地辨认脉象。

3、常见脉象及临床意义

正常的脉象又称平脉，应当是“不浮不沉，均匀和缓”，可受到年龄、性别、气候、体质等因素的影响而略有改变。

按脉位深浅来分

浮（Floatingpulse）：

主表证

沉（Sunkenpulse）：

主里证

按速度来分

迟（Slowpulse）：

主寒

数（Fastpulse）：

主热证

按波幅大小来分

洪（Fullpulse）：

主实证

微（Iindistinctpulse）：

主虚证

按脉道粗细分

大（Bigpulse）：

主实热或虚证

细（Thinpulse）：

主虚证

其它常见的脉象

弦（Tautpulse）：

主肝、主痛、主痰饮

滑（Slipperypulse）：

主痰湿、邪盛或妊娠

在临床实践中往往可以同时出现二或三种脉象特点，称为“兼脉”，需要结合其他诊法综合分析。

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