安全生产考核表格模板.docx

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安全生产考核表格模板

2、安全生产责任制考评表

被考评部门（人）:

时间:

序号

检查项目

应得分

考评分

备注

是否发生重伤、工伤事故

是否发生反复和类似事故

是否发生职员中毒事故

实施相关安全生产制度

开展班组活动

实施安全质量标准化工作

修订工艺和安全操作规程

常常检验工艺纪律实施情况

生产设备检验和检测工作

生产现场清洁、文明生产

消防设施管理

是否正确穿戴劳保用具

合计

100

被考评部门责任人（签字）:

　　　　　　　考评人（签字）:

3、安全生产目标与指标实施情况检验表

检验部门:

时间:

序号

检查

部门

实施情况

存在

问题

整改措施

责任人

备注

优

良

合格

差

检验人:

被查部门责任人:

5、安全生产责任制适宜情况评审表

安全生产领导组评审时间:

班组

意见

法律法规落实情况

责任制

制订情况

责任制度

实施情况

适宜情况

提议

和

意见

备

注

已落实

未落实

全

面

较全方面

不全方面

很好

通常

较差

适

宜

较适宜

不宜

累计

注:

评审关键是查看实施情况和听取各班组及教授意见,假如95%以上认为适宜,则定为适宜。

不足95%则认定为不宜,则需重新修订安全生产责任制。

评审周期为一年两次。

7、安全专题费用使用申请表

申请部门:

部门责任人:

日期:

年月日

项目（或物资）名称

项目性质

投资总额

申请理由及效果

工艺及部署说明

项目关键内容

所需关键设备（材料）数量

完成时间和进度

审批意见

安全部门

财务部门

分管经理

会计师

总经理

备注

1、应列入安全费用物资名单:

工作服（夏、冬）、三防工作服、计划外工作服、工作帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口罩、各类防护面罩、各类防毒面具及配件、空气呼吸器、安全警示标牌、各类灭火器及消防设施、避雷针、洗眼器、淋浴器、安全项目所需要各类物资、安全部门同意各类漏电保护器、安全部门同意其它安全防护用具

2、应列入安全费用支出:

教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用具、安全评价、培训等费用

18、专业性安全检验统计表（锅炉安全检验）

单位:

设备名称:

吨/小时蒸汽锅炉

检验人员:

检验日期:

序号

检验项目

检验标准

检验方法

检验评价

符合

不符合及关键问题方法

基础

1、表面无裂纹

2、地脚螺栓无松动、无断裂

3、外框架无变形

汽包

1、锅筒无变形、无异常

2、无泄漏

3、自动水位正确、无泄漏

4、现场水位正确、无泄漏

蒸汽管道

1、无泄漏

2、无振动、无变形

3、保温完好

压力表

1、蒸汽系统压力表完好

2、给水系统压力表完好

3、油系统压力表完好

4、按要求校验

安全阀

1、起跳灵敏

2、正常复位

3、无堵塞

4、按要求校验

给水泵

1、电机温度正常

2、轴承温度正常

3、润滑油无泄漏

4、泵体无泄漏

5、管道无振动

鼓风机

1、电机温度正常

2、轴承温度正常

3、润滑油无泄漏

4、风机及叶轮无异响

5、管道无振动

引风机

1、电机温度正常

18、专业性安全检验统计表（变电所安全检验）

单位:

设备名称:

变电所

检验人员:

检验日期:

序号

检验项目

检验标准

检验方法

检验评价

符合

不符合及关键问题方法

电气高压室、控制室

1、门、窗严密

2、电缆进出孔洞封堵严实

3、屏柜清洁、通风良好、无异响

4、屏柜标识清楚

5、操作用绝缘工具定检合格

6、灭火器瓶体完好、压力正常

7、通讯电话通畅

变压器本体设备

1、外壳清洁、无油漆剥落

2、无异常声响

3、无漏油

4、瓦斯继电器内无气体

5、油枕油位正常

6、吸湿器完好、硅胶无变色

7、主变基础无下沉

8、接地、通风良好

各项电气指标

1、变压器、线路电流在额定范围内

2、电压:

高压侧:

10±5%KV

低压侧:

0.4±5%KV

三相电压不平衡≤5%

3、上层油温:

≤85℃

4、变压器分接开关指示、正常

5、保护装置有定检且合格

6、保护压板投、退符合定值要求

7、一次设备有定检且合格

8、定时接地检验合格

9、直流屏正常,无告警指示

监控系统

1、画面显示与实际开关状态相符

2、报警音响装置试验正常

3、通讯及电度采集检验正常

联锁装置

1、联锁装置有定检且合格

18、专业性安全检验统计表（消防安全检验）

检验时间:

检验人:

检验

项目

检验内容

依据

检验方法

检验结果

备注

一、防火组织管理

1.企业成立防火安全机构,并定时召开会议。

2.落实谁主管谁负责标准,建立各级防火责任制,并有年度消防计划。

3.有防火关键部位分布图,有健全火灾隐患管理制度,并建立了隐患治理台账。

4.对重大危险源辨识正确,并按要求建立管理制度和监控方法。

5.有专（兼）职消防组织和消防预案,人员基础固定,职责明确。

6.企业定时进行安全消防检验。

企业每季度一次、车间一月一次、班组天天一次。

二、厂区内建构筑物防火安全

1.厂总平面部署应按生产过程中火灾、爆炸危险性及毒物危害程度考虑,部署合理。

2.生产装置通风良好。

3.建筑物耐火等级、层数、占地面积、通道、防火间距、泄压面积、疏散楼梯、电梯、走道、门等符合要求要求。

4.工厂关键出入口不应少于2个,且位于不一样方位。

5.厂区内道路应作环形布局,生产区道路应满足会车要求。

6.跨越道路管带、栈桥等,其距路面上净高≥4.5m,并有醒目限高标志。

7.每年雷雨季节前,对避雷装置测试一次,不符合应给予更新。

三、生产过程中防火安全

1.易燃物体与火源之间安全距离符合要求。

2.库房储量符合要求,库房有良好通风。

3.库房堆垛之间关键通道要保持2米以上安全距离。

4.输送易燃体管线应有防静电方法,并保持完好。

5.电器防雷、防静电方法符合要求。

6.设备设施管线无渗漏。

7.安全阀、压力表、温度计、止回阀、切断阀等完好无损。

8.严格实施动火（如电焊、气焊等）作业审批制度。

9.临时用电应办理临时用电票,且手续完善。

10.通道进行标识并确保其通畅,不得阻碍或堵塞安全、消防通道。

11.禁火区划分明确。

四、火灾应急准备情况

1.保持疏散出口通畅,标志清楚。

2.依据相关要求,安装合适喷水灭火系统,确保有足够水源。

3.按消防要求配置符合要求灭火器材和防护用具。

五、应急培训

职员每年最少进行一次防火教育和训练,关键岗位每六个月演练一次。

注:

此表每六个月填写一次。

38、应抢救援设施检验、保养统计表

安全生产领导组

序号

设施名称

检验统计

保养统计

责任人

备注

登记时间:

40、应抢救援演练与评价统计

组织单位:

统计人:

时间安排

地点

演练方案简述

演练目

参与人员

演练前人员

培训情况

演练设备器材

准备情况

演练过程简述

演练总结并评价应急预案充足性和有效性

就演练中发觉问题和处理方案提出对应抢救援预案修改

备注

依据企业应抢救援预案要求,企业应该每年最少进行一次应抢救援演练。

41、生产经营单位生产安全事故应急预案立案申请表

单位名称

联络人

联络电话

传真

电子信箱

法定代表人

资产总额

万元

行业类型

从业人数

人

单位地址

邮政编码

依据《生产安全事故应急预案管理措施》,现将我单位编制:

等预案报上,请予立案。

（单位公章）

年月日

43、应急预案评审要素表

评审项目

评审内容及要求

评审意见

封面

应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、公布日期等内容。

同意页

1.对应急预案实施提出具体要求。

2.公布单位关键责任人签字或单位盖章。

1.页码标注正确（预案简单时目录可省略）。

2.层次清楚,编号和标题编排合理。

正文

1.文字通顺、语言精炼、通俗易懂。

2.结构层次清楚,内容格式规范。

3.图表、文字清楚,编排合理（名称、次序、大小等）。

4.无错别字,同类文字字体、字号统一。

附件

1.附件项目齐全,编排有序合理。

2.多个附件应标明附件对应序号。

3.需要时,附件能够独立装订。

编制过程

1.成立应急预案编制工作组。

2.全方面分析本单位危险原因,确定可能发生事故类型及危害程度。

3.针对危险源和事故危害程度,制订对应防范方法。

4.客观评价本单位应急能力,掌握可利用社会应急资源情况。

5.制订相关专题预案和现场处理方案,建立应急预案体系。

6.充足征求相关部门和单位意见,并对意见及采纳情况进行统计。

7.必需时与相关专业应抢救援单位签署应抢救援协议。

8.应急预案经过评审或论证。

9.重新修订后评审,一并注明。

44、应急预案评审意见表

评审意见

评审教授组组长签字:

评审组组员签字:

年月日

45、应急演练计划表

单位

预案名称

演练时间

备注

应抢救援预案演练

46、应急预案演练/评审统计

单位:

年月日

应急专题

演练地点

演练过程简述:

演练责任人:

应急预案评审:

评审人员:

日期:

20　年　月　日

47、安全生产应急预案演练记录表

演练单位（盖章）

预案名称

演练类别

综合演练□桌面演练□专题演练□实际演练部分:

演练时间

演练地点

组织单位

参与部门

和单位

演练过程和描述

预

案

启

动

评

估

预案评定

适应性:

全部能够实施□实施过程不够顺利□显著不宜□

充足性:

能满足应急要求□基础满足□不充足,必需修改□

演练评定

参与人员:

好□很好□基础到位□不到位□

现场物质:

好□很好□基础到位□不到位□

个人防护:

好□很好□基础到位□不到位□

指挥评定

整体组织指挥:

好□很好□基础到位□不到位□

各抢险分工:

好□很好□基础到位□不到位□

协作评定

汇报上级:

汇报立刻□基础到位□联络不上□

消防部门:

按要求协作□基础到位□行动迟缓□

医疗救援部门:

按要求协作□基础到位□行动迟缓□

周围政府配合:

按要求配合□基础到位□不配合□

其它参与单位:

按要求配合□基础到位□不配合□

总体评价

优异□良好□基础合格□不合格□

存在问题

签名

说明

1、此表由演练组织单位填写并盖章,15日内交安全环境保护部立案。

2、依据演练情况、选择表内适合项目,在□中打√,总指挥等相关人员署名。

3、表内空格不够填写时、可简明填写,并随表附具体内容。

48、安全绩效考评要素表

序号

关键素、子要素及扣分标准

扣分值

及原因

得分

一

安全目标要素（40分,扣完为止）

发生较大以上事故（含相关方）扣40分,一票否决

发生通常事故（含相关方,包含中毒、窒息）每起扣10分

发生火灾、危化品、特种设备、交通事故、环境污染事故等每起扣10分

隐患自检率及整改合格率超企业下达考评指标扣10分

二

安全基础管理（25分,扣完为止）

各级层层签署职业健康安全目标责任书和安全承诺4分,1项不符扣1分

安全基础资料台账真实完整齐全3分,1项不符扣0.5分

多种计划、总结、报表报送立刻3分,每迟漏报1次扣0.5分

安全教育10分。

二、三级安全教育,1项不符扣0.5分;按要求进行管理人员和职员安全培训考评,1项不符扣0.5分;按要求进行转岗、复工、新工艺、新技术、新设备投产前“四新”安全培训,1项不符扣0.5分;领导及管理人员按要求组织安全活动,1项不符合扣0.5分;班组安全活动符合要求,1项不符合扣0.5分