腹 痛.docx

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腹痛

腹痛

【大纲要求】

1.掌握腹痛的概念、诊断要点、治则及分证论治。

2.熟悉腹痛的病因病机、鉴别诊断和辨证要点。

3.了解腹痛的范围及调摄护理。

【重点及难点提示】

重点：

腹痛是临床常见病，其概念、诊断要点、治则和分证论治是必须掌握的内容。

难点：

掌握治则是本病的难点。

因为腹痛的病机不离“不通则痛”，所以腹痛的治疗以“通”立法，而通法的含义并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而用药的基础上，辅以理气通导之品，标本兼治。

【内容精讲】

、概述

腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。

本节主要讨论内科腹痛，而外科、妇科腹痛则不包括在内。

另外，痢疾、霍乱、积聚、鼓胀、虫证等内科疾病出现的腹痛症状，应参考有关章节学习。

、病因病机

（一）外感时邪　外感六淫，如伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛；如伤于暑热，或寒邪不解，或湿热壅滞，以致传导失职，腑气不通而发生腹痛。

（二）饮食不节　暴饮暴食，伤及脾胃，饮食内停；恣食肥甘、厚腻及辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁；或过食生冷，寒湿内停等，均可损伤脾胃，阻遏脾阳，脾失健运，气机失调，腑气通降不利而发生腹痛。

（三）情志失调　抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，气滞而痛；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气通降不顺而发腹痛；或气滞日久，血行不畅，气滞血瘀，或跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，均可在腹中形成瘀血，血瘀则腹痛。

（四）阳气素虚　素体脾阳不振，或过服寒凉之品，损伤脾阳，寒湿内停，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，而致腹痛；甚至久病肾阳不足，失于温煦，脏腑虚寒，而成腹痛。

总之，腹痛的成因，不外寒热虚实，其病机不离“不通则痛”，各病因之间常相互联系，或相兼为病。

病因病机小结:

1.腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，外邪、饮食情志等病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛。

2.基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不痛则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。

3.病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。

病理性质不外寒、热、虚、实四端。

三、诊断

（一）凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。

其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。

（二）起病多缓慢，其痛逐渐加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。

（三）腹部X光检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。

（四）应排除外科、妇科腹痛，以及内科其它病证中出现的腹痛症状。

四、鉴别诊断

（一）与胃痛相鉴别　腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛时而有腹痛的表现，故需鉴别。

胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症；而腹痛部位在胃脘以下，耻骨毛际以上多伴有便秘、泄泻等肠病症状，如两证同时出现，须辨明主证与兼次证。

（二）与内科其它疾病中的腹痛症状鉴别　　许多内科疾病可见腹痛，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是作为该病的一个症状。

如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点等。

而腹痛病证，当以腹部疼痛为最主要的表现。

当然，有些内科疼痛常以腹痛为初起见症，应特别注意。

（三）与外科、妇科腹痛相鉴别　外科腹痛常先腹痛后发热，疼痛剧烈，压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛，当出现外科腹痛征象时，应及时确诊。

另外，女性患者应与妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、流产、异位妊娠，输卵管破裂等，此时应及时进行妇科检查，以明确诊断。

五、辨证及治疗

（一）辨证要点

l．辨腹痛性质

寒痛：

腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减；

热痛：

痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，得凉痛减者；

气滞：

腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，嗳气或矢气则胀痛减轻；

血瘀：

少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧；

伤食：

因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减；

暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；

久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。

2．辨腹痛部位

胁腹、少腹痛多属肝经病证；

脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；

脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证。

（二）治疗原则

1、治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。

2、在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。

属实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，·益气养血，不可滥施攻下。

3、对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。

（三）分证论治

l．寒邪内阻证

【症状】

主证：

腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷；

兼证：

小便清长，大便清稀或秘结；

舌脉：

舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

【证机】寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。

【治法】散寒温里，理气止痛。

【方药】良附丸合正气天香散加减。

2．湿热壅滞证

【症状】

主证：

腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，潮热汗出；

兼证：

小便短黄；

舌脉：

舌质红苔黄燥或黄腻，脉滑数。

【证机】湿热内结，气机壅滞，腑气不通。

【治法】泄热通腑，行气导滞。

【方药】大承气汤加减。

3．饮食积滞证

【症状】

主证：

脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减

兼证：

或大便秘结；

舌脉：

舌苔厚腻，脉滑。

【证机】：

食滞内停，运化失司，胃肠不和。

【治法】消食导滞，理气止痛。

【方药】枳实导滞丸加减。

枳实导滞首大黄　　芩连曲术茯苓襄

泽泻蒸饼糊丸服　　湿热积滞力能攘

若还后重兼气滞　　木香导滞加槟榔

4．肝郁气滞证

【症状】

主证：

腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止；

兼证：

得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；

舌脉：

舌质红，苔薄白，脉弦。

【证机】：

肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。

【治法】疏肝解郁，理气止痛。

【方药】柴胡疏肝散加减。

5．瘀血内停证

【症状】

主证：

腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈；

舌脉：

舌质紫黯，脉细涩。

【证机】瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。

【治法】活血化瘀，和络止痛。

【方药】少腹逐瘀汤加减。

6，中虚脏寒证

【症状】

主证：

腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言；

兼证：

胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；

舌脉：

舌质淡，苔薄白，脉沉细。

【证机】中阳不振，气血不足，失于温养。

【治法】温中补虚，缓急止痛。

【方药】小建中汤加减。

附：

人身背为阳，腹为阴，故腹痛证多偏于寒。

从部位来分，上腹部即中脘属太阴，脐腹属少阴，左右为少腹属厥阴，脐下为小腹属冲任奇经，一般多根据这部位结合病因和证状作出诊断。

除上腹痛已详胃脘痛外，兹分脐腹、少腹、小腹叙述如下：

，

（一）脐腹痛脐腹虽属少阴，一般仍包括太阴及大、小肠。

痛时多在脐腹周围，喜手按或温罨，伴见肠鸣，自利，饮食少味，消化迟钝，舌苔白腻等。

这类腹痛，暴痛多由受寒或啖生冷引起，痛无休止；久痛则为脾肾虚寒，时轻时重。

前者宜散寒和中法，用排气饮（藿香、木香、乌药、厚朴、枳壳、香附、陈皮、泽泻），寒重加肉桂，亦可用天台乌药散（乌药、高良姜、小茴香、木香、青皮、槟榔、金铃子、巴豆），但巴豆当慎用；后者用理中汤（党参、白术、炮姜、甘草），寒重者加附子。

虫积痛亦多见于脐腹，其特征为时痛时止，痛时剧烈难忍，痛过又饮食如常，兼有形瘦和面色萎黄等证状。

治疗有直接杀虫法，

用化虫丸（鹤虱、苦楝根、槟榔、芜荑、使君子、枯矾）；安虫法，用乌梅丸，（乌梅、细辛、桂枝、人参、黄连、黄柏、附子、干姜、川椒、当归）。

（二）少腹痛少腹属厥阴，病以肝气为多，痛时的特征均兼作胀，或牵及胁肋，得矢气轻减，治以疏肝理气法，用金铃子散（金铃子、延胡）加青皮、荔枝核等。

肝寒气滞作痛者，兼有肢冷，脉细，或吐清水酸水，用当归四逆汤（当归、桂枝、白芍、细辛、通草、红枣）。

若痛时下控睾丸亦痛，或多立即觉少腹胀痛，须防疝气，用济生橘核丸（橘核、金铃子、延胡、木香、厚朴、枳实、肉桂、海藻、昆布、海带、桃仁、木通）加减，散寒理气之中兼有软坚作用。

（三）小腹痛小腹属冲任二脉，小腹痛以妇科痛经病最为常见。

痛经可分三个类型：

一为经前痛，经前三、四天或七、几天内，先觉少腹胀痛，重的胁部和乳房亦胀，经将来时小腹亦痛剧，经行便逐渐消失；二为经行痛，经来时小腹急痛，经血涩少不利，逐渐量多，痛亦渐减，至经净痛始消失，三为经后痛，经前经行均无腹痛，经行二、三天后量渐多，或七、八天淋沥不断，开始小腹绵绵作痛，兼有下坠感及腰酸、疲乏等现象。

痛经的腹痛，主要部位都在小腹，前二种属气滞、寒阻，瘀血内结，治宜调经饮（当归、香附、青皮、山楂，牛膝、茯苓）和延胡索日散（延胡、当归、川芎，乳香、没药、蒲黄、肉桂）加减，其他如柴胡、乌药、红花、桃仁、五灵脂等理气、散寒、活血、祛瘀药，均可适当加入。

后者属气血两亏，不能固摄，宜胶艾四物汤（阿胶艾叶、熟地，白芍、当归，川芎、甘草）加黄芪、党参益气，亦可加龙骨、牡蛎、升麻等固涩升提。

（按）腹痛证从部位、原因、证状等方面综合来看，可以找出一般规律，即：

少腹痛多气属肝，脐腹痛多寒属脾肾和大小肠，小腹痛多淤血属冲任二脉。

因而有几个基本处方：

气痛用疏肝理气法，当归、白芍，青皮、香附、延胡、金铃子；寒痛虚证用温运脾肾法，白术、附于、干姜、甘草，实证用疏肠散寒法，乌药、木香、砂仁、陈皮；瘀血腹痛用活血祛瘀法，当归、川芎、赤芍、红花、泽兰、延胡。

当然这不是绝对的，并且应考虑其他病因，适当地结合。

例如气痛有寒可加肉桂，经前痛可加茺蔚子；瘀痛挟寒可加艾叶，挟气可加香附；寒痛兼呃可加丁香。

至于腹痛热证，多见于伤寒、温病邪传中焦，大便秘结，很少单独出现。

我尝治一中年患者，腹痛时缓时急，自觉内热甚重，但无烦渴现象，大便干燥，隔日一行，脉滑有力。

因忆朱丹溪曾说：

“腹中常觉有热而痛，此为积热，宜调胃承气汤．”即用炒大黄钱半，生甘草一钱，玄明粉一钱冲，加入木香八分，黄连五分调气清热。

连服三剂，腑行甚畅，痛随消失。

这种腹痛，实际上由大便不畅引起，不能作为热痛。

又治一患者腹痛绕脐，史较长，痛不剧烈，食少作胀，认为脾肾阳虚，投桂附八味和理中一类。

我诊其脉沉弦有力，舌苔白滑。

询之无形寒怕冷，除大便窘迫，挟有粘沫，下时不爽外，亦无其他痛苦。

因此诊断为小肠受寒，传化失职，当温通火腑。

处方：

肉桂、川椒、干姜、枳实、山楂、木香、槟榔。

两剂后腹痛反剧，肠呜，泻下粘秽粪便甚多，遂获痊愈。

脐腹痛中有腹部凹凸有形，拒按手不能近，甚则蜷卧汗出，手足厥冷，《金匮要略》称为“寒疝”，用大乌头煎（乌头、蜜）。

乌头辛热有毒，多服能使如醉状。

我用大建中汤（川椒、干姜、人参）和椒桂汤（川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吴萸、柴胡、青陈皮）加减，效果亦佳。

【临证备要】

（一）、灵活运用温通之法治疗腹痛

温通法是以辛温或辛热药为主体，配合其他药物，藉能动能通之力，以收通则不痛之效的治疗方法。

辛温辛热药的主要作用，在于温运脏腑、驱除里寒、促进气血流畅、燥湿通络，但纯用辛热之品如四逆散，仅有回阳救逆之功，但无温通止痛之效，因此，温通法每需与他药使用；一是与理气药为伍，如良附丸中高良姜与香附同用，温中与理气相辅相成，对寒凝而致气滞引起的腹痛十分相宜。

二是与养阴补血药相合，刚柔相济，也可发挥温通止痛作用，如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用，小建中汤中桂枝与白芍同用均属此类配伍方法。

三是与活血祛瘀药配用，如少腹逐瘀汤，在活血化瘀的同时使用小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品，来化解滞留于少腹的瘀血。

四是与补气药相配，温阳与补气相得益彰，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜，对中虚脏寒的腹痛切中病机。

五是与甘缓药同用，常用甘草、大枣饴糖等味甘之品，一方面制约辛燥湿热太过，使其温通而不燥烈，另一方面甘药在温热药的推动下，缓急止痛而碍邪，这也是刚柔相济的配伍法。

（二）、运用清热通腑法治疗急性热证腹痛

清热通腑法是以清热解毒药（如银花、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄、虎杖、枳实、芒硝等）为主体，藉以通则不痛为则，现代用来治疗急慢性胰腺炎取得良好成效，清热解毒药可苦寒泻热解毒，通腑药则泄热通便，荡涤肠胃，共奏清热散结、积滞外泄、其痛自消之功。

对于不完全性肠梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加用木香、槟榔等理气之品，达理气通腑之效。

本法应用，中病即可，不可过用下法，以免伤阴太过。

对虚证腹痛不可妄用清热通腑法，以免损耗正气，使虚者更虚。

（三）、虫证引起的腹痛

蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛。

若属蛔虫寄生于人体肠道，导致脾胃健运失业率常，气机郁滞，出现脐腹阵痛，腹部虫瘕，泛吐清涎，面部白斑等。

《灵枢·厥病篇》云：

“肠中有虫瘕及蛟蛕……往来上下行，痛有休止，腹热喜渴，涎出者，是蛟蛕也。

”蛔虫性动好窜，善钻孔窍，喜温喜暖，畏寒怕热，同时闻甘即起，闻酸即止，见苦、辛而定；蛔虫病发作之时，不宜马上驱虫，宜先安蛔，再行驱虫；驱虫之后，仍腹痛者，属余虫未尽，须再安蛔，不宜连续驱虫。

蛔虫病久者，气血皆亏，脾胃虚弱，症见面黄肌瘦，唇甲淡白，毛发枯槁，腹痛绵绵，舌淡苔薄脉虚者，宜先扶正，后驱邪；予补益脾胃之品，待正气恢复，再予驱虫。

驱虫可选化虫丸、乌梅丸等辨证加减；出现蛔厥者，可予乌梅丸合四逆散、金铃子散加减，前者温脏安蛔；后二者疏肝理气、缓急止痛。

绦虫属古籍所载的寸白虫病，寸白虫寄生于肠道，吸食水谷精微，扰乱脾胃运化而引起大便排出白色节片，肛痒，腹痛，或腹胀、乏力食欲亢进等症；治疗以杀虫驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出；驱虫可予槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱虫后，可适当予党参、茯苓、白术等调理脾胃以善后，经3～4月月后未再排出节片，可视为治愈；反之，再有节片排出，当重复驱虫治疗。

【典型例题分析】

例题：

为什么说腹痛的成因，不外寒、热、虚、实四端，其病机不离“不通则痛”？

分析：

这是一个关于腹痛的病因病机的问题。

回答时首先要说明为什么寒热虚实是腹痛的成因，其次要说明此四端是如何导致“不通”而引起腹痛的。

这里应以虚实为纲展开论述。

寒邪热邪均可引起实证腹痛，如感受风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛，或过食生冷，寒湿内停，均可阻遏脾阳，使脾失健运，气机失调，腑气通降不利而发生腹痛；或伤于暑热或寒邪不解郁而化热，或恣食肥甘、厚腻和辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃，致腑气通降不利而发生腹痛。

另外腹痛实证还可由于饮食停滞、气机郁滞及瘀血阻滞引起。

若暴饮暴食，伤及脾胃，饮食内停，阻于肠胃而致腑气通降不利而发生腹痛；若抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气通降不顺也可发生腹痛；若气滞日久，血行不畅，气滞血瘀，或跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，形成腹中瘀血，致血瘀腹痛。

虚证腹痛常因素体脾阳不振，或过服寒凉之品，损伤脾阳，不能温养脏腑，气血运行无力，而致腹痛，甚至久病肾阳不足，肾失温煦，脏腑虚寒，而成腹痛,日久常迁延不愈。

腹痛各病因之间常相互联系，或相兼为病，如寒邪郁久化热，气滞日久致瘀血内停，寒热并见、虚实夹杂等，临证时需详审见症，辨明其因，确保辨证及治疗的准确。

【综合练习】

、名词解释

腹痛

、填空

1．腹痛是指以下，以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证。

2．腹痛的成因，不外、、、四端，其病机不离，各病因之间常相互联系，或相兼为病。

3．腹痛的辨证要点是辨，辨。

4．治疗腹痛以字为法，但并非单纯泻下。

5．腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为痛。

6．腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹者，为痛。

7．腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气、矢气则胀痛减轻者，为痛。

8．腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，疼痛拒按，入夜尤甚者，为痛。

9．脘腹胀满，嗳气频作，喛后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为痛。

10．腹痛绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增，为痛。

三、简答题

1．腹痛的基本病机是什么？

2．腹痛的诊断依据是什么？

3．腹痛与胃痛应如何鉴别？

4．怎样鉴别腹痛证和外科、妇科腹痛？

5．怎样对腹痛与伴有腹痛症状的其他内科疾病相鉴别？

6．如何辨别腹痛的部位？

7．腹痛的治则是什么？

8．实证腹痛和虚证腹痛有什么不同？

四、单项选择题

1．寒邪内阻型腹痛的代表方剂是：

（）

A．良附丸合正气天香散　B．理中丸　C．附子理中丸

　D．枳实导滞丸　E．竹叶石膏汤

2．湿热壅滞型腹痛的治法是：

　（）

A．清热利湿　B．通腑泄热　C．荡涤实热　

D．清热散结　E．缓急止痛

3．中脏虚寒型腹痛的代表方剂为：

（）

A．小建中汤　B．理中汤　C．附子理中汤　

D．大建中汤　E．桂枝汤

4．饮食停滞型腹痛的治法是：

（）

A．通腑泄热　B．消食导滞　C．清热和胃　D．和胃开结　E．泻热消痞

5．气机郁滞型腹痛的代表方剂是：

（）

A．枳实导滞丸　B．沉香散　C．四逆散　D．柴胡疏肝散　E．逍遥散

6．瘀血阻滞型腹痛的代表方剂是：

（）

A.血府逐瘀汤　B．桃红四物汤　C．　少腹逐瘀汤

　D.大黄牡丹皮汤　E．桃核承气汤

、论述题

1．简述腹痛的辨证要点。

2．试述腹痛的病因病机。

3．谈谈腹痛的证型、主证、治法和代表方剂。

六、病例分析

1．刘某，女，28岁。

饮冷后突发剧烈腹痛，用热水袋敷后有所减轻，恶寒，手足不温，口淡不渴，小便清长，苔白腻，脉沉紧。

写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。

2．王某，男，35岁。

腹部胀痛，痞满拒按。

自诉大便已四日未解，伴有胸闷不舒，烦渴，身热自汗，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。

写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。

【参考答案】

一、名词解释

腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。

二、填空

1．胃脘耻骨毛际

2．寒热虚实不通则痛

3．腹痛性质腹痛部位

4.通

5.寒

6.热

7.气滞

8.血瘀

9.伤食

10.虚

三、简答题

1．脏腑气机不利,经脉气血阻滞,脏腑经脉失养为腹痛的基本病机。

2.

凡是以胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹痛.其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。

起病多缓慢，其痛逐渐加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。

腹部X光检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。

应排除外科、妇科腹痛以及其他内科病证中出现的有腹痛症状的疾病。

3.胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛有时也有腹痛的表现，故需鉴别。

胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄泻等症状，如两证同时出现时，需辨明主证与兼次证。

4.内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，腹部柔软，痛无定处；外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛，当出现外科腹痛征象时，应及时确诊。

另外，女性患者应与妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、流产、异位妊娠，输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。

5.内科许多疾病常见腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是作为该病的症状出现。

如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。

6.腹痛若在大腹疼，多为脾胃、大小肠受病；脐腹疼痛，多为虫积；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病；小腹疼痛，多为膀胱病变。

7.治疗腹痛以通字立法，但通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而用药的基础上辅以理气通导之品，标本兼治。

用药不可过用香燥，应中病即止，特别是虚痛，应以温中补虚，益气养血为法。

另外，久痛可以入络，对于缠绵不愈的腹痛，加入辛润活血之剂尤为必要。

8.一般而论，实痛拒按，虚痛喜按。

实痛一般痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。

虚痛一般痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。

四、单项选择题

1.A2.B3.A4.B5.D6.C

五、论述题

1．

辨腹痛性质一般而论，实痛拒按，虚痛喜按。

实痛一般痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。

其中腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹者，为热痛；腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气胀痛减轻者，为气滞痛；腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，疼痛拒按，入夜尤甚者，为血瘀痛；脘腹胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛；虚痛一般痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。

辨腹痛部位大腹疼痛，多为脾胃和大小肠受病；脐腹疼痛，多为虫积；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病；小腹疼痛，多为膀胱病变。

2．

外感寒邪外感六淫，如伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛；如伤于暑热，或寒邪不解，或湿热壅滞，以致传导失职，腑气不通而发生腹痛。

饮食不节暴饮暴食，伤及脾胃，饮食内停；恣食肥甘、厚腻和辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁；或过食生冷，寒湿内停等，均可损伤脾胃，阻遏脾阳，脾失健运，气机失调，腑气通降不利而发生腹痛。

情志失调抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，气滞而痛；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气通降不顺而发生腹痛；或气滞日久，血行不畅，气滞血瘀，或跌扑损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，均可在腹中形成瘀血，血瘀腹痛。

阳气素虚素体脾阳不振，或过服寒凉之品，损伤脾阳，寒湿内停，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，而致腹痛；甚至久病肾阳不足，肾失温煦，脏腑虚寒，而成腹痛。

总之，腹痛的成因，不外寒、热、虚、实四端，其病机不离不通则痛，各病因之间常相互联系，或相兼为病。

3．腹痛共分六型进行辨证及治疗。

寒邪内阻主证为腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚，舌苔白腻，脉沉紧。

治法是温里散寒，理气止痛。

方剂为良附丸合正气天香散。

湿热壅盛主证是腹部胀满，痞满拒按。

大便秘结，或溏滞不爽，舌苔黄燥或黄腻，脉滑数。

治法是通腑泻热。

方剂为大承气汤。

中脏虚寒主证是腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，舌淡苔薄白，脉沉细。

治法是温中补虚，缓急止痛。

方剂为小建中汤。

饮食停滞主证是脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，舌苔白腻，脉滑。

治法是消食导滞。

方剂为枳实导滞丸。

气机郁滞主证是脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁，舌苔薄白，脉弦。

治法是疏肝解郁，理气止痛。

方剂是柴胡疏肝散。

瘀血阻滞主证为少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，舌质紫暗，脉细弦。

治法是活血化瘀。

方剂为少腹逐瘀汤。

泄泻

【大纲要求】

1．熟悉泄泻的定义，了解古代医家对泄泻的认识。

2．熟悉泄泻的病因病机。

3．掌握泄泻的证候特征、诊断依据和鉴别诊断。

4．掌握泄泻的辨证要点。

5．掌握泄泻的治疗原则和分证论治。

6．了解泄泻的治疗用药应依据病程的长短、种类和虚实选择用药。

【重点及难点提示】

重点：

在学习中应明确泄泻的病变主脏在脾，病理因素主要是湿，基本病机为脾虚湿盛。

临床上分为急性暴泻与慢性久泻，前者以湿盛为主，病属实证；后者以脾虚为主