血液透析中空气栓塞的处理规范.docx
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血液透析中空气栓塞的处理规范
血液透析中空气栓塞的处理规范
空气栓塞是血液透析中少见但致命的并发症。
现代透析机器的空气报警及气泡捕获设计，使此并发症极少发生。
在泵前存在负压的管路部位，空气仍有可能进入血管。
此外，穿刺和深静脉插管操作时，亦可能使气体进入血管。
空气栓塞的症状取决于发生时病人体位和进入气体的容量。
坐位患者，气体可进入脑血管，产生癫痫、意识丧失等精神症状。
卧位或下肢和中心静脉插管患者，气体将进入右心室，并与血混合后产生气泡，阻塞肺动脉出口，导致憋气、胸痛和心律失常。
此并发症常需紧急处理。
1.立即停止透析，夹闭透析管路。
2.将病人置于头低脚高位，并左侧卧位，使气体位于右心房。
3.吸入高压氧以减少气泡大小。
4.若无高压氧，可通过机械通气吸入100％氧气。
5.必要时进行右心房插管，抽取气体。
血液透析中溶血处理规范
长期血液透析患者的红细胞寿命为正常人的1/2~1/3，但透析中溶血的发生往往与外界因素有关。
透析血泵、缠绕的透析管路和血泵前动脉压过高均可导致溶血。
此外，透析用水中氯胺、铜、锌和硝酸含量过高可引起溶血，用于透析器复用的化学物质如甲醛、过氧化氢，亦与溶血有关。
当发现透析管路中大块、透明状血液，应考虑急性溶血。
1.立即停止透析，夹闭静脉管路，丢弃管路中血液。
2.吸氧。
3.立即行全血细胞计数、网织红细胞计数，测定结合珠蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、高铁血红蛋白。
4.检测透析用水中氯胺、硝酸和重金属含量。
5.若为复用透析器，测定残留消毒剂含量。
6.因溶血常伴高钾血症，当患者病情稳定后，需重新开始透析。
血液透析中肌肉痉挛的处理规范
肌肉痉挛在血液透析中较为常见，常发生于透析后半时段，多见于下肢。
其发病机制尚不明了。
过度超滤、低钠透析液、无镁透析液、交感神经系统兴奋性过高等，可使肌肉痉挛发生率增加。
虽然此并发症并不危及生命，但可严重影响透析质量和患者依从性。
1.对透析间体重增长过多患者，尽量避免过度超滤，或增加透析液钠浓度。
2.透析前服用苯二氮卓类（如安定）和硫酸奎宁，可有效预防肌肉痉挛的发生。
3.钙离子拮抗剂（如心痛定）可扩张血管，缓解痉挛症状，但长期使用并不能防止痉挛发生。
4.透析前服用受体拮抗剂（如哌唑嗪），可减少透析中痉挛发生率。
但伴发的透析中低血压限制其临床使用。
5.有作者报道，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可抑制血管紧张素II（ATII）介导的渴感，减少透析间期体重增加，从而降低透析中肌肉痉挛的发生率。
长期使用ACEI的作用尚需进一步研究证实。
6.发生肌肉痉挛时，可使用高张盐水、甘露醇和50％葡萄糖以提高血浆渗透压，缓解症状。
7.透析过程中活动肢体。
8.补充L－卡尼叮。
9.睡前服用维生素E。
10.持续检测血容量以调整超滤量。
血液透析中癫痫的处理规范
癫痫发作在血液透析中较为少见。
常见于进入透析时间较短患者。
透析相关性癫痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器质性脑病。
透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起毒性代谢性脑病。
器质性脑病常导致局部癫痫发作，常见原因有脑血栓、脑梗塞、脑出血。
1.透析中癫痫发作时，首先稳定患者、维持呼吸道通畅，并监测生命体征。
2.保护穿刺针，避免脱落引起大出血。
回血。
3.若血糖浓度低，予50％葡萄糖静脉缓慢注入。
4.使用解痉药。
5.患者稳定后，应接受详细检查，明确癫痫发作原因。
血液透析中失衡综合征的处理规范
血透中失衡综合征的发生机理为脑水肿。
常见于儿童和老年人者，及以前存在中枢神经系统疾病的患者。
透析中溶质清除过快，使脑细胞和血浆尿素氮浓度梯度增加，可引起脑细胞水肿。
透析失衡综合征症状多样，可由较轻的头痛、恶心、呕吐，至严重的意识模糊、癫痫发作，甚至昏迷。
1.对易发生失衡综合征的患者，应采取预防措施。
2.刚刚进入透析的严重尿毒症患者，应进行诱导透析。
3.降低血流量，减慢透析速度。
4.增加透析液渗透压。
5.采用血液滤过、腹膜透析和持续动静脉血液滤过进行透析。
6.当透析中发生失衡时，可静脉滴注甘露醇。
血液透析中发热的处理规范
直接与血液透析相关的发热反应较为少见。
一旦发生，应仔细寻找潜在细菌感染源。
透析相关发热往往与透析用水污染、含内毒素水平过高、透析器复用等有关。
接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更为严格，否则，热源反应的发生率增加。
1.仔细体检，除外其它引起发热的原因（如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等）。
2.留取透析器出口处透析液，进行细菌培养和内毒素检测。
3.严格进行水处理及消毒，保证透析用水治疗。
4.接受高流量和高效透析患者，使用超纯水进行透析。
5.复用透析器进行严格消毒。
6.定期监测透析水中内毒素含量。
7.根据患者临床病情，使用降温治疗。
乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus,HBV）标记物阳性透析病人管理规范
血液透析患者中乙肝发生率明显高于正常人群。
新感染患者在感染后8周可检测到HBV表面抗原（HBsAg），急性乙型肝炎及随后6个月可检测到HBV核心抗体（抗HBc）IgM型，若患者恢复，则在2－3月血中HBsAg被清除，恢复期产生HBsAb。
血透患者常呈慢性HBV感染，血清中HBsAg和HbcAb阳性。
透析中心血透病人常通过以下途径获得HBV感染：
1.穿刺（穿刺部位、注射的药物、空针或针头感染）。
2.通过粘膜或破损皮肤与感染物接触。
3.透析机器内在感染：
每次使用后未更换静脉压监测器、静脉压隔离器或滤器（防止血液返流至静脉压监测器）。
推荐管理规范：
1.预防性隔离以防止患者和职员之间血液和体液接触。
2.对所有患者和工作人员常规检测HbsAg和抗HBs。
3.对HbsAg阳性患者进行分区分机器透析。
4.透析患者之间不共用仪器、药物和容器。
5.HbsAg阳性患者透析器尽量不复用，若复用，则应在复用池中将其分开。
6.常规清洁和消毒机器和复用设备。
7.所有未感染HBV的患者和工作人员应注射乙肝疫苗。
丙型肝炎病毒（HepatitisCvirus,HCV）标记物阳性透析病人管理规范
HCV为RNA病毒。
抗HCV为传统检测HCV感染的唯一血清学指标，感染后12－14周才能在血清中检测到抗HCV。
大部分患者（85%）呈HCV慢性感染，平均70％患者发生慢性肝病，大部分患者终身携带抗HCV。
HCV主要经过血液传播。
血透中心中病人传染HCV的危险因素尚未明了，研究发现，随着透析时间延长，HCV感染的危险性增加。
与HBV相比，感染血液中HCV滴度较低，其在外界环境中的存活能力亦不如HBV。
但在血透中心中，血液传播的潜在危险性较高，虽然HCV存活时间较短，但亦足以通过患者之间共用的物品进行传播。
此外，大部分患者呈慢性持续感染，成为潜在传染源。
推荐管理规范：
1.预防性隔离以防止患者和职员之间血液和体液接触。
2.对血透患者每月检测肝功能。
3.对长期输血患者定期检测抗HCV。
4.有学者推荐应对抗HCV阳性患者隔离透析。
5.透析患者之间不共用仪器、药物和容器。
6.抗HCV阳性患者可复用透析器，应在复用池中将其分开。
7.常规清洁和消毒机器和复用设备。
人类免疫缺陷病毒（Humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染透析病人管理规范
1985至1995年，美国为HIV感染患者提供血透的透析中心从11％增加至39％，而血透患者中HIV感染患者比例由0.3%增至1.4%。
血透中心中HIV的传播主要为针刺意外。
HIV病毒血症的水平远较HBV为低，且HIV病毒在外界存活能力很低，因而，透析中心中常规的预防措施足以防止HIV的传播。
乙肝疫苗预防注射规范
乙肝疫苗注射可有效防止乙肝在血透中心中传播。
所有易感患者和工作人员均应接受乙肝疫苗注射。
推荐剂量：
1.健康成人（工作人员）：
于0、1、6月注射，每次20g。
2.透析患者：
于0、1、2、6月注射，每次20－40g。
对于未注射疫苗、注射疫苗后反应差或抗HBV抗体滴度下降至10mIU/ml以下的透析患者和工作人员，均应定期检查HbsAg和抗HbsAb。
血液透析用水要求
血液透析用水质量标准远较饮用水严格。
饮用水标准的制定是根据每人每日2升用水，即每周14升用水，而常规血透患者（每次4小时，每周3次）每周约接触360升水。
此外，饮用水中的污染物可被胃肠道粘膜屏蔽，少量进入血液中的污染物亦可经肾脏排泄，而透析膜的选择性较差，且尿毒症患者缺乏肾脏排泄毒物功能。
血液透析用水中化学物质含量标准
污染物
最大浓度（mg/l=ppm）
AAMI
欧洲药典
透析液中的物质
钙
镁
钾
钠
饮用水安全装置调节的毒性物质
砷
钡
镉
铬
铅
汞
硒
银
其它物质
铝
铵
氯铵
游离氯
氯化物
铜
氟化物
硝酸盐
硫酸盐
锌
重金属
2（0.1mEq/l）
4（0.3mEq/l）
8（0.2mEq/l）
70（3.0mEq/l）
0.005
0.01
0.001
0.014
0.005
0.0002
0.09
0.005
0.01
-
0.10
0.5
-
0.1
0.2
2.0
100
0.1
-
2
2
2
50
-
-
-
-
-
0.001
-
-
0.01
0.2
-
0.1
50
-
0.2
2.0
50
0.1
0.1
血液透析用水中微生物纯度标准
标准
水
菌落数内毒素
（CFU/ml）
透析液
菌落数内毒素
（CFU/ml）
欧洲药典（1997）
德国透析标准（1993）
日本透析治疗学会（1995）
瑞典药典（1997）
加拿大标准协会（CSA）（1986）
美国AAMI标准（1996）
1000.25IU/ml
<200－
－－
<100<0.25IU/ml
200<1ng/ml
200－
－－
<2000无致热源
<100<0.25EU/ml
<100<0.25IU/ml
－－
2000－
血液透析器技术性能要求
理想透析器的要求：
1.小分子和中分子尿毒症毒素的高清除率；
2.生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢失很少；
3.足够的超滤范围；
4.超滤率较低时，反超很少；
5.血室容量低；
6.透析器的物质结构无毒、无凝血特性；
7.冲洗特性好；
8.可靠性高；
9.费用低；
10.有复用的潜在特性，且无副作用。
以上许多要求存在相互联系，如血室容量低，不但能增加溶质的清除，亦
可减少治疗结束时冲洗透析器所需容量。
但也有一些要求相互矛盾，如费用低与可靠性高。
此外，有些要求难以达到，因透析膜为非选择性，若中分子或大分子清除高，则不可避免地丢失蛋白和氨基酸。
透析器复用处理规范
透析器复用可节省费用，提高生物相容性。
但若复用过程处理不当，可导致许多合并症，如感染、过敏等等。
透析器复用主要处理步骤如下：
1.结束血液透析；
2.以200～300肝素盐水冲洗透析器，注意空气不要进入透析器；或使用反渗水（加入肝素或不加入肝素）彻底冲洗透析器血室8－10分钟；
3.肉眼观察有无凝血纤维、透析器头部是否存在大凝血块、是否存在透析器损伤，若10－15根以上纤维凝血，则应丢弃透析器。
4.贴上标签（应包括患者姓名、使用次数、上次复用日期、初始和残余容量），转入复用区；
5.冲洗：
①冲洗用水质量应符合AAMI标准（细菌菌落数<200/ml，内毒素水平<5EU/ml）；
②透析器动脉端朝下；
③由动脉至静脉方向，以3－4ml/min速度冲洗血室；
④透析液侧注满水，不要有气泡，夹闭透析液出路15分钟；
⑤放开透析液出口，同时冲洗血室2分钟（3－4ml/min），此期间，短时夹闭血室出路3次；
⑥重复整个过程4次，每次变换透析液侧注水方向；
6.清洗：
①若延长冲洗过程，可省略此步骤；
②若透析器有明显的纤维凝块，可使用此步骤，因次氯酸钠可溶解沉积的蛋白样物质；
③透析器血室注满1％次氯酸钠30－60秒；
7.检测：
①容量检测：
若透析器容量下降超过初始容量的20％，应丢弃透析器；②压力漏血检测；
8.消毒和贮存：
①常用消毒剂有甲醛、戊二醛和过氧乙酸；
②将消毒剂灌入透析器的血室和透析液室，至少应有4个容量的消毒剂经过透析器，以保证消毒剂不被水稀释，维持原有浓度的90％以上；③三种消毒剂的浓度和保存时间如下表：
消毒剂
浓度
温度
最短保存时间
甲醛
4％
20℃
24小时
过氧乙酸
1％
20℃
11小时
戊二醛
0.75%
20℃
1小时
1.准备下一次透析：
①检查透析器，确认病人；
②确认存在浓缩消毒剂；
③预冲透析器；
④检测残余消毒剂：
透析器中残余消毒剂水平要求如下：
甲醛<5ppm（5mg/l）、过氧乙酸<1ppm（1mg/l）、戊二醛<1ppm（1mg/l）。
透析器复用质量控制规范
透析器复用过程中谨慎操作、严密检测、准确记录、定期检查透析器复用的所有项目，可将透析器复用的临床副作用降至最低。
1.完整档案：
包括复用许可证、复用物质、方法、水的质量、压力、流量和温度，复用表格和标签的样本等。
2.质量保证记录：
记录并定期审查复用程序，包括机器、技术和微生物检测结果。
3.复用记录：
每个复用透析器从使用至丢弃时的记录，包括每次复用时间、复用操作人员名单、容量及压力检测结果、残余消毒剂水平及最后丢弃透析器的原因。
4.水中化学物质分析：
至少每年进行完整的透析用水中无机和有机化学物分析，并符合AAMI推荐标准。
5.水的质量记录：
所有用于复用的水应符合AAMI推荐标准。
6.透析器细菌研究：
透析器消毒后，对透析器血室内容物进行随机培养，记录培养结果。
可每周对3－5％的复用透析器进行培养。
7.环境检测：
每月检测复用间和透析区空气中的化学物质水平。
8.个人健康监测：
定期对工作人员进行健康检查。
9.意外和副作用报告记录：
应记录每次与复用透析器有关的副作用和意外发生的报告。
10.每个患者的透析记录。
11.复用机器的检修记录。
12.培训记录：
应对每个进行透析器复用的操作人员进行培训。
13.患者复用同意书。
透析液成分及浓度的要求规范
因技术条件限制，血液透析只能部分替代正常肾脏的功能，但亦足以维持尿毒症患者生命。
透析液在此过程中起到基本而重要的作用。
标准透析液包括透析用水和透析液浓缩液。
标准透析液成分和浓度如下表。
成分
碳酸透析液（mmol/l）
醋酸透析液（mmol/l）
钠
137-144
132-145
钾
0-4
0-4
钙
1.25-2.0
1.5-2.0
镁
0.25-1.0
0.5-1.0
氯
98-112
99-110
醋酸
2.5-10
31-45
碳酸
27-38
-
葡萄糖
0-11
0-11
参考文献：
1.OwenWF,PereiraBJG,SayeghMH.DialysisandTransplantation:
AcompaniontoBrenner&Rector’sTheKidney.2000,W.B.SaundersCompany.p203.
2.JacobsC,KjellstrandCM,KochKM,etal.Replacementofrenalfunctionbydialysis.Fourthedition,1996,publisherbykluweracademicpublishers,P.O.Box17,3300AADordrecht,TheNetherlands.P188.
3.JacobsC,KjellstrandCM,KochKM,etal.Replacementofrenalfunctionbydialysis.Fourthedition,1996,publisherbykluweracademicpublishers,P.O.Box17,3300AADordrecht,TheNetherlands.P454-469.
4.HenrichWL.PrinciplesandPracticeofDialysis.SecondEdition,1999Williams&Wikins.P22-36.
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