医院有电子病历系统的建设的方案和计划.docx
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医院有电子病历系统的建设的方案和计划
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病历系院有电子医方案与统的建设的电子病历符合计划，基本规《电子病历（可范（试行）》。
卫生部或省级卫选，行政部门生指定的电子病历试点单位（信为必选）息科负责）
1.有电子病历系统建设方案与计划。
信息科
1、电子病历系统建设方案与计划（包括更新与升级的相关记录2、协调机制3、信息需求分析报告4、实地查看
2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。
信息科
3.有具体措施、有信息需求分析文件。
信息科
4.建立电子病历系统。
信息科
，并【B】符合“C”
实地查看
电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。
信息科
“B”，并【A】符合
病历质控平台
），电子病历系统具备病案质量控制功能，CIS有基于电子病历的临床信息系统（能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。
信息科
4.23.7.2
【C】
由文字处理软件编病历文辑、打印的档，病历记录全部内容、格式、时间、签记录为均以纸版名准，而非模版拷贝生成的病历记录。
（医务科、院感办、信息科负责）
1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。
医务科
1、管理规定2、见13、见1及病历资料
2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。
医务科
3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。
医务科
【B】符合“C”，并
质控活动记录、质控简报等
计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。
医务科
【A】符合“B”，并
督导改进记录
有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。
医务科
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准
评价要点
职能分工
支撑材料
5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1有在院长（或领导下的护副院长）
】C【
（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，有在院长1.
、医院护理组织架构1
理组织管理体系，对护理工作实施目标（护理部管理。
负责）
实施目标管理。
图：
护理管理目标（见护理年度工作计划；护理记录2、各层次护理管理岗位人员一览表及职责
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
并B】符合“C”【
护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实测情况
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
并【A】符合“B”
护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）
护理管理体系惯性有效运行。
5.1.1.2
【C】
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
（护理部负责）
1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
、护理发展五年规划，1护理工作年计划，医院发展总体规划、现场访谈、提问2
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【B】符合“C”，并
落实中长期规划的保障措施，相关资料，护理工作总结
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
，并【A】符合“B”
规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）
有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5.1.2.1
【C】
-执行二级（护理部护理管理组护士长）（护理部负织体系。
责）
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。
护理垂直管理体系工作方案（架构图）
，并B【】符合“C”
见C级，
护士长）护理管理组织体系，有效运行。
二级（护理部-
“B”A【】符合，并
1、护理工作多科室的部门联席会议制度及会议
与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
1.
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系
记录2、见C
5.1.2.2
【C】
按照《护士条例》的实施护理管理规定，（护理部工作。
负责）
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
1、相关制度2、护理人员职业资格准入制度；护士执业证书
2.依法执行护士准入管理。
，并“C”【B】符合
监管记录
部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
职能（护理部、人事部门等）
“B”，并【A】符合
督导改进记录
对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。
5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
5.1.3.1
【C】
位责任建立护士岗推行责任制整体制，明确护理工作模式，涵及工床护理内临（护作规范。
理部负责）
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
1、相关制度、方案、措施、护理岗位职责2、现场查看、提问护理人员分级管理档3、案
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
“C”】符合，并【B
、整体护理工作规范、1监管记录科室质量与安全评价2、记录、监管记录3
1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。
科室能定期自查、分析、整改。
2.
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
A【】符合“B”，并
1、前后对比分析、实例2、督导改进记录
1.有事实证明落实”“护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效。
对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
2.
5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
5.1.4.1
】C【
实行护理目标管理岗位职责明责任制、（护理确。
部负责）
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
1、全院护理管理目标；各项护理标准2、现场查看、提问
相关人员知晓上述内容并履行职责。
2.
【B】符合“C”，并
1、科室护理管理目标实施方案；护理工作记录
2、监管记录
1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。
2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。
“B”，并【A】符合
督导改进记录
对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。
5.1.4.2
C】【
操作落实护理常规、有相应的监规程等，。
制机督与协调（护理部负责）
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
1、护理常规和操作规范，不同版次2、各项核心制度，培训考核记录3、现场提问、查看
对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培2.训、考核。
3.相关护士掌握上述内容并执行。
，并“C”【B】符合
1、科室质量安全活动记录2、监管记录
护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及1.整改。
2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
】符合【A“B”，并
监管记录、督导改进记录
护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
1.
对存在问题与缺陷持续改进有成效。
2.
5.1.4.3
C【】
专科护护理单元有有专业理常规，具
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
1、专科护理常规2、现场提问3、质控措施
2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
3.有专科护理质控措施。
（见第七章第三节）
（护性、适用性。
理部负责）
】符合“C”，并【B
1、专科护理常规修订版次
2、现场提问
1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
2.相关人员均知晓，执行到位。
“B”，并【A】符合
1、现场查看，护理记录、监管记录新项目、新技术的专科护理常规
1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。
对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。
2.
5.1.4.4
【C】
适时修提供体现能标识的订并有修订修订部分护理制度，法均遵守相关法律、（护规和规章。
理部负责）
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
【B】符合“C”，并
现场查看、提问、
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
“B”，并【A】符合
督导改进记录
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
5.1.4.5
【C】
理管理定期开展护有培训制度的培训，（护理记录。
部负责）
1.有护理管理制度培训计划并落实。
护理管理制度培训计1、划；培训记录、现场提问2
2.护士掌握相关护理管理制度。
【达到“B”级】符合“C”，并
监管记录
护理部对培训落实情况有检查和督促。
【A】符合“B”，并
培训效果追踪评价（督导改进记录）
对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
二、护理人力资源管理
评审标准
评价要点
职能分工
支撑材料
有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
5.2.1
5.2.1.1
】【C
对有护士管理规定，各项护理工作有统明确的岗位职责一、有考评和工作标准，（护理和监督。
部负责）
有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
1.
1、护理人员管理规定，岗位职责，工作标准2、提问
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
并【B】符合“C”
1、各护理岗位工作人员一览表2、绩效考核方案，考核记录
各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
1.
2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
并】符合【A“B”
督导改进记录
对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
5.2.1.2.
C【】
资质进各级护士对（护行严格审核。
理部负责）
1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。
1、资质审核规定与程序，资质审核表（记录）2、现场提问
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
“C”【B】符合，并
1、见资质审核表2、监管记录
1.相关人员符合相关执业资质的要求。
2职能部门监管并执行。
“B”】符合，并A【
督导改进记录
对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。
5.2.1.3
C【】
有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。
（重
1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
聘用护理人员管理规1、定聘用护理人员薪酬方2、案3、提问
2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。
【B】符合“C”，并
考聘方案，、1聘用合同，
点是“合同制”管理（政工的护士）办、护理部负责）
1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。
考核记录等2、聘用人员一览表
聘用护士符合相关聘用的要求。
2.
“B”，并【A】符合
满意度调查表，现场访谈
聘用护士对薪酬制度满意程度较高。
5.2.1.4
【C】
的人员全院护士有名册、薪酬、享有福参加社会保利待遇、落实同工险等信息，（政工办、同酬。
护理部负责）
1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
护理人员薪酬及福利1、待遇、社会保险制度2、护理人员离职记录
2.护士每年离职率≤10%。
【B】符合“C”，并
工资单
落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
【A】符合“B”，并
1、满意度调查2、离职记录
1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。
2.护士每年离职率≤5%。
5.2.1.5
【C】
得与其护士能够获工作相事的护理从防护与适应的卫生医疗保健服务。
护理（院感办负责，部协助）
1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
2.
3.护士均知晓。
】符合“C”，并【B
相应岗位防护措施，防护物品、防护责发放记录，健康体检记录
对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。
，并】符合【A“B”
督导改进记录
对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。
5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.2.1
】C【
有护理单元护士人力配置合理调配护,的依据和原则士人力，满足临床工作需要。
（护理部负责）
按照医院的规模合1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,理配置护士。
1、护理人力资源配置原则，护理人员一览表2、护士人力调配方案，记录3、护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认
4、科室护理人员一览表、排班表、床位数、病历资料、现场查看
2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
4.每位护士平均负责病人数≤10
，并【B】符合“C”
1、见C22、同C级
1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。
每位护士平均负责病人数≤2.8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
【A】符合“B”，并
1、同C级2、督导改进记录
人。
每位护士平均负责病人数≤1.6
能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
2.
5.2.2.2
【C】
管理部有各级护理人力资紧急护理门有执源调配的规定，（护理部行的方案。
负责）
1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。
1、相关规定及执行方案2、紧急调配方案与流程、调配记录
相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
2.
，并“C”B【】符合
1、护理储备库人员名单，相关资料，调配记录2、培训考核记录
1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
对储备人员有培训、考核。
2.
“B”】符合A【，并
1、演练记录2、比例
有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。
1.
。
机动护士占护士总数达到2.16.6%
5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
5.2.3.1
C】【
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
（办公室，护理部负责）
根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可1.动态达到以下标准：
1、提供相关数据2、护理岗位说明书3、医院聘任制度，护理人员聘任资料
1（）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。
）全院病区护士与实际开放床位比不低于（20.4:
1。
ICU（3）护士与床位数之比达到2.5～3:
1。
3:
1。
（4）手术室护士与手术床之比不低于
5（）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:
0.6。
1.8:
1。
）（6NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～
2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
3.
【B】符合“C”，并
1、2、相关数据资料3、见护理人力资源配置原则
天时，实际床位与病房护、平均住院日小于10当年度（全院）床位使用率≥1.93%1∶0.5。
士总数比不低于
天时，实际床位与病房护2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8。
∶士总数比不低于10.6
医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。
3.
，并“B”【A】符合
督导改进记录
能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
5.2.3.2
【C】
资源实对护理人力（护理行弹性调配。
部负责）
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
方调配人弹性护理员案，调配记录
2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。
【B】符合“C”，并
级及相关科室规定见C和记录
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
】符合“B”，并【A
调配后效果评价记录
护士由护理部门统一调配，效果良好。
5.2.4建立基于护理工作量、质量、患素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
5.2.4.1
】【C
理工作立基于护建量、质量、患者满意护理难度及技术度、求的绩效要考核办法与评优、晋升、薪（护理部负酬挂钩。
责）
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
1、考核方案
2、征求意见记录
2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
【B“C”，并】符合
1、院内文件、培训记录、访谈2、见绩效考核方案、实例
。
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
“B”【A】符合，并
绩效考核记录
绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。
5.2.5.1
C【】
有护士在职培训和（护理部负责）考评。
1.有护士在职培训与考评制度
、继教培训考评制度12、护理人员继教方案实地查、3财务科报表，看
有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。
2.
有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
3.
【B】符合“C”，并
考评记录、1培训记录；及绩效考核记录、年度预算报告2
1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2.常规培训经费列入年度预算。
】符合“B”，并【A
效果评价记录
制度完善、内容详实，效果明显。
5.2.5.2
】C【
理培训落实专科护培养专科护理要求，（护理人才。
部负责）
升级会员 