精品母婴保健技术服务执业许可批准书.docx
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精品母婴保健技术服务执业许可批准书
母婴保健技术服务执业许可批准书
批准文号:
字()第号
:
经核准同意开展下列技术服务项目:
1、婚前医学检查
2、结扎手术
3、终止妊娠手术
4、助产技术
5、产前诊断
6、遗传病诊断
7、
8、
本批准书有效期自年月日起,
至年月日止。
批准机关:
(章)
年月日
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关:
申请单位:
年月日
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位(章)
法定代表人(章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
批准文号字()第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、表1隶书关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名。
7、表2在科室设置情况表的内用划“√”方式填报。
8、表2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。
9、表3在每项空格中填写项目的人数。
10、表3人员情况、除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、表4设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
表1医疗保健机构简况
机构名称机构评审批准等级:
级等
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()
隶属
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地
关系区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事
处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
机构地址
电话传真邮政编码□□□□□□
法姓名性别男女主姓名性别男女
定出生年月专业要出生年月专业
代职务职称负职务职称
表最高学历责最高学历
人人
服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡逻其他
床位数
备注
表2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
01妇女保健科06内科
01.01青春期保健
01.02围产期保健07外科
01.03更年期保健
01.04妇女心理行为08眼科
01.05妇女营养
01.06女职工职业保健09耳鼻咽喉科
01.07其他10口腔科
02.儿童保健科11.皮肤科
02.01集体儿童保健12.精神科
02.02儿童生长发育
02.03儿童营养
02.04儿童心理行为13.传染科
02.05儿童五官保健
02.06儿童康复14.麻醉科(手术室)
03.婚检专科15.医学检验科
03.01男性婚检15.01常规检验
03.02女性婚检15.02生化检验
15.03内分泌检验
15.04临床免疫
15.05遗传检验:
细胞检验
分子检验04.妇产科
04.01妇科
04.02产科15.06其他
04.03计划生育
04.04内分泌16.病理科
04.05生殖健康
0406其他17.医学影象科
05儿科17.01X线诊断专业
05.01新生儿急救17.02超声诊断专业
05.02小儿传染病17.03心电诊断专业
05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专业
05.04小儿呼吸17.05神经肌肉电图专业
05.05小儿心脏病17.06其他
05.06小儿肾病18.中医科
05.07小儿血液病19.其他
05.08小儿神经病学
05.09小儿内分泌
05.10小儿遗传病
05.11小儿免疫
05.12小儿营养不良性疾病防治
05.13其他
表3人员情况
表4母婴保健技术服务仪器设备情况
注:
栏目不够请另附页
表5提交文件、证件和上级主管部门意见
表6审查、主管领导意见、局长核批
表7核准登记事项
登记号(医疗机构)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别:
名称:
地址:
邮编□□□□□□
法定代表人:
(主要负责人):
所有制形式:
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:
核准技术服务许可项目:
表8核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录
记录人签字:
年月日
备注