神外手术.docx

神外手术.docx

《神外手术.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神外手术.docx（35页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

神外手术

椎管内肿瘤切除术

　　椎管内肿瘤见于脊髓的任何节段和马尾神经，以胸段最常见。

可发生于任何年龄，但以20～40岁之间的成年人占多数。

按解剖部位分硬脊膜外、髓外硬脊膜内。

髓内3大类。

按病理分类以神经纤维瘤、脊膜瘤及胶质细胞瘤（包括星形细胞瘤及室管膜瘤）3种最为常见。

椎管内肿瘤中良性者居多，唯一有效的治疗方法是手术切除肿瘤，约3/4可手术切除治愈。

病人年龄即使较大，如70岁以上，有时亦可较好地耐受手术。

因此，对椎管内肿瘤的手术应持积极态度，除病人情况确定不能耐受手术者外，一旦确诊为椎管内肿瘤，不论脊髓受压程度的轻重，均应及时手术治疗。

　　[适应证]

　　有脊髓压迫症状及体征，经腰椎穿刺、X线摄片等一般检查及脊髓造影、CT扫描、磁共振成像或脊髓血管造影等特殊检查，证实为椎管内占位性病变压迫脊髓者。

　　[术前准备]

　　同椎管-脊髓探查术。

　　[麻醉]

　　全麻或硬脊膜外麻醉。

　　一、硬脊膜外肿瘤切除术

　　硬脊膜外肿瘤可占椎管内肿瘤的17%～25%，良性肿瘤如脊膜瘤、神经纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、血管瘤、脊索瘤等较少见，恶性肿瘤中转移性多于原发性，转移性癌的原发灶以肺癌及淋巴肉瘤最多见，其次在肝癌、消化道癌肿等。

　　硬脊膜外良性肿瘤压迫脊髓者均应手术治疗。

恶性肿瘤由于根治困难，一旦临床表现有神经根和脊髓明显受损征象，即使外科手术摘除肿瘤，也难以使受损的神经功能有所恢复。

　　因此一般只对可能切除的单发病灶，以及病人情况佳，为了减压或活组织检查以明确诊断作为综合治疗的依据时方考虑手术。

反之，如病人身体衰竭或伴有严重并发症（如肺炎、褥疮等），或完全截瘫3个月以上，或原发癌已广泛转移者，都不宜手术治疗。

　　[手术步骤]

1-1　椎板切除，显露肿瘤

　　1.切口及椎板减压　侧卧位或俯卧位。

以肿瘤的中央为中心设计切口，其手术操作步骤与椎管-脊髓探查术相仿。

按脊髓造影或临床定位切除椎板后即见肿瘤，上下扩大手术野至肿瘤上下端增色已显露为止[图1-1]。

1-2　切除硬脊膜外肿瘤的背侧部分

　　2.切除肿瘤　肿瘤显露后如系良性肿瘤，从肿瘤上极或下极开始剥离。

如系硬脊膜瘤，肿瘤附着的硬膜应一并切除，缺损处用筋膜修复。

如系神经纤维瘤，附着的神经根如确定不能保留者始予切断。

如突向椎间孔，应探查是否突向椎间孔外成为哑铃形肿瘤，其切除方法同图9-6，7。

恶性肿瘤与硬脊膜粘连大多广泛而紧密，切除时渗血多，完全切除多有困难，可大部切除以达减压目的。

如有必要可取一块作冰冻切片检查。

决定切除后，从肿瘤边缘开始，交替用剪刀、刮匙、活组织等沿硬脊膜把肿瘤切除[图1-2]，渗血用双极电凝及明胶海绵压迫等止血。

如肿瘤已蔓延至硬脊膜腹侧时，可轻轻推开硬脊膜，用活组织钳或刮匙尽量清除[图1-3]。

转移癌大部切除后，加上椎板减压，术后可作放射治疗或化学治疗。

骶棘肌作2～3层缝合，严密缝合皮下组织及皮肤，不放引流管，以免肿瘤沿引流管几外扩散[图1-4]。

1-3　切除硬脊膜外肿瘤的腹侧部分

1-4　缝合

图1　硬脊膜外肿瘤切除术

　　3.后根切断　如肿瘤压迫或浸润神经根引起剧痛，其它方法治疗无效时，可同时作受浸润的脊神经后根切断术。

方法是在肿瘤切除后，在该处把硬脊膜沿中线切开，分离出受侵犯的脊神经后根，该神经根在两侧齿状韧带之后，易于[图2-1]。

小心从后根处分离出脊神经血管以免损伤，这是避免术后脊髓缺血的重要措施。

然后用止血钳压榨后切断[图2-2、3]。

切断神经根的数目可视临床需要而定，但不宜过多。

彻底止血后冲洗脊髓腔，间断缝合硬脊膜，其它各层缝合同前述。

2-1　脊神经后根及其与血管的关系

2-2　压榨后根

2-3　切断后根

图2　脊神经后根切除术

　　[术中注意事项]

　　肿瘤切除后，硬脊膜膨起搏动良好，一般不必再切开硬脊膜探查。

　　[术后处理]

　　同椎管、脊髓探查术。

如系恶性肿瘤，则应予拆线后开始放射治疗或化学治疗，并处理转移癌的原发灶

椎管-脊髓探查术

　　椎管-脊髓探查术是通过有关部位的椎板切除术，探明椎管内病变的性质和程度，处理病灶，解除对脊髓和神经根的压迫。

　　[适应证]

　　1.急性闭合性脊髓损伤有下列情况者：

①出现继发性进行性脊髓压迫症状，腰椎穿刺证实脑脊液循环通路阻塞；②有脊髓功能障碍伴有椎管内碎骨片或其它异物；③严重脊柱骨折或脱位，伴有截瘫及脑脊液循环通路阻塞；④碎骨片压迫脊神经引起疼痛；⑤脊柱骨折需行手术复位。

　　2.开放性脊髓损伤。

　　3.脊髓损伤晚期出现以下情况具压迫症状者：

①脊柱骨折后巨大骨痂形成；②损伤性蛛网膜或囊肿形成；③损伤性硬脊膜炎或黄韧带肥厚；④椎管内异物或形成肉芽肿。

　　4.椎管内肿瘤（包括硬脊膜外、髓外硬脊膜内和髓内肿瘤）。

　　5.硬脊膜外脓肿。

　　6.先天性脊椎裂伴有脊膜（脊髓）膨出。

　　7.严重颈椎病或脊椎骨质增生、椎管狭窄伴有神经根明显受压者。

　　8.椎间盘突出。

　　[术前准备]

　　1.非急症病人应在3日前开始备皮，术前再消毒包扎。

如系急症，则应认真备皮一次并消毒包扎。

　　2.防止发生褥疮，如已发生，则予妥善处理后再作手术。

　　3.如病人有泌尿系感染、高热，则需控制急性感染，待体温下降后方宜手术。

　　4.对高位截瘫，呼吸功能不全者，应注意预防及控制肺部感染，对老年人尤应注意。

　　5.有贫血者术前应少量多次输血，术中备血约400ml。

　　[麻醉]

　　气管内插管全身麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　侧卧位或俯卧位，颈椎手术可采用坐位。

　　侧卧位对病人呼吸影响较小，麻醉管理较为方便。

除病变需要采用左侧卧位外，一般采用右侧卧位，以减少对心脏及胃的压迫。

颈部垫以软枕，使颈、胸椎的纵轴一致。

右臂、右肩应向前伸，右腋下放置软枕以免右上肢受压。

左髋有膝关节屈曲，两腿间垫以软枕。

　　俯卧位操作时助手亦能看清手术野。

双肩置于头架上，位置可略低，以减少脑脊液流失。

如作颈部手术，则头部略向前倾使颈椎后凸，以增宽棘突和椎板间隙，方便手术操作。

　　坐位只适用于非损伤的颈椎手术，病人坐在坐位手术椅上，颈向前屈，头部用头架支撑。

1-1　切口

　　2.切口、显露（以胸椎椎板切除、脊髓探查术为例）　后背正中切口，一般应包括病灶上、下各1～2个椎板，长度以病变范围而定[图1-1]。

1-2　显露棘上棘带

　　切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露棘上韧带[图1-2]，沿棘突正中切开棘上韧带直达骨质。

1-3　剥离骶棘肌

　　因棘突呈蕈状，当沿其骨缘切开肌肉附着时，刀刃应紧贴骨缘先稍朝外，切至棘突边缘时，刀刃再稍朝内，以免切入肌肉，引起不必要的出血。

然后插入骨膜剥离器，紧贴棘突及椎板，在骨膜下剥离骶棘肌，直达关节突，随即用干纱布填塞止血[图1-3、4]。

剥离时使用比较宽的骨膜剥离器，始终平贴椎板剥离，右手握住骨膜剥离器的柄，左手把住骨膜剥离器的前段起稳定作用，防止骨膜剥离器突破黄韧带后插入椎管内造成误伤。

已有椎板损伤者更应注意。

如此顺序先剥离棘突一侧，再剥离对侧，直到切口内棘突全部剥离。

然后再按顺序取出干纱布，用骨膜剥离器牵开骶棘肌，剪断椎板上残存的肌肉附丽，再换大纱布填塞止血。

稍等数分钟，待止血后用自动扩张器拉开肌肉，显露椎板。

如椎板上尚有残存的肌肉或脂肪组织，可将它剪除。

如肌肉尚有渗血，可用热盐水纱布压迫止血或电凝止血。

1-4　干纱布填塞止血

　　3.切除椎板　胸椎棘突向下倾斜，上一个棘突压在下一个椎板上，上下椎板呈瓦盖状重叠。

因此切除胸椎椎板时，上下应多咬去一个棘突，咬除椎板时应自下向上进行。

先切开棘间韧带[图1-5]，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中线的椎板变薄，便于切除[图1-6]。

1-5　切除棘间韧带

1-6　剪除棘突

　　先用侧角头双关节咬骨钳从最下一个需切除的椎板下缘，在黄韧带以外咬去一片椎板后，辨认黄韧带走向。

黄韧带连接上下椎弓，外缘达椎间孔后缘，用刀将黄韧带横形切开，紧贴椎板前面放入硬膜剥离子，分离黄韧带与硬脊膜外脂肪间的间隙，以免切除椎板时误伤硬脊膜。

然后从该间隙放入咬骨钳，向下向上逐块咬除椎板，一般可先咬去2～3个。

椎板两侧的关节突最好不要损伤，否则术后会发生脊柱不稳及腰背痛；如因病灶清除必须切除关节突时，也不宜超过1～2个，并尽量保留另侧的关节突。

关节突邻近的椎板可用乳突咬骨钳修整[图1-7]，达到全椎板切除[图1-8]。

1-7　切除椎板

1-8　全椎板切除

　　如估计病灶只在一侧或系偏侧性，也可先作单侧椎板切除[图1-9]，必要时再扩大，这样部分病人有可能保存棘突及部分椎板。

咬除椎板时不论何种咬骨钳都不能伸入椎管内太多，否则易损伤脊髓。

咬骨钳应完全张开后置入椎管内。

术者一手握钳，一手扶住咬骨钳，并用向上提的力量咬合，以避免咬骨钳自骨缘滑下而挫伤脊髓。

骨缘渗血用骨蜡止血，硬脊膜外静脉丛出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血，一般均易控制。

1-9　单侧椎板切除

　　4.探查椎管及脊髓　切口彻底止血，以生理盐水冲洗干净，用带线脑棉保护伤口周围后即可开始探查。

硬脊膜外探查包括椎板有无破坏、硬脊膜外脂肪多少、及有无坏死、有无肿瘤、肉芽肿或脓肿形成等。

然后沿中线将脂肪层向两旁分开或切除，显露硬脊膜，探查其色泽和有无搏动，并用手指触诊硬脊膜的张力及有无局限性隆起。

如疑有椎体后缘的病变或椎间盘突出（胸椎少见），可把硬脊膜向一侧拉开进行探查，但应防止引起硬脊膜外静脉丛出血。

如认为必要，可切开硬脊膜探查。

先在硬脊膜正中两旁各缝一牵引线，用蚊式钳夹住并提起牵引线，在两牵引线之间用尖刃刀切一小口，可只切开硬脊膜，保留蛛网膜，放入有槽探针抬起硬脊膜。

用尖刃刀沿槽切开。

一般可先切开2～3cm，视需要再扩大切口及切开蛛网膜[图1-10]。

1-10　切开硬脊膜

　　硬脊膜内探查包括观察硬脊膜内层的光泽、颜色，有无肥厚，蛛网膜的透明度和光泽，有无粘连、出血或囊肿形成，脊髓的粗细，是否被推移，是否光滑，周围有无肿物，有无异常血管分布等。

如需要探查脊髓前方，在上、下两神经根之间的脊髓侧方找出齿状韧带[图1-11]。

1-11　找出齿状韧带

　　用蚊式钳夹住后剪断，轻轻牵拉齿状韧带向对侧翻转30°～45°，即可探查脊髓前方[图1-12]，并用剥离器探查椎间隙后缘有无椎间盘突出。

此种探查动作必须轻柔，不能用器松松散散推压脊髓，以防止损伤。

1-12　切断齿状韧带

　　如脊髓无搏动，即应探查切口上方有无梗阻，可用细软导尿管用水湿润后自蛛网膜下腔向上缓慢伸入，如无梗阻表示通畅，必要时用同法向下探查。

如脊髓有局限性隆起，且经脊髓前方探查证实病变在髓内，可扪触有无波动，必要时可用细注射针头沿后正中沟刺入；如抽吸有囊液、积血或肿瘤组织，可沿中线用尖刃刀切开脊髓探查髓内，清除病灶。

1-13　缝合硬脊膜

　　5.关闭硬脊膜及切口　探查完毕后冲洗脊髓腔，彻底止血后间断缝合硬脊膜[图1-13]，不必处理蛛网膜。

如需作脊髓减压，可剪开两侧齿状韧带，尽量剪开硬脊膜，取周围筋膜修补缝合。

1-14　逐层紧密缝合切口

图1　椎管-脊髓探查术

　　将骶棘肌分2～3层缝合，皮下组织及皮肤也紧密缝合[图1-14]，不留死腔，以免形成血肿或脑脊液漏。

术后常规在硬脊膜外放引流管自切口旁引出，24～48小时拔除。

　　[术中注意事项]

　　1.每次手术椎板切除范围一般不超过5个。

　　2.脊髓组织娇嫩，术中必须避免过分牵拉、挤压脊髓，一切操作如冲洗、吸引器、导尿管探查等均不直接用力于脊髓上，以免术后增加脊髓神经损害症状。

　　[术后处理]

　　1.绝对卧床。

最好卧木板床，以免脊椎不稳，加重脊髓损伤。

　　2.如术前没有截瘫，而术后出现运动及感觉功能障碍且逐渐加重，应考虑有脊髓水肿或硬脊膜外血肿的可能性。

单纯水肿可在应用甘露醇等脱水药物和激素后减轻。

如截瘫平面逐渐上升，考虑有血肿的可能时，应作腰椎穿刺检查脑脊液有无梗阻，对血肿和水肿不能鉴别时，应作CT扫描或拆线探查。

　　如术前已有截瘫，应加强术后护理，定期翻身、捶背，以避免褥疮及肺炎等并发症的发生，并于恢复期行综合治疗。

　　3.截瘫病人应留置导尿管，每3～4小时开放导尿管一次，以锻炼膀胱功能。

每日冲洗膀胱一次，每3～5日在无菌操作下更换导尿管一次，防止尿路感染。

　　4.术后常有腹胀等消化道神经功能紊乱，应进流质饮食2日。

　　5.注意有无脑脊液漏使切口敷料潮湿，如有脑脊液漏，应立即送手术室将漏口缝合。

　　6.如切口组织有水肿、渗血或对合不良，拆线不宜过早，可于7～9日后拆线，必要时先间断拆线。

　　7.切口感染多于术后3日后发生，应在术中注意无菌操作、仔细止血、消灭死腔、防止脑脊液漏。

在已发现感染后应及时拆线引流，并选用有效抗生素治疗。

脑血管畸形手术

转自37度医学网

　　脑血管畸形是胚胎早期阶段的先天性血管发育异常，根据其形态的不同可分为5类，即动静脉畸形、静脉血管瘤、静脉曲张、毛细血管扩张症和海绵状血管瘤。

在脑血管畸形中以动静脉畸形最为常见。

脑血管畸形又称脑血管瘤、脑动静脉血管畸形。

它不是真正的肿瘤，但习惯上常把它包括在颅内肿瘤内，占1.5%～4%。

脑动静脉血管畸形手术目的是防止再出血，解除癫痫、治疗或改善神经系统功能障碍。

　　[适应证]

　　1.病人有下述情况之一，而造影检查确定畸形血管可以切除者：

　　⑴自发性蛛网膜下腔出血史。

　　⑵癫痫频发，药物治疗效果不佳者。

　　⑶有进行性神经系统定位性损害症状或智力减退者（盗血综合征）。

　　⑷合并颅内血肿或颅内高压者。

　　2.可采用下列手术方法治疗者：

　　⑴血肿清除术，适用于出血后有血肿的病人。

如病人情况良好，可于术前行脑血管造影，术中同时作畸形血管切除术。

如病情危重，可先清除血肿，待病情恢复后行脑血管造影，再行二次手术作病变切除术。

　　⑵畸形血管切除术，适用于有过出血，特别是反复出血者；由于脑盗血现象产生进行性轻偏瘫等进行性脑功能障碍及有顽固性癫痫发作而药物难以控制者。

　　⑶供应动脉结扎术，适用于深在病变，涉及重要结构如脑干、深部大静脉等。

但有多条供应动脉，仅结扎其中1～2条，不一定能起到治疗作用。

　　⑷人工栓塞术，适用于广泛或多发性病变不能切除者，或用于广泛血管畸形切除术前，作为一种预备性手术。

　　本文以动静脉畸形切除术为例。

　　[禁忌证]

　　均为相对禁忌证，随着技术的改进，其中有些病例仍可手术治疗。

　　1.脑深部、内囊、基底节、脑干等处的动静脉畸形。

　　2.广泛性或多发性动静脉畸形。

　　3.无症状者。

　　4.60岁以上老年，伴有心、肾、呼吸系统严重疾病者。

　　[术前准备]

　　1.由于有多发的可能，术前应作全脑血管造影或双侧颈动脉造影，或按畸形血管部位推测，加作椎动脉造影。

典型的脑动静脉畸形包括供应动脉、畸形灶及引流静脉三部分。

通过造影应查清供应动脉来源及引流静脉走向，畸形灶的部位及范围，有无血肿等合并症，以及病人有无它处畸形等，才能制订出完善的手术计划，也是手术成功的关键。

　　2.对于复杂的动静脉畸形，为了对付术中大出血，备血要充足（较大的脑动静脉畸形应备血1500～2000ml），止血的器械及药物亦需齐全，可备两套吸引器。

术前做好两处静脉输液，备好动脉输血器械。

按全麻术前给药。

　　3.如有条件，手术应在可以造影的手术台上进行，以便必要时术中造影。

　　[麻醉]

　　如病灶浅而小，估计术中易于处理者，可用局麻。

对较复杂的脑动静脉畸形，手术最好在全麻下进行。

一般在开颅时用气管内插管，对于复杂而困难的脑动静脉畸形可以在开始显露畸形血管时即予降压，并在整个手术主要过程中使收缩压稳定在10.7～12.0kPa（80～90mmHg）。

　　[手术步骤]

　　1.准备性手术　对于颈动脉及其分支主干为脑动静脉畸形供应动脉的手术，术中欲控制颈动脉血液供应时，取仰卧位，头部转向健侧。

局麻后，在甲状软骨平面，沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口。

切开颈阔肌，向外拉开胸锁乳突肌，切开颈动脉鞘，分离出颈内动脉，用胶皮圈绕过，但暂不阻断其血流。

切口塞入干纱布保护好，以备术中必要时暂时控制出血。

⑴切口

⑵保留小块硬脑膜，避免撕破中央回血管电刺激

　　2.体位、切口（以较多见的大脑半球额顶叶病灶为例）　病人侧卧，作额顶部大马蹄形切口[图⑴]，前方应能显露中央前回，并把整个病灶包括在手术视野中，切口中线在矢状线上，以便显露大脑半球纵裂。

　　3.开颅　按头皮颅骨瓣开颅常规处理，但要注意以下几点：

①头皮、颅骨出血常较多，有时像脑膜瘤，故头皮要分段切开，认真止血；头皮和骨瓣可分别翻开。

②如前中央回的粗大血管与硬脑膜明显粘连，不要勉强掀开，可以留下小块硬脑膜[图⑵]。

③如掀开骨瓣时已经撕破血管，可用小块肌肉或明胶海绵压迫，并缝合于硬脑膜上[图⑶]，不可结扎血管，否则术后可发生偏瘫或癫痫。

④头皮骨瓣形成后，将骨窗边缘出血处涂以骨蜡，渗血的静脉及蛛网膜粒用脑棉覆盖，可止血和预防气栓形成。

⑶将肌片覆盖撕破的血管，并将其缝于硬脑膜上

⑷鉴定前中央回及供血动脉

　　4.鉴定中央回及供血动脉　单凭解剖位置来确定运动区还不够准确，可用电刺激器来鉴定。

主要供血动脉直径比正常动脉粗，血管壁比畸形血管壁略厚，血管内主要系动脉血，符合造影片上的定位，可根据以上条件来确定。

但有时由于动、静脉血相混，血管壁本身也具缺陷，无法确定时，可用小镊子或动脉瘤夹夹住血管，观察片刻。

如系动脉，其远端将变为蓝色静脉血；反之，如系静脉，则无此改变[图⑷]。

⑸钳闭供血动脉

　　5.结扎供血动脉　确定动静脉畸形在大脑皮层的范围及供血动脉后，用银夹夹住或丝线结扎供血动脉，但应保留供应前中央回区域的血管[图⑸]。

如主要供血动脉来自大脑中动脉，可先把侧裂小心分开，显露大脑中动脉，上血管夹暂时控制血运6～8分钟，迅速分出其供应血管瘤的分支，上银夹后切断[图⑹]，然后放开小血管夹。

总之，应尽量把主要供血动脉结扎，而且越靠近血管瘤越好。

此时，应可见到血管瘤变小及血管瘪缩，如未瘪缩，应考虑深部尚有主要供血动脉，分离时应注意显露并予处理。

⑹暂时阻断大脑中动脉，钳闭、切断供应血管分支

　　6.分离血管瘤　在紧贴血管瘤的周围，电凝及切开皮层3～4mm深（已上银夹的动脉应予切断）[图⑺]。

用脑压板（深部要用带灯脑压板或冷光源）及吸引器在直视下小心地分离边吸引，但绝不能盲目乱掏，以免引起汹涌出血。

遇到较大血管，常用动脉瘤针带线作双重结扎后切断。

也可双侧上银夹后在中间电凝并切断[图⑻⑼]，但银夹必须比血管的直径长，如无大型银夹，可用脑动脉瘤夹。

再逐步把畸形灶分离翻转，找到深部主要供血血管，牢固结扎后切断，即可摘除脑动静脉畸形灶[图⑽]。

⑺电凝切开皮层

⑻边分离边吸引

⑼用动脉瘤针引过结扎线

⑽翻转肿瘤，结扎深部血管

　　7.瘤腔止血　血管瘤取出后，将活动性出血点用双极电凝或银夹止血[图⑾]。

然后放入一团带线的湿脑棉，用吸引器吸引，使脑棉与瘤腔壁附着[图⑿]，待几分钟后，细心、缓慢地将脑棉掀起，渗血处耐心细致地用双极电凝分别止血。

如此反复处理，出血即会停止。

关颅前把生理盐水充满瘤腔，并再次观察有无渗血；如有，则继续处理，直至放在瘤腔内的生理盐水保持澄清，并在撤去降压药复压后或压迫颈静脉仍不出血为止。

⑾翻转肿瘤、结扎深部血管

⑿切断齿状韧带、瘤腔内电凝止血

图脑血管瘤切除术

　　8.关颅　紧密缝合硬膜脑，颅骨窗缘硬脑膜悬吊缝合。

颅骨窗内硬脑膜过分松弛过，可作一硬脑膜悬吊线，从颅骨瓣相应部位钻一小孔，将悬吊线引至颅骨外，与骨膜缝合结扎，以尽量消灭硬脑膜外间隙，减少术后血肿形成的机会。

硬脑膜下和硬脑膜外各放一引流管并另作切口引出。

　　[术中注意事项]

　　1.手术计划应周密稳妥，一般原则是开颅后先设法找出其供应动脉，予以结扎，在切除畸形灶后再处理静脉。

如病人情况恶化，即可停止手术，术后也可减轻症状。

脑静脉畸形的静脉内充有动脉血而变红色，有时不易和动脉鉴别，此时误把静脉结扎，势必引起血管瘤更充血，甚至使管壁较薄的静脉胀破而出血。

　　2.大出血　脑血管瘤切除时，大出血的可能性是经常存在的，应按预定手术计划，在直视下细致操作，尽可能避免出血；如一旦发生出血，其主要原因往往是供血动脉未能妥善处理，此时，应根据造影片及术前计划显露供血动脉的主干（如大脑中动脉、大脑前动脉等），并用血管夹或动脉瘤夹控制。

为了减少在显露供血动脉主干过程中继续出血，可请助手把绕过颈内动脉的胖子皮圈收紧，暂时阻断颈内动脉血流，但时间越短越好，如一时不能解决问题，可间断放松胶皮圈，以免时间过久，使脑组织缺血；或可把血压降至10.7～12.0kPa（80～90mmHg收缩压）。

如供血动脉显露不良时，术者可用手指把已分出的血管瘤紧紧捏住，沉着而迅速地继续沿血管瘤分离，边分离边上银夹止血或双极电凝烧灼；助手则用吸引器清理手术野。

把主要供血动脉结扎后，出血多可停止，同时应按估计失血量加快输血。

但这是一种不得已才采取的措施。

　　另一种大出血是“正常灌注压突破综合征”引起的，虽然少见，但如处理不当，常会使手术失败。

当血管瘤供应动脉粗大时，动脉血经畸形灶血管直接导入静脉，使动脉内压降低及静脉内压升高，病变附近脑血管长期处于极度扩张及低压状态，使脑血管自动调节机能丧失。

病变切除后，该区域的脑血管流量将随脑灌注压的上升而增加，导致正常灌注压突破综合征，表现为脑组织的急性肿胀、渗血甚至广泛出血。

处理方法是延长降血压的时间，并增加降血压的幅度。

如血管瘤位于额极、颞极等非重要功能部位，也可作较广泛的脑叶切除，直到脑组织不再渗血或出血。

　　3.休克　主要由于大出血所致，术中减少失血及等量输血是根本的预防方法。

但如休克已经严重，输入足量全血仍不见迅速好转时，还要注意采取以下措施：

①输入平衡液1000ml，再输入低分子（分子量10000～40000）右旋醣酐500～1000ml，以便扩大血容量；最近有采用氟碳人造血液，每次可输入500～1000ml，但有类过敏反应，过敏体质者一般不宜输入；②增加心收缩效应（可用异丙基肾上腺素或多巴胺等）；③充分给氧；④适当降温；⑤应用大量激素（如静脉输入地塞米松等）；⑥注意弥散性血管内凝血的可能，并给予必要的检查及处理。

　　4.术中找不到病灶　深部或较小的血管瘤有时不易寻找，因此，术前要认真分析和定位，选择正确的手术入路，术中应沿供应动脉耐心细致地追踪探查。

如系一条主要供应动脉的小病灶，有时单纯结扎该动脉也可收到满意效果。

必要时可用带有银夹的脑棉片（需黑丝线扎住，以防遗漏在切口内）塞入病灶附近处，在手术台上作正、侧位脑血管造影，判定病灶和银夹的距离以助寻找。

　　5.因颅内出血致脑疝而行紧急开颅手术的血管瘤病人，应以清除血肿、解除脑疝压迫、抢救生命为主要目标。

术中如能发现血管瘤，则按上述要求步骤处理。

如血管瘤范围广泛且供应动脉来源不清，则不可盲目切除血管瘤，防止导致大出血，危及病人生命。

待病人情况稳定后，再行脑血管造影明确诊断，进行二次择期手术，切除血管瘤。

　　[术后处理]

　　严密观察生命体征，注意有无颅内血肿、休克、脑水肿的发生，并作相应处理；对于术后继续降低血压以治疗“正常灌注压突破综合征”者，更应有专人治疗及护理，直至血压恢复正常。

脊髓血管畸形手术

转自37度医学网

　　脊髓血管畸形可分为动静脉畸形、静脉畸形、海绵状血管瘤与毛细血管扩张四种。

如引起脊髓功能障碍，多主张手术切除。

　　[适应证]

　　1.脊髓病变经脊髓造影或选择性脊髓