妊娠合并心脏病教案王冬梅.docx

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妊娠合并心脏病教案王冬梅

妊娠合并心脏病

主讲教师：

王冬梅

新疆医科大学第一附属医院妇产科

妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。

在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。

妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之一。

妊娠合并心脏病是在我国孕产妇死因顺位的第二位，是非产科死亡原因的第一位。

国内报道妊娠合并心脏病总的发病率大约为

１.０９％，国外报道由４０年代的2.5-3.5％下降到７０年代的0.5-２％。

风心病与先心病的比例由原来的２0∶１变为３-４∶１。

妊娠对心血管系统的影响

1、妊娠期

随着妊娠的进展，子宫逐渐增大，胎盘循环建立，母体代谢率增高，内分泌系统也发生了许多变化，因此导致母体对氧及循环血液的增加，在血容量、血液动力学等方面将发生一系列的变化。

1）总血容量增加：

32-34周达高峰

2）心排出量增加：

每分钟心搏出量增加，至妊娠32周达最高峰，

3）妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位。

4）心脏排出量增加和心率加快，导致心肌轻度肥大。

心脏听诊可发现轻度的收缩期杂音。

2、分娩期

分娩期心脏负担的增加更为明显，第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有250-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。

第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，故心脏负担此时最重。

第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。

存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。

3、产褥期

产后1-2天内，子宫收缩和组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。

由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32-34周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。

因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。

妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响

风湿性心脏病（简称风心病）一向是妊娠合并心脏病中最常见的一种，但近年来发病率逐渐下降，而先天性心脏病（简称先心病）的发病率则增高。

近年来由于风湿热能得到及时与彻底治疗，因而疾病发展至累及心脏的情况亦逐渐减少。

同时随着心脏内科先进的诊断技术及心脏外科的手术进展，先心病患者多半能健康地成长至育龄时期，并能胜任妊娠的额外负担，因此在孕妇中发病率相应增高。

此外，妊娠高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、各种心率失常、贫血性心脏病等在妊娠合并心脏病中也各占有一定的比例。

1、先天性心脏病

（1）

左向右分流型先天性心脏病：

1）房间隔缺损

占20%。

对妊娠的影响决定于缺损的大小。

缺损面积<1cm

者多无症状，缺损面积较大时可引起右向左分流，出现发绀，及有可能发生心力衰竭。

2）室间隔缺损：

对于小型缺损，妊娠期发生心力衰竭则少见。

若缺损大，常伴有肺动脉高压，妊娠期能发展为右向左分流，出现发绀、心力衰竭。

3）动脉导管未闭：

若较大分流的动脉导管未闭，由于大量的动脉血流向肺动脉，肺动脉高压使血流逆转而出现发绀并诱发心力衰竭。

（2）右向左分流性心脏病

临床上常见的有法洛四联症及艾森曼格氏征。

此类患者常有红细胞增多症，对妊娠期血容量增加和血液动力学改变的耐受力急差，妊娠时母体和胎儿的死亡率可高达30%-50%。

发绀严重，自然流产率可达到80%。

（3）无分流型先天性心脏病

1）动脉口狭窄：

单纯性狭窄者一般预后良好。

重度狭窄者严重时可发生右心衰竭。

2）主动脉狭窄：

较少见，此病常伴有其它心血管畸形，预后差。

3）马方（Mafan）综合征：

为结缔组织遗传性缺陷导致的动脉中层囊性蜕变，常累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉，呈瘤样膨出，又称夹层动脉瘤。

患者妊娠时死亡率是4-50%，死亡原因是动脉血管瘤壁破裂。

2、风湿性心脏病

（1）二尖瓣狭窄：

占风心病的2/3-3/4。

二尖瓣存在着血流从左房流入左室时受阻，因此可发生肺淤血和肺水肿。

二尖瓣狭窄越严重，血液动力学改变越明显，肺水肿和心衰的发生率越高。

（2）二尖瓣关闭不全：

由于妊娠时外周阻力减低，使二尖瓣反流程度减低，所以一般情况下，孕妇可以耐受妊娠。

（3）主动脉瓣关闭不全和狭窄：

妊娠期外周阻力减低可是主动脉瓣关闭不全者反流减轻，一般可以耐受妊娠。

主动脉狭窄者可影响血液动力学的改变。

3、妊娠高血压疾病性心脏病

妊娠高血压孕妇，既往无心脏病史、心脏病症状、及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称为妊娠高血压疾病性心脏病。

这是由于妊娠期高血压疾病时冠状动脉痉挛，心肌缺血，周围小动脉阻力增加，钠、水潴留及血黏度增加等因素所诱发的急性心功能衰竭。

妊娠高血压性心脏病在心衰发生之前，常有干咳、夜间明显，易误诊为上呼吸道感染。

4、围生期心肌病

围生期心肌病（peripartumcardiomyopathyPPCM）

是指发生于妊娠最后3个月至产后6个月内的心肌疾病，特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。

病理改变与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血栓。

常发生于产褥期和产后3个月。

5、心肌炎

心肌炎（myocarditis）

可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变，主要认为与病毒感染有关。

临床表现缺乏特异性，先有上感的前期症状而后出现心悸、胸痛和呼吸困难。

如心功能严重受累者，妊娠期发生心力衰竭的可能性很大。

心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。

病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。

正常妊娠时，由于血液动力学改变,约1/３孕妇膈肌上移，脊柱前凸，心脏向上向右移位，心尖搏动贴近胸壁，故必须与真性心脏扩大相鉴别。

个别孕妇可出现心律不齐，包括室性早搏、阵发性房性心动过速。

大部分孕产妇由于髂静脉及盆腔静脉受压，而引起下肢浮肿，故有时很难鉴别真性或假性心脏病。

有意义的诊断依据：

1、有心脏病史，或经检查曾被诊断为器质性的心脏病。

2、有心功能异常的某些情况

3、查体时发现有发绀、杵状指、持续性的颈静脉怒张。

心脏听诊有2级以上舒张期或粗糙的3级以上全收缩期杂音。

有心包摩擦音和舒张期奔马率等。

4、辅助检查

如心电图有严重的心率失常，X线有心脏明显扩大，超声检查发现心腔扩大、心肌肥厚、结构异常等。

第一级　一般体力活动时无心脏功能不全表现；

第二级　一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现；

第三级　一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。

以往有过心衰史，均属此级；

第四级　休息时仍有心脏功能不全表现；

　客观检查分级　　　

根据客观检查手段（心电图、负荷实验、X线、超声心动图等）来评估。

A级：

无心血管病的依据。

B级：

轻度心血管病的依据。

C级：

中度心血管病的依据。

D级：

重度心血管病的依据。

　　凡有以下情况者应设法终止妊娠

常见并发症

1、心力衰竭

2、亚急性感染性心内膜炎

3、缺氧和发绀

4、静脉栓塞和肺栓塞

心衰的早期表现及心衰的诊断：

轻微活动即有心慌、胸闷、气短，

脉搏在110次/分以上，呼吸在20次/分以上肺底部可听到少量持续性湿啰音等；

夜间常因为胸闷而坐起呼吸；

较严重时表现为：

咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、

1、妊娠期：

（1）终止妊娠的方法　

（2）定期产前检查　

对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。

患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。

有心衰者应立即入院治疗。

（3）防治心衰　　

1）避免过劳及情绪波动。

2）高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。

3）预防及治疗各种引起心力衰竭的诱因。

4）动态观察心脏功能

5）心力衰竭的治疗

心力衰竭的治疗

孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。

孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。

因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。

2、分娩期处理　　

分娩晚期应该提前选择适宜的分娩方式

阴道分娩的条件是心功能I-II级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件好者。

近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。

第一产程

　　做好产妇的思想工作，稳定其情绪。

患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。

适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。

如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如高浓度给氧、半卧位、及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶碱、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡。

西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。

必要时4小时后再给0.2mg。

注意事项同毒毛旋花子甙K。

　有肺水肿时，可给予50%酒精氧气吸入，每次20-30分钟，可消除肺与气管内泡沫，可与氧交替使用。

速尿20-40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。

利尿剂多于注射后15分钟开始显效，1-2小时后达高峰。

第二产程

宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。

臀位产必要时行臀牵引术。

　第三产程

胎儿娩出后，腹部立即置放1-2kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。

皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50-100mg,使安静休息。

为防治产后出血，必要时可肌注催产素10～20u。

麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。

剖宫产

对胎儿大、产道条件不好及心功能III级以上者，匀应择期剖宫产。

3、产褥期处理

产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。

产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。

产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。

一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。

产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。

病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手术。

手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。

有心衰者，先行控制后，再择期绝育。

本章小结：

学习目的和

通过本章的学习，了解妊娠与心脏病二者间相互影响熟悉妊娠合并心脏病的早期心衰的诊断熟悉妊娠合并心脏病的临床处理。

二、课程

妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠合并心脏病的种类早期心力衰竭的诊断和防治。

三、妊娠合并心脏病的早期心衰的诊断妊娠合并心脏病的临床处理妊娠与心脏病二者间相互影响

复习思考题:

哪些心脏病不宜妊娠,一旦妊娠要在妊娠早期中止?

心脏病合并妊娠时分娩方式如何选择?

妊娠合并心脏病决定阴道分娩者,在分娩期要注意哪些事项?