执业药师药综讲义景晴基础班 10.docx
《执业药师药综讲义景晴基础班 10.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《执业药师药综讲义景晴基础班 10.docx(48页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![执业药师药综讲义景晴基础班 10.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2023-1/3/cf44738b-65f0-4fb6-9376-950b95588f1e/cf44738b-65f0-4fb6-9376-950b95588f1e1.gif)
执业药师药综讲义景晴基础班10
第十章 心血管系统常见疾病
一、高血压
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病
三、血脂异常
四、心力衰竭
五、心房颤动
六、深静脉血栓形成
第一节 高血压
(一)高血压
1.临床基础
(1)定义、分类及不良预后
(2)治疗原则
2.药物治疗
(1)降压药物的合理使用
(2)用药注意事项与患者教育
题目引领
A.普萘洛尔
B.非洛地平
C.卡托普利
D.多沙唑嗪
E.氢氯噻嗪
患者,男,69岁,因高血压长期服用抗高血压药,近日患者出现足踝部水肿,引起此不良反应是( )
患者,男,65岁,诊断为高血压(2级),同时有哮喘病史,不宜选用的药物是( )
合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用
A.阿替洛尔
B.普萘洛尔
C.卡托普利
D.氢氯噻嗪
E.拉贝洛尔
患者女,68岁,既往有高血压,双侧肾动脉狭窄,因水肿复诊,体检和实验室检查,血压172/96mmHg,尿蛋白大于2g/24h(正常值<150mg/24h),血尿酸416μmol/L
(正常值180~440μmol/L),血钾6.1mmol/L(正常值3.5~5.5mmol/L),在已经服用氨氯地平的基础上,应考虑联合应用下列哪种药品
A.螺内酯
B.呋塞米
C.卡托普利
D.依那普利
E.拉西地平
一、高血压的定义?
分类?
分级?
·定义:
血压≥140/90mmHg,即为高血压!
·分类:
原发性高血压;
继发性高血压。
·分级:
根据血压升高水平,将高血压分为1-3级。
血压水平分类和定义(单位:
(mmHg)
分类
收缩压
舒张压
正常血压
<120
和
<80
正常高值
120-139
和(或)
80-89
高血压
≥140
和(或)
≥90
1级高血压(轻度)
140-159
和(或)
90-99
2级高血压(中度)
160-179
和(或)
100-109
3级高血压(重度)
≥180
和(或)
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和
<90
注:
①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时,就高不就低!
②以正常血压(120~80)为基础,高压加20,低压加10为一档,临界值归于高一级。
二、高血压的临床表现与并发症
(1)一般症状
①无症状——多见于中老年人,体检发现血压升高;
↓
②常见症状——头痛、头晕、心悸
↓
③严重——并发症、靶器官损害表现。
(2)主要并发症
①心脏——心律失常、心力衰竭
②脑——高血压脑病(脑动脉痉挛、脑水肿)
脑血管意外(脑梗死、脑出血)
③肾脏——夜尿增多,最后发展为慢性肾衰
④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿
⑤血管——动脉粥样硬化
详细如下:
①心脏——心律失常、心力衰竭
②肾脏——早期无症状。
伴随病情进展,可出现夜尿增多及尿液检查异常,逐渐发展至慢性肾衰竭。
④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿
⑤血管——高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素,引起冠心病、脑血栓等。
三、高血压治疗目标?
用药原则?
治疗目标
降压药物应用基本原则
→降压!
降压目标:
※普通高血压患者——应降至<140/90mmHg;
※合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者——<140/90mmHg
※老年高血压患者——建议控制在<150/90mmHg
→早发现,早治疗;
→降压速度并非越快越好;
→降压兼顾降糖、降脂、降尿酸。
(1)小剂量
(2)优选长效制剂
(3)两种或多药联合
---小剂量多药联合优于大剂量单药!
(4)个体化
习题
以下关于高血压的药物治疗方案叙述中,不正确的是
A.可采用两种或两种以上的药物联合应用
B.药物治疗高血压时要考虑患者的合并症
C.采用最小有效剂量,使不良反应降至最小
D.首先选用血管扩张剂和中枢性的抗高血压药
E.最好选用一天一次给药持续24h降压的药品
『正确答案』D
『答案解析』高血压治疗首先推荐使用一线降压药物,如利尿剂、β受体阻断剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
四、高血压的药物治疗☆☆☆☆☆
1.降压药物种类
5类一线降压药:
①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)——普利类
②血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)——沙坦类
③β受体阻断剂(β-RB)——洛尔类
④钙通道阻滞剂(CCB)——地平类
⑤利尿药——氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯
(1)ACEI与ARB
【常用的各种降压药名称剂量及用法】
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
ACEI类
卡托普利
25~300
2~3
咳嗽,血钾升高,血管性水肿
依那普利
2.5~40
2
雷米普利
1.25~20
1
培哚普利
4~8
1
ARB类
氯沙坦
25~100
1
血钾升高
缬沙坦
80~160
1
厄贝沙坦
150~300
1
替米沙坦
20~80
1
坎地沙坦
4~32
1
奥美沙坦
20~40
1
普利类和沙坦类——ACEI/ARB
江湖老大有正义,护心护肾护血糖;
防止猝死大贡献,逆转重构延寿命;
能用都用尽量用;除非实在不能用;
合用噻嗪防高钾;咳嗽太狠换沙坦;
用药监测肾功能,肌酐轻升可继续;
禁止使用有两条,肾A双侧都狭窄;
重度肾衰才禁用,轻/中肾衰还可用!
※注:
ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰,需监测肾功能。
①用药初始2个月——血肌酐升幅大于30%~50%,提示肾缺血,应停用ACEI或减量。
②双侧肾动脉狭窄者——禁用。
③肾衰晚期(肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超过265μmol/L)——再用ACEI/ARB有可能反而使肾功能恶化,应禁用。
(2)β-受体阻断剂
常用的各种降压药名称剂量及用法
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
β-受体阻断剂
支气管痉挛,心功能抑制
比索洛尔
2.5~10
1
美托洛尔片
50~100
2
美托洛尔缓释片
47.5~190
1
阿替洛尔
12.5~50
1~2
【四两拨千斤】
β受体阻断药---洛尔
β-受体阻断药,普萘洛尔是代表,
临床治疗高血压,心律失常心绞痛。
三条禁忌记心间,哮喘心衰心动缓。
β1-长在心脏上,阻断效果是四降;
降率降传降耗氧,降低输出降血压;
β2-长在气管上,还有冠脉和腿上;
阻断无益反不良,哮喘急冠和肢凉。
(3)钙通道阻滞剂
常用的各种降压药名称剂量及用法
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
钙通道阻滞剂
二氢吡啶类
踝部水肿,头痛,面部潮红,牙龈增生
氨氯地平
2.5~10
1
硝苯地平
10~30
2~3
硝苯地平缓释片
10~20
1
硝苯地平控释片
30~60
1
左旋氨氯地平
1.25~5
1
非洛地平缓释片
2.5~10
1
尼群地平
20~60
2~3
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
非二氢吡啶类
房室传导阻滞,心功能抑制
维拉帕米
40~120
2~3
维拉帕米缓释片
120~240
1
地尔硫(艹卓)缓释片
90~360
1~2
(4)利尿剂
常用的各种降压药名称剂量及用法
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
利尿药
噻嗪类利尿药
血钾减低,
血钠减低,
三升(升糖、升脂、升尿酸)
氢氯噻嗪
6.25~25
1
吲哒帕胺
0.625~2.5
1
吲哒帕胺缓释片
1.5
1
袢利尿药
血钾减低
呋噻米
20~80
2
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
保钾利尿药
血钾增高
阿米洛利
5~10
1~2
氨苯蝶啶
25~100
1~2
醛固酮拮抗剂
血钾增高,男性乳房发育
螺内酯
20~40
1~3
---利尿剂---
噻嗪吲达是哥俩,排钾利尿是绝活;
暗恋普利和沙坦,排钾保钾正中和;
基础降压常联合,哥俩姐俩手拉手;
噻嗪毛病是三升,升糖升脂升尿酸。
同门小弟螺内酯,低效保钾配合用;
高压危象呋塞米,危重急症才敢用。
非一线降压药:
–外周交感神经递质再摄取抑制剂——利血平
–中枢α2受体激动剂——可乐定、甲基多巴
–外周α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪
这些降压药曾多年用于临床并有一定的降压疗效,但因不良反应较多,目前不主张单独使用,但可用于复方制剂或联合治疗。
(5)α-受体阻断剂
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
α-受体阻断剂
直立性低血压
多沙唑嗪
1~16
1
哌唑嗪
1~10
2~3
特拉唑嗪
1~20
1~2
α受体阻断药---“唑嗪”
特拉唑嗪哌唑嗪,扩张血管降血压
一般不做首选药,属于二线降压药
引起体位低血压,起得太猛易摔倒
最好使用控释剂,最好用在睡觉前
同时扩张下尿道,老年男性较适用
【归纳:
抗高血压药主要不良反应】
氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸
阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾
洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制
普利类——刺激性咳嗽、高血钾
沙坦类——高血钾
地平类——面部潮红,踝部水肿
利血平——心动过缓,消化性溃疡
习题
降压同时不会引起反射性心率加快的药物是
A.卡托普利
B.米诺地尔
C.硝普钠
D.硝苯地平
E.尼群地平
『正确答案』A
『答案解析』
A.心力衰竭
B.痛风
C.体位性低血压
D.双侧肾动脉狭窄
E.2~3度房室传导阻滞
1.β受体阻断剂的禁忌证
2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌证
3.噻嗪类利尿药的禁忌证
『正确答案』E、D、B
『答案解析』β受体阻断剂的禁忌证:
支气管痉挛、心脏功能抑制(心动过缓、房室传导阻滞)
血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌证:
双侧肾动脉狭窄、高血钾症及妊娠期妇女。
噻嗪类利尿药的禁忌证:
痛风
A.低血钾
B.高血钾
C.低血钙
D.体位性低血压
E.踝部水肿
1.氢氯噻嗪的主要不良反应是
2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是
3.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是
4.α受体阻断剂的不良反应是
『正确答案』A、B、E、D
氢氯噻嗪的主要不良反应是:
低血钾、低血钠、血尿酸升高
醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是:
高血钾、男性乳房发育
钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是:
足踝部水肿、头痛、面部潮红
α受体阻断剂的不良反应是:
体位性低血压
2.降压药的联合应用
(1)联合用药的适应证
◆1种降压药无法将血压降到目标值→2种→3种→4种
◆≥Ⅱ级高血压
◆高危人群(伴有多种危险因素、靶器官损害)
(2)联合用药的方法:
原则——优势互补、缺点互抵!
联合方案——五类一线降压药,除A与B不首选推荐,其它任何两种药物均可联合。
☆我国推荐的经典联合方案
普利、沙坦、地平——任选一个即为经典
Ⅰ、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂
意义:
作用协同;
缺点抵消(利尿剂→低钾、普利沙坦→高钾)
Ⅱ、ACEI或ARB+D-CCB(地平)
意义:
作用协同;
不良反应减轻
→地平常见产生的踝部水肿——可被ACEI或ARB消除。
→地平所致反射性交感神经张力增加和心率加快——ACEI或ARB也可部分消除。
例如:
Ⅲ、D-CCB+噻嗪类利尿剂
Ⅳ、D-CCB+β受体阻滞剂
☆次要推荐使用的可接受联合治疗方案是:
利尿剂—+—β受体阻断剂
α-受体阻断剂—+—β-受体阻断剂
噻嗪类利尿剂—+—保钾利尿剂
D-CCB—+—保钾利尿剂
☆不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是:
ACEI——β受体阻断剂;
ARB——β受体阻断剂;
中枢作用药——β受体阻断剂。
常用的各种降压药名称、剂量及用法
主要成分与剂量
剂量(片/日)
次数(次/日)
复方利血平片
(利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg)
1~3
2~3
珍菊降压片
(可乐定0.03mg/氢氯噻嗪5mg)
1~2
2~3
氯沙坦钾/氢氯噻嗪
(氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg)
(氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg)
1
1
缬沙坦/氢氯噻嗪
(缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg)
1~2
1
厄贝沙坦/氢氯噻嗪
(厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg)
1
1
培哚普利/吲达帕胺
(培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg)
1
1
氨氯地平/缬沙坦
(氨氯地平5mg/缬沙坦80mg)
1
1
五、特殊人群的降压治疗☆☆☆
老年人
>>血压特点:
波动大,脉压大,易过低,易跌倒
>>可选用:
CCB、ACEI、ARB以及利尿剂或β受体阻断剂
>>不用:
利血平、可乐定等中枢降压药
>>降压目标:
150/90mmhg,强调收缩压达标
儿童青少年
>>首选:
ACEI、ARB
>>可联合:
利尿剂、β-阻、α-阻,用于严重高血压
>>不用:
尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、依那普利、福辛普利
妊娠高血压
>>治疗首选:
硫酸镁。
>>降压药物:
拉贝洛尔、甲基多巴、美托洛尔、氢氯噻嗪
>>禁用:
①妊娠期间禁用ACEI或ARB。
②钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用,可导致
低血压,两者不能合用。
③β-RB不能长期使用,否则引起胎儿生长迟缓。
>>降压指征:
血压≥150/100mmHg时应开始降压治疗
>>降压目标:
将血压控制在130~140/80~90mmHg。
六、高血压合并其他疾病的治疗☆☆☆
1.高血压合并脑血管病者
2.高血压合并冠心病(心绞痛/心肌梗死)和心力衰竭
3.高血压合并慢性肾功能不全
4.高血压合并2型糖尿病
5.高血压合并同型半胱氨酸血症(H型高血压)
1.高血压合并脑血管病者
◎降压目的:
减少脑卒中再发风险、慎重降压!
◎慎重降压:
降压过程应该缓慢、平稳,最好不减少脑血流量。
◎药物选择:
ARB和CCB
——ARB可降低脑卒中的发生率;
——CCB中的尼莫地平还可增加脑血流。
2.高血压合并心脏病(冠心病、心力衰竭)
◎药物选择:
首先考虑选择ACEI/ARB和β受体阻滞剂;
→一箭双雕、一石二鸟!
注意:
对所有无禁忌证(保证收缩压在150mmHg下)的心血管病高危者,应作“心血管事件”的一级预防。
——小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件,可使急性心肌梗死的发生率降低36%。
3.高血压合并慢性肾功能不全
◎降压治疗的意义:
延缓肾功能恶化。
◎药物选择:
ACEI或ARB
4.高血压合并2型糖尿病
◎药物选择:
ACEI或ARB——能改善胰岛素抵抗
◎糖尿病患者应积极降压!
2型糖尿病往往高血压、高血糖、高血脂并存——属于心血管疾病高危群体。
5.高血压合并同型半胱氨酸血症(H型高血压)
◎治疗原则:
控制血压+降低同型单胱氨酸水平
◎治疗措施:
适量补充——叶酸(0.4~2mg/d)
维生素B6(30mg/d)
维生素B12(500μg/d)
6.高血压危象
■何谓高压危象:
血压太高了(BP>180/120mmHg),随时可出现要命的紧急情况——如:
高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性心力衰竭等。
■治疗原则:
需立即、迅速降压!
■药物选择
>>静脉注射的药物有:
硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平
>>口服短效抗高血压药可能有益:
如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定,也可舌下含服硝苯地平。
高血压合并——
·心肌梗死和心力衰竭
·慢性肾功能不全、
·糖尿病
首选:
ACEI/ARB、β-阻
高血压合并——
·同型半胱氨酸血症
·(H型高血压)
适量补充:
叶酸、维生素B6、维生素B12
高血压危象
硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔
习题
治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜
A.β-受体阻滞剂
B.利血平
C.甲基多巴
D.硝苯地平
E.可乐定
『正确答案』A
『答案解析』高血压合并心脏病(冠心病、心力衰竭)
◎药物选择:
首先考虑选择ACEI/ARB和β受体阻滞剂;
合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用
A.阿替洛尔
B.普萘洛尔
C.卡托普利
D.氢氯噻嗪
E.拉贝洛尔
『正确答案』C
『答案解析』高血压合并2型糖尿病
◎药物选择:
ACEI或ARB——能改善胰岛素抵抗
患者女,68岁,既往有高血压,双侧肾动脉狭窄,因水肿复诊,体检和实验室检查,血压172/96mmHg,尿蛋白大于2g/24h(正常值<150mg/24h),血尿酸416μmol/L
(正常值180~440μmol/L),血钾6.1mmol/L(正常值3.5~5.5mmol/L),在已经服用氨氯地平的基础上,应考虑联合应用下列哪种药品
A.螺内酯
B.呋塞米
C.卡托普利
D.依那普利
E.拉西地平
『正确答案』B
『答案解析』本患者有双侧肾动脉狭窄故禁用ACEI类,因为已经服用氨氯地平故不选用同类的拉西地平。
因患者有高血钾故不选用螺内酯。
七、用药注意事项与患者教育
1.控制体重
将BMI尽可能控制在<24kg/m2;
体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。
2.饮食调整
·限盐摄入 每人每日食盐量不超过6g。
·减少脂肪摄入 减少食用油摄入(<25g/d),鼓励摄入单不饱和脂肪酸(橄榄油等),少吃或不吃肥肉和动物内脏。
·补充钾盐 每日吃新鲜蔬菜和水果。
3.生活方式的调整
·戒烟少酒
·增加运动 运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗,提高心血管调节适应能力,稳定血压水平。
·减轻精神压力,保持心态平衡。
4.降压治疗的罪与赎:
抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压,必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。
5.无医嘱——不变药
有问题——即反馈
不耐受——可换药
6.血压计的正确使用
7.给药方案要科学——用药要依从生物钟规律:
①一日1次的长效降压药,应早7点服用;
②一日1次的长效降压药的名称——氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔;
——“依索缬氨拉”
③一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用;
④具有血压昼夜节律者,降压药不宜于睡前或夜间服用
习题
对于多数高血压患者而言,长效抗高血压药的最佳服药时间为
A.清晨7时
B.睡前
C.夜间
D.晚7时
E.中午
『正确答案』A
『答案解析』多数高血压患者是杓型高血压,长效抗高血压药,应该每天清晨服用1次,可以维持24小时的降压作用。
效果验收
A.普萘洛尔
B.非洛地平
C.卡托普利
D.多沙唑嗪
E.氢氯噻嗪
患者,男,69岁,因高血压长期服用抗高血压药,近日患者出现足踝部水肿,引起此不良反应是( )
患者,男,65岁,诊断为高血压(2级),同时有哮喘病史,不宜选用的药物是( )
『正确答案』B、A
『答案解析』CCB类药物会导致足踝部水肿、头痛、面部潮红。
普萘洛尔禁用于哮喘患者。
第二节 冠心病
1.临床基础
(1)心绞痛的分类(稳定型与不稳定型)与临床表现
(2)急性心肌梗死的临床表现
2.药物治疗
(1)心绞痛的药物治疗原则
(2)治疗稳定型心绞痛的药物合理使用
(4)急性心肌梗死的治疗原则
(5)用药注意事项与患者教育
(6)一级预防和二级预防
题目引领
患者突发心前区压榨性疼痛,立即口服硝酸甘油片,正确的使用方法是
A.清晨服用
B.用温水调服
C.应同时碱化尿液
D.舌下含服
E.睡前服用
患者,男,70岁,外出登山途中突然出现胸前区疼痛,疼痛放射至左肩,休息2分钟后缓解,立即急诊就医。
查体:
血压150/95mmHg,心率55次/min。
化验结果:
TC5.0mmol/L,TG1.78mmol/L。
结合心电图检查结果,临床诊断为稳定型心绞痛。
该患者不宜选用的药物是( )
A.比索洛尔片
B.阿司匹林肠溶片
C.依那普利片
D.阿托伐他汀钙片
E.硝酸甘油片
患者,男,65岁,临床诊断:
2型糖尿病、周围神经病变、冠心病。
处方:
美托洛尔缓释