贵州省基本医疗保险特殊管理药品一览表.xls

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贵贵州州省省基基本本医医疗疗保保险险特特殊殊管管理理药药品品一一览览表表序序号号药药品品名名称称剂剂型型医医保保支支付付标标准准使使用用资资格格及及医医保保支支付付限限定定条条件件个个人人先先行行自自付付比比例例3636种种国国家家谈谈判判药药（是是否否）门门诊诊规规定定病病种种待待遇遇支支付付（是是否否）1重组人凝血因子a注射剂5780元（1mg（50KIU）/支）限：

1.凝血因子或的抑制物5BU的先天性血友病患者；2.获得性血友病患者；3.先天性FVII缺乏症患者；4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。

30%是是2人凝血因子注射剂适用于甲型血友病A，血友病抑制物产生时的免疫抑制治疗（ITI）。

按属地甲类执行否是3重组人凝血因子注射剂限儿童甲型血友病；成人甲型血友病限出血时使用。

按属地乙类执行否是4重组人凝血因子IX注射剂限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用。

按属地乙类执行否是5曲妥珠单抗注射剂7600元（440mg（20ml）/瓶）限：

1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月；2.HER2阳性的转移性乳腺癌；3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。

30%是是6贝伐珠单抗注射剂1998元（100mg（4ml）/瓶）限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

30%是是7尼妥珠单抗注射剂1700元（10ml：

50mg/瓶）限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的/期鼻咽癌。

30%是是8利妥昔单抗注射剂2418元（100mg/10ml/瓶）8289.87元（500mg/50ml/瓶）限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性-期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。

30%是是9厄洛替尼口服常释剂型195元（150mg/片）142.97元（100mg/片）限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

30%是是10索拉非尼口服常释剂型203元（0.2g/片）限：

1.不能手术的肾细胞癌。

2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。

3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

30%是是11拉帕替尼口服常释剂型70元（250mg/片）限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。

30%是是12阿帕替尼口服常释剂型136元（250mg/片）185.5元（375mg/片）204.15元（425mg/片）限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

30%是是13埃克替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

30%否是14达沙替尼口服常释剂型限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。

30%否是15吉非替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

30%否是16伊马替尼口服常释剂型限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤。

30%否是17硼替佐米注射剂6116元（3.5mg/瓶）2344.26元（1mg/瓶）限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用不予支付。

30%是是18阿比特龙口服常释剂型144.92元（250mg/片）限转移性去势抵抗性前列腺癌。

30%是是19氟维司群注射剂2400元（5ml：

0.25g/支）限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。

30%是是20重组人干扰素-1b注射剂590元（0.3mg/支）限常规治疗无效的多发性硬化患者。

30%是是21依维莫司口服常释剂型148元（5mg/片）87.05元（2.5mg/片）限：

1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者；2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者；3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）成人患者。

30%是是22康柏西普眼用注射液5550元（10mg/ml0.2ml/支）限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：

1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。

30%是是23雷珠单抗注射剂5700元（10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.165ml/支（预充式）限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：

1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。

30%是是24复方黄黛片口服常释剂型10.5元（0.27g/片）限初治的急性早幼粒细胞白血病。

30%是是25参一胶囊口服常释剂型6.65元（含人参皂苷Rg310mg/粒）限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。

30%是是26雷替曲塞注射剂适用于晚期大肠癌。

30%否是27培美曲塞注射剂限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤。

按属地乙类执行否是28特立帕肽注射剂限重度骨质疏松（骨折一次及以上）的患者。

30%否否29比卡鲁胺口服常释剂型适用于晚期或局部晚期前列腺癌。

按属地乙类执行否是30氟他胺口服常释剂型适用于前列腺癌内分泌治疗。

按属地乙类执行否是31抗人T细胞猪免疫球蛋白注射剂适用于抗宿主反应、再生障碍性贫血。

30%否是32吗替麦考酚酯口服常释剂型口服液体剂限器官移植。

按属地乙类执行否是33麦考酚钠口服常释剂型限器官移植。

按属地乙类执行否是34西罗莫司口服常释剂型口服液体剂限器官移植。

按属地乙类执行否是35抗人T细胞兔免疫球蛋白注射剂限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血。

30%否是36兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白注射剂限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血。

30%否是37咪唑立宾口服常释剂型限器官移植。

按属地乙类执行否是38来那度胺口服常释剂型866元（10mg/片）1101.99元（25mg/片）限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与硼替佐米联合使用不予支付。

30%是是39雌莫司汀口服常释剂型适用于晚期前列腺癌。

按属地乙类执行否是40重组人血管内皮抑制素注射剂630元（15mg/2.4105U/3ml/支）限晚期非小细胞肺癌患者。

30%是是41西达本胺口服常释剂型385元（5mg/片）限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。

30%是是42雷沙吉兰口服常释剂型适用于原发性帕金森病患者的单药治疗，或伴有剂末波动患者的联合治疗（与左旋多巴合用）。

30%否否