肺炎护理诊断及护理措施.docx

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肺炎护理诊断及护理措施

肺炎的护理诊断及护理措施 

一、清理呼吸道无效 

1、观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。

2、遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。

3、对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。

保持呼吸道通畅。

4、指导并鼓励病人有效地咳痰，床旁备有负压吸引装置、开口器，必要时吸痰

5、鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。

6、给予口腔护理，以保持口腔清洁。

7、指导协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。

必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。

二、气体交换受损、低效型呼吸型 

1、卧床休息,抬高床头,有利于呼吸，协助患者取半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。

2、遵医嘱给予低流量吸氧，一般1-2/min，同时保持输氧装置通畅，及时清除呼吸道分泌物。

3、鼓励患者有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。

4、环境安静舒适、空气洁净，温湿度适宜。

5、心理护理 ：

 因不良情绪可以加重呼吸困难，医护人员应安慰病人，使病人情绪稳定，增强对治疗的信心及安全感。

6、用药护理  支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂，观察疗效和副作用。

7、嘱患者戒烟、酒，减少其对肺部的刺激。

 8、遵医嘱监测动脉血气分析。

三、睡眠型态紊乱 

1、评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因（属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。

病人睡眠型态，如早醒、入睡困难、易醒、多梦等。

与医师沟通，遵医嘱用药。

2、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。

协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。

为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。

帮助病人适应生活方式或环境的改变。

夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。

3、心理护理措施：

通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医. 

四、活动无耐力 

1、鼓励病人充分卧床休息。

2、将病人经常使用的日常生活用品（如：

卫生纸、茶杯等）放在病人容易拿取的地方。

 3、根据病情或病人的需要指导陪护协助其日常生活活动，以减少能量消耗。

 4、鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。

5、指导病人使用床栏、扶手等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。

6、 6、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。

五、活动无耐、躯体活动障碍、床上活动障碍 

1、给予患者舒适体位，保持肢体功能位。

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

 3、呼叫器放在病人手边，接听呼叫器及时。

3、卧床期间指导陪护协助病人生活护理及两便的护理。

鼓励病人寻求帮助。

4、协助翻身拍背至少Q2h一次,保持皮肤完整。

 5、鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。

6、补充充分的水分，多食纤维素丰富的食物，预防便秘。

六、穿衣/修饰自理缺陷：

1、鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。

 2、穿不用系带的鞋。

3、协助病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。

七、卫生/沐浴自理缺陷 

1、帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。

 2、必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。

 3、出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

八、入厕自理缺陷 

1、入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。

2、手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。

3、入厕时注意安全，防止跌倒。

4、鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。

 5、必要时给予便器，协助其在床上排便。

九、进食自理缺陷 

1、保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。

 2、给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。

3、有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。

4、对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。

十、营养失调：

低于机体需要量 

1、监测并记录病人的进食量。

2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物。

 3、必要时请营养科会诊，制定病人饮食计划。

4、根据病人的病因制定相应的护理措施。

5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。

 6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。

十一、知识缺乏 

1、 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，给予解释或指导。

 2、鼓励病人有规律地进行锻炼。

3、 在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。

 4、 鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

十二、恐惧、焦虑、对死亡的焦虑 

1、加强心理护理,帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。

2、病人严重焦虑时，条件允许可将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，周围的设施要简单，安全，护理有专人（责护 ）来进行。

3、密切观察躯体情况的变化并记录。

待病人情绪稳定时，应不失时机地为病人做心理护理，以安慰、镇定病人的情绪; 

4、平时运用良好的护理交流技巧，注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣。

以防恶劣情绪暴发而影响身体健康。

十三、体温过高 

1、测量体温，同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压。

 2、卧床休息，减少活动。

3、降温：

宜用物理降温；物理降温后半小时测量体温。

4、注意保暖。

 5、补充营养和水分。

6、做好口腔护理和皮肤护理。

 7、加强皮肤护理。

 8、心理护理； 

十四、有皮肤完整性受损的危险 

1、 按要求进行患者压疮风险评估。

 2、 病情允许，鼓励下床活动。

3、 按时翻身拍背，避免局部长期受压。

每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。

 4、 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

 放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。

5、 给予持续使用气垫床，骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。

6、 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。

 7、 保持功能体位。

8、 鼓励摄入充足的营养物质和水分。

十五、便秘的危险 

1、培养定时排便的习惯。

2、便秘的护理措施保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。

 3、进行适当的运动。

 4、提供隐蔽环境。

5、协助病人采取最佳的排便姿势，便秘的护理措施以合理地利用重力和 腹内压。

6、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮 助排便。

7、遵医嘱使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。

 8、必要时遵医嘱予以灌肠。

十六、潜在并发症：

感染性休克   

胸膜炎及脓胸  

心肌炎

蛋白质—能量营养不良 

护理诊断 

1、营养失调 低于机体需要量 与能量、蛋白质摄入不足和需要、消耗过多有关。

 2、有感染的危险 与机体免疫功能低下有关。

3、生长发育迟缓 与营养物质缺乏，不能满足生长发育有关。

 4、知识缺乏 患儿家长缺乏营养知识及育儿知识。

 护理措施 

1、饮食管理 饮食调整的原则是：

由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐增加饮食，直至恢复正常。

 1）能量的供给 2）蛋白质的供给 

3）维生素及矿物质的补充 4）鼓励母乳喂养 5）鼻导管喂养的应用 6）建立良好的饮食习惯 2、促进消化、改善食欲 

3、预防感染 保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损；做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生，注意做好保护性隔离，防止交叉感染。

4、观察病情 观察有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现，发现病情变化应及时报告，并做好急症抢救准备。

 5、提供舒适的环境，促进生长发育 6、健康教育 

口炎护理 

护理诊断 

1、口腔黏膜改变 与感染有关 2、疼痛 与口腔黏膜炎症有关 3、体温过高 与感染有关 护理措施 

1、口腔护理 溃疡性口炎用3%过氧化氢溶液或0.1%利凡诺溶液清洗溃疡面，年长儿可用含漱剂。

鼓励多饮水，进食后漱口，保持口腔黏膜湿润和清洁，减少口腔细菌繁殖。

对流涎者，及时清除流出物，保持皮肤干燥、清洁，避免引起皮肤湿疹及糜烂。

 2、正确涂药 

3、饮食护理 以高能量、高蛋白、含丰富维生素的温凉流质或半流质为宜，应口腔黏膜糜烂、溃疡引起疼痛影响进食者，于进食前局部涂2%利多卡因，同时避免摄入刺激性食物。

对不能进食者，应给予肠道外营养，以确保能量与水分供给。

 4、食具专用 患儿使用的食具应煮沸消毒或压力灭菌消毒 

5、监测体温 体温超过38.5℃时，予以松解衣服、置冷水袋、冰袋等物理降温，必要时给予药物降温。

同时做好皮肤护理。

小儿腹泻 

护理诊断 

1、体液不足 与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。

2、营养失调：

低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。

 3、体温过高 与肠道感染有关 4、有皮肤完整性受损的危险 5、知识缺乏 护理措施 

1、调整饮食 腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食4~6（不禁水）外，均应继续进食，以缓解病情，缩短病程，促进恢复。

母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；人工喂养者，可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，腹泻次数减少后，给予半流质如粥、面条等，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。

 2、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 

1）口服补液：

ORS用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。

轻度脱水约需50~80ml/kg,中度脱水约需80~100ml/kg，于8~12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随时口服。

有明显腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症者新生儿不宜口服补液。

2）静脉补液：

用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀的患儿。

根据不同的脱水程度和性质，结合年龄、营养状况、自身调节功能，决定溶液的成分、容量和滴注持续时间。

 第一天补液：

（1）输液总量：

包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，对少数营养不良、心、肺、肾衰竭的患儿应根据具体病情分别作较精确地计算。

（2）溶液种类：

根据脱水性质而定。

若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水处理。

（3）输液速度：

主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，遵循先快后慢原则。

若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。

（4）纠正酸中毒、低钾、低钙和低镁血症。

 第二天及以后的补液：

脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要补充生理需要量和继续损失量，可改为口服补液，补液量需根据吐泻和进食情况估算。

继续补钾，供给热量。

3、控制感染 严格执行消毒隔离措施 4、维持皮肤完整性 5、严密观察病情 1）观察排便情况 2）监测生命体征 

3）密切观察代谢性酸中毒、低血钾症等表现 4）健康教育 护理指导，做好预防措施

急性支气管炎 

护理诊断 

1、舒适的改变 频繁咳嗽、胸痛 与支气管炎症有关 2、体温过高 与病毒或细菌感染有关 

3、清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有关 护理措施 1、一般护理 

1）环境与休息 保持室内空气新鲜，温湿度适宜 

2）保证充足的水分及营养：

鼓励患儿多饮水，使痰液稀释易于咳出。

给营养丰富、易消化的饮食，鼓励患儿进食，但应少量多餐，以免因咳嗽引起呕吐。

 3）保持口腔清洁 

2、发热的护理 低热不需特殊处理，体温在38.5℃以上时应采取物理降温或药物降温措施，防止发生惊厥。

 3、保持呼吸道通畅  

4、病情观察 注意观察呼吸变化，若有呼吸困难、发绀，应给予吸氧，并协助医生积极处理。

5、用药护理 注意观察药物的疗效及不良反应 6、健康教育

支气管肺炎 

护理诊断 

1、气体交换受损 与肺部炎症有关 

2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关 3、体温过高 与肺部感染有关 

4、营养失调：

低于机体的需要量 与摄入不足、消耗增加有关 护理措施 

1、环境调整与休息 病室定时通风换气（应避免对流），保持室内空气新鲜。

室温控制在18℃~22℃，湿度55%~60%为宜。

瞩患儿卧床休息，减少活动。

被褥要轻暖，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗；内衣应宽松，以免影响呼吸；勤换尿布，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。

 2、氧疗 气促、发绀患儿应及早给氧，以改善低氧血症。

 3、保持呼吸道通畅 

4、发热的护理 要密切监测体温变化，采取相应的护理措施。

5、营养及水分的补充 鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。

应少量多餐，避免给油炸食品及易产气的食物，以免造成腹胀，妨碍呼吸。

 6、密切观察病情 

1）当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快>60次/分、且心率>160~180次/分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现，应及时报告医师，并减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救准备；若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经20%~30%乙醇湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20分钟。

2）密切观察意识、瞳孔及肌张力等变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并共同抢救 

3）观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出现。

 4）健康教育  

支气管哮喘 

护理诊断 

1、低效性呼吸型态 与支气管痉挛、气道阻力增加有关 

2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠、体弱无力排痰有关。

 3、焦虑 4、知识缺乏 护理措施 

1、环境与休息 保持病室空气清新，温湿度适宜，避免有害气体及强光的刺激。

 2、维持气道通畅，缓解呼吸困难 

3、密切观察病情变化 监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情变化。

 4、做好心理护理 5、健康教育

先天性心脏病 

护理诊断 

1、活动无耐力 2、生长发育迟缓 3、有感染的危险 

4、潜在并发症 心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓。

 5、焦虑  

护理措施 

1、建立合理的生活制度 安排好患儿作息时间，保证睡眠、休息，更具病情安排适当活动量，减少心脏负担。

2、供给充足营养 注意营养搭配，供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要，以增强体质，提高对手术的耐受。

3、预防感染 注意体温变化，注意保护性隔离，以免交叉感染 4、注意观察病情，防止并发症发生 5、心理护理 6、健康教育

急性肾小球肾炎 

护理诊断 

1、体液过多 与肾小球滤过率下降有关 2、活动无耐力 与水肿、血压升高有关 

3、潜在并发症 高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭 4、知识缺乏 护理措施 

1、休息、利尿、控制水盐摄入 

1）休息：

可减轻心脏负担，改善心功能，增加心排血量，使肾血流量增加，提高了肾小球滤过率，减少水钠潴留，减少潜在并发症发生；同时又由于静脉压下降，降低了毛细血管血压，而使水肿减轻。

要向患儿及家长强调休息的重要性，以取得合作。

2）饮食管理：

尿少水肿时期，限制钠盐摄入，严重病例钠盐限制于每日60~120mg/kg，有氮质血症时应限制蛋白质的入量，每日0.5g/kg；供给高糖饮食以满足小儿能量的需要；除非严重少尿或循环充血，一般不必严格限水。

在尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。

 3）利尿、降压：

为了减轻体内水、钠潴留和循环充血，凡经限制水盐入量后水肿、少尿仍很明显或有高血压、全身循环充血者，遵医嘱给予利尿剂、降压药。

 2、观察病情变化 

1）观察尿量、尿色，准确记录24小时出入水量，应用利尿剂时每日测体重，每周留尿标本送尿常规检查2次。

2）观察血压变化，若出现血压突然升高、剧烈头痛、呕吐、眼花等，提示高血压脑病，除降压外需镇静，脑水肿时给脱水剂。

3）密切观察呼吸、心率、脉搏等变化，警惕严重循环充血的发生。

如发生循环充血将患儿安置于半卧位、吸氧，遵医嘱给予强心药。

 3、健康教育

尿道感染 

护理诊断 

1、体温过高 与细菌感染有关 

2、排尿异常 与膀胱、尿道炎症有关 护理措施 

1、维持正常体温 休息：

急性期需卧床休息，鼓励患儿大量饮水，通过增加尿量起起到冲洗尿道作用，减少细菌在尿道的停留时间，促进细菌和菌毒素排出；饮食：

食物应易于消化，含足够热量、丰富的蛋白质和维生素，以增加机体抵抗力；降温：

监测体温变化，高热者给予物理降温或药物降温。

2、减轻排尿异常 保持会阴部清洁；按医嘱应用抗菌药物，注意药物副作用；定期复查尿常规和进行尿培养。

 3、健康教育 

特发性血小板减少性紫癜 

护理诊断 

1、潜在并发症 出血 2、有感染的危险 3、恐惧 护理措施 

1、密切观察病情变化 

1）观察皮肤瘀点、瘀斑变化，监测血小板极低者应严密观察有无其他出血情况发生。

2）监测生命体征，观察神智、面色，记录出血量。

 2、控制出血 3、避免损伤 

1）急性期应减少活动，避免创伤，尤其是头部外伤，明显出血时应卧床休息。

 2）提供安全的环境 

3）尽量减少肌肉注射或深静脉穿刺抽血，必要时应延长压迫时间，以免形成深部血肿。

4）禁食坚硬、多刺的食物，防止损伤口腔黏膜及牙龈出血。

 5）保持大便通畅，防止用力大便时腹压增高而诱发颅内出血。

 4、预防感染、消除恐惧心理 5、健康教育

癫痫 

护理诊断 

1、有窒息的危险 2、有受伤的危险 3、潜在并发症 护理措施 

1、发作处理 发作时应立即使患儿平卧，头偏向一侧，松解衣领，有舌后坠者可用舌钳将舌拉出，防止窒息；在患儿上、下臼齿之间放置牙垫或厚纱布包裹的压舌板，以防舌咬伤；保持呼吸道通畅，必要时用吸引器吸出痰液，准备好开口容器和气管插管物品；给予低流量持续吸氧，注意患儿安全，防止坠床和意外发生。

 2、安全防护 癫痫发作时要注意患儿的安全，移开患儿周围可能导致受伤的物品。

保护患儿肢体，防止抽搐时碰撞造成皮肤破损、骨折或脱臼。

 3、病情观察 

1）观察发作类型：

发作时伴随症状，持续时间；患儿的生命体征、瞳孔大小、对光反射及神志改变。

2）观察呼吸变化：

有无呼吸急促、发绀，监测动脉血气分析及结果，及时发现酸中毒表现并予以纠正。

3）观察循环衰竭的征象：

定时监测患儿生命体征，备好抢救物品、药物。

 4、健康教育 

1）指导加强围生期保健 

2）指导家长合理安排患儿的生活与学习 

3）指导用药，教会家长癫痫发作时的紧急护理措施 4）解除患儿的精神负担   

过敏性紫癜 

护理诊断 

1、皮肤完整性受损 2、疼痛 

3、潜在并发症 消化道出血、紫癜性肾炎 护理措施 

1、恢复皮肤的正常形态和功能  

1）观察皮疹的形态、颜色、数量、分布、和有无反复出现等，每日详细记录皮疹变化 

2）保持皮肤清洁，防擦伤和小儿抓伤，如有破溃及时处理，防止出血和感染 3）患儿衣着应宽松、柔软，保持清洁、干燥 

4）避免接触可能的各种致敏原，同时按医嘱使用止血药、脱敏药等 2、减轻或消除关节肿痛与腹痛 3、监测病情 

4、健康教育 合理调配饮食，指导患儿定期来院复查   

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川崎病 

护理诊断 1、体温过高 

2、皮肤黏膜完整性受损 3、潜在并发症 心脏受损 护理措施 

1、降低体温 急性期患儿应绝对卧床休息。

维持病室适宜的温湿度。

监测体温变化、观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥的发生，并及时采取必要的治疗护理措施。

2、皮肤护理 保持皮肤清洁，衣被质地柔然而清洁 3、黏膜护理 观察口腔黏膜病损情况 

4、监测病情 密切监测患儿有无心血管损害的表现，如面色、精神状态、心率、心律、心音、心电图异常等，并根据心血管损害程度采取相应的护理措施。

 5、健康教育 及时向家长交代病情，并 给予心理支持。

小儿惊厥 

护理诊断 

1、急性意识障碍 与惊厥发作有关 

2、有窒息的危险 与惊厥发作、咳嗽和呕吐反射减弱、呼吸道堵塞有关 3、有受伤的危险 与抽搐、意识障碍有关 4、体温过高 与感染或惊厥持续状态有关 护理措施 

1、预防窒息 惊厥发作时应就地抢救，立即让患儿平卧，头偏向一侧，在头下放些柔软的物品。

2、预防外伤 惊厥发作时，将纱布放在患儿手中和腋下，防止皮肤摩擦受损。

 3、密切观察病情变化，预防脑水肿的发生 各种刺激均可使惊厥加剧或时间延长，故应保持患儿安静，避免刺激患儿。

 4、健康教育