影像信息阅读及诊断报告书写描述规范.docx

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影像信息阅读及诊断报告书写描述规范

影像信息阅读及诊断报告书写描述规范

放射科在日常检查中，医师对X线照片、普通X线造影、血管造影、CT扫描、MRI扫描进行阅片后做出诊断。

诊断的结果以书写影像诊断报告的形式表达。

诊断报告书写描述规范，就是要对影像检查的器官或组织所表现的影像学进行客观、准确、专业的描述，相当于临床书写病历中对体格检查的记录和描述，描述的内容与疾病诊断一致。

规范的报告书写描述和良好的书写习惯，可以避免病变的漏诊。

一份良好的诊断报告书写描述，使人即使不看检查图像，阅读后也能大概知道影像诊断为何种疾病。

书写诊断报告客观上反映了报告书写者的业务素质和能力、专业理论和临床知识水平。

要求我们在进行影像诊断过程中认真阅读图像和检查信息，掌握该检查中所表现的器官或组织的正常状态、异常表现以及所反映的病理变化，按照一定的书写规范，运用书写技巧，保证书写的报告条理清楚、文字流畅、通俗易懂，符合专业要求，可以更好地为临床诊疗提供影像学信息。

X线照片描述需要按照一定顺序进行阅片，对照片中的器官、组织的大小、形态、边缘、密度以及发生异常变化状态等进行描述，根据不同的病史及临床要求在诊断报告书写时侧重不同。

CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线检查观察的内容要多，多排螺旋CT要观察的层面更多，同一层面还需要采用不同窗宽和窗位进行观察;MRI检查还可行多方位、多参数成像，包括新开展使用的功能成像序列，其内容则更丰富。

因此，CT或MRI检查，除了对检查部位的器官进行大小、形态、边缘、密度或信号等这些反映器官形态学变化的描述外，还要描述检查器官的增强表现、功能学表现等。

DSA诊断报告书写中要首先写明导管的型号、插管方式，以及对比剂名称、浓度和剂量，注射对比剂的方式、流速、时间等。

以下是对全身主要部位影像学检查在诊断报告书写中需要描述的内容，供大家在工作中参考。

一、头顾、五官、颈部影像诊断报告书写描述规范

（一）头顽平片X线诊断报告描述规范

1.头顾大小、形态的描述。

2.顽骨骨质结构完整性、骨小梁及骨皮质连续性、颜骨骨质情况的描述。

3.颠缝、卤门有无增宽的描述。

4.顾板血管压迹及脑回压迹是否显示，有无增多、加深的描述。

5.蝶鞍大小、形态及其骨质有无异常的描述。

6.顾内有无钙化的描述，包括其位置、形态、大小、数目。

7.头顾软组织情况的描述。

（二）顽脑CT或MRI诊断报告描述规范

1.平扫检查

（1）大脑半球、小脑及脑干脑实质（包括脑回、脑灰质与脑白质）情况的描述。

（2）脑室、脑沟、脑裂、脑池情况的描述，包括其形态、大小、位置、密度（信号）。

（3）中线结构移位情况的描述。

（4）顽骨骨质情况的描述。

（5）头皮及颌面部软组织情况的描述。

2.增强检查

（1）脑实质强化情况及有无异常强化灶的描述。

（2）基底动脉环显影情况的描述。

3.CTA或MRA

（1）两侧椎动脉顾内段、基底动脉及两侧大脑前、中、后动脉显影是否清晰。

（2）血管走行情况的描述，柔软或硬。

（3）管壁是否光整，有无硬、软斑块形成的描述（CTA）。

（4）管腔有无局限性扩张、狭窄或闭塞。

（5）有无异常血管团的描述。

4.CTV或MRV

（1）上天状窦、直窦、窦汇及两侧横窦、乙状窦显影是否清晰完整。

（2）有无充盈缺损或局限性狭窄。

5.MRI检查的DWI扫描描述高b值序列上有无局限性高信号弥散受限改变，必要时可定量测量相应感兴趣区ADC值。

6.MRS

（1）采用单体素或多体素采集的描述。

（2）感兴趣区放置位置及大小。

（3）感兴趣区各代谢物（包括NAA、Cr、Cho、mI及Glx）波峰及峰下面积有无异常升高或降低的描述。

7.DTI

（1）感兴趣区放置情况的描述（注意左右对比）。

（2）相应区域FA值、ADC值、纤维束数目情况的描述。

（三）垂体CT或MRI诊断报告描述规范

1.蝶鞍形态、大小的描述。

2.鞍底骨质情况的描述。

3.神经脑垂体及腺垂体大小、形态、密度（信号）的描述。

4.垂体柄是否居中、形态、密度（信号）有无异常的描述。

5.视交叉有无受压征象的描述。

6.所见脑实质有无异常密度（信号）影的描述。

（四）眼脏X线诊断报告描述规范

1.两侧眼脏对称性的描述。

2.脏壁骨质情况的描述。

3.蝶骨小翼骨质情况的描述。

4.腿裂、视神经孔形态、大小及骨质情况的描述。

5.睡内软组织密度的描述，有无阳性异物。

6.邻近鼻旁窦（副鼻窦）与顾内情况的描述。

（五）眼脏CT或MRI诊断报告描述规范

1.平扫检查

（1）双侧眼球是否对称，有无突出，其大小、形态的描述。

（2）眼环的描述，是否完整，有无增厚。

（3）球内、球后有无异常密度（信号）影或占位病变的描述。

（4）眼外肌有无增厚，睡内脂肪间隙有无异常的描述。

（5）双侧视神经、视交叉及视束粗细、位置，有无异常密度（信号）改变。

（6）眼眠及双侧视神经管骨质情况的描述。

（7）邻近鼻旁窦与顾内情况的描述。

2.增强检查

（1）眼睡内各组织结构有无异常强化灶的描述。

（2）眼部静脉与眼动脉显影情况的描述，有无增粗、纤曲。

（六）鼻旁窦X线诊断报告描述规范

1.两侧上颌窦、前组筛窦、额窦大小和形态的描述。

2.窦腔含气情况的描述，密度有无异常。

3.窦壁骨质情况的描述。

4.鼻腔及眼睡情况的描述。

（七）鼻旁窦CT或MRI诊断报告描述规范

1.两侧额窦、筛窦、蝶窦及上颌窦形态和大小的描述。

2.窦腔含气情况的描述，有无异常密度（信号）影。

3.鼻旁窦黏膜有无增厚，腔内有无液平面的描述。

4.窦壁骨质情况的描述。

5.两侧乳突、鼻咽部及鼻腔（包括鼻中隔、鼻甲）情况的描述。

6.所见脑实质密度（信号）有无异常的描述。

（八）鼻咽部CT或MRI诊断报告描述规范

1.鼻咽部软组织显示是否清晰，结构是否完整。

2.两侧隐窝、咽鼓管咽口、咽旁间隙对称性及形态的描述。

3.鼻咽部黏膜有无增厚、密度（信号）改变的描述。

4.两侧翼聘窝、颈下窝及海绵窦情况的描述。

5.顾底骨质情况的描述。

6.两侧鼻旁窦及乳突情况的描述。

7.颈部各组淋巴结有无肿大的描述。

8.所见脑组织情况的描述。

9.如增强检查，观察有无异常强化灶。

（九）喉部CT或MRI诊断报告描述规范

1.声门上区（喉前庭）：

前壁（会厌）、两旁（构会厌皱）、后方（枚状软骨）情况的描述。

2.声门区的描述：

两侧声带、室带及前连合有无增厚，声门裂及喉室有无狭窄。

3.声门下区（声带下缘至环状软骨）情况的描述。

4.喉旁间隙情况的描述。

5.所见喉、鼻咽、口咽情况的描述。

6.颈部软组织、甲状腺情况，颈部有无肿大淋巴结的描述。

7.如增强检查，观察有无异常强化灶。

（十）乳突X线诊断报告描述规范

1.乳突类型（气化型、板障型、硬化型），乳突气房及间隔情况的描述。

2.鼓室盖及乙状窦前壁骨质情况的描述，有无骨质增生、硬化或破坏。

3.上鼓室、鼓窦有无扩大，窦壁骨质情况的描述。

4.双侧内听道开口及骨壁情况的描述。

5.周围软组织情况的描述。

（十一）耳CT或MRI诊断报告描述规范

1.CT

（1）外耳道是否通畅。

（2）中耳情况的描述：

包括乳突小房（乳突气房）、鼓室（上鼓室、中鼓室、下鼓室）、鼓窦、鼓上隐窝、听小骨及锤砖关节。

（3）内耳情况的描述：

包括耳蜗、前庭、半规管及面神经管。

（4）两侧内听道是否对称，有无狭窄或扩张的描述。

（5）颈静脉窝、乙状窦位置的描述。

（6）前庭导水管有无扩大的描述。

2.MRI

（1）双侧耳蜗、前庭及半规管形态、大小、信号的描述。

（2）内淋巴囊有无扩张。

（3）蜗神经和前庭上、下神经及面神经情况的描述。

（4）脑桥小脑角、脑干、乳突情况的描述。

3.面神经（MRI薄层扫描及三维重建）

（1）两侧面神经形态、大小及信号情况的描述。

（2）邻近迷走血管情况的描述，是否邻近或压迫面神经。

（3）脑桥小脑角区及脑干信号的描述。

（4）扫描所见脑实质情况的描述。

（十二）下颌骨X线诊断报告描述规范

1.下颌骨骨质情况的描述（骨质结构是否完整，骨皮质是否光滑、连续，骨小梁是否清晰，有无骨质增生、硬化或破坏）。

2.牙槽骨情况的描述。

3.邻近软组织情况的描述，有无肿胀或钙化灶。

（十三）诞腺影像诊断报告描述规范

1.胆腺造影诊断报告描述规范

（1）平片改变（同下领骨X线诊断报告）。

（2）主管管径、管腔有无狭窄或扩张的描述。

（3）毛细胆管分布，有无扩张、受压移位或充盈缺损的描述。

2.胆腺及领下腺CT或MRI诊断报告描述规范

（1）两侧胆腺大小、形态、位置、密度（信号）情况的描述。

（2）两侧颌下腺大小、形态、位置、密度（信号）情况的描述。

（3）增强扫描有无异常强化、受压移位或充盈缺损的描述。

（4）双侧口腔颊黏膜、舌情况的描述。

（5）双侧咽旁间隙、下窝情况的描述。

（6）下颌骨骨质情况的描述。

（7）颌下区有无肿大淋巴结的描述。

（十四）甲状腺CT或MRI诊断报告描述规范

1.甲状腺大小、形态、密度（信号）的描述。

2.气管有无受压、狭窄或移位的描述。

3.周围结构情况，甲状旁腺区情况的描述。

4.增强扫描有无异常强化灶的描述。

5.颈部有无肿大淋巴结的描述。

（十五）颈部软组织CT或MRI诊断报告描述规范

1.颈部各组织间隙是否清晰，有无肿块的描述。

2.鼻咽、口咽、喉及喉部软组织情况的描述。

3.甲状腺情况的描述。

4.各区有无肿大淋巴结的描述。

5.增强扫描有无异常强化灶的描述。

（十六）颈部CTA或MRA诊断报告描述规范

1.头臂干、两侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉显影情况的描述。

2.血管走行情况的描述，柔软或僵硬。

3.管壁情况的描述，是否光整，有无硬、软斑块形成（CTA）。

4.管腔有无局限性扩张、狭窄或闭塞的描述。

5.有无异常血管团的描述。

（十七）颈脑血管DSA诊断报告描述规范

1.颈脑动脉造影

（1）颈内动脉顾内段、眼动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉显影情况的描述，包括血管位置、形态、管径大小有无异常，有无充盈缺损或中断。

（2）大脑前动脉远端分支（包括樱前动脉、腿顶支、额极支、拼缘及拼周支）显影情况的描述，包括血管位置、形态、管径大小有无异常，有无充盈缺损或中断。

（3）大脑中动脉远端分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉和顶后、角回及题后动脉）显影情况的描述，包括血管位置、形态、管径大小有无异常，有无充盈缺损或中断。

（4）有无异常血管团的描述。

（5）有无动脉瘤、动静脉畸形、静脉早显等情况的描述。

（6）深部静脉显影情况的描述。

（7）颈外动脉及其分支情况的描述。

2.椎动脉造影

（1）基底动脉显影情况的描述，包括血管位置、形态、管径大小有无异常，有无充盈缺损或局限性扩张。

（2）大脑后动脉及其分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）显影情况的描述，包括血管位置、形态、管径大小有无异常，有无充盈缺损或局限性扩张。

（3）小脑前上动脉显影情况的描述，包括血管位置、形态、管径大小有无异常，有无充盈缺损或局限性扩张。

（4）小脑后下动脉及其分支（包括蚂支及扁桃体支）显影情况的描述。