安全生产标准化考评申请表模板.docx

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安全生产标准化考评申请表模板

附件1：

安全生产标准化

考评申请表

申请单位：

申请日期：

年月日

一、基本情况表

申请单位

单位地址

单位性质

□国有□集体□民营（含私营）□合资□外资（含外资控股）□其他

固定资产

万元

产值

万元

销售额

万元

员工总数

人

安全管理人员

人

特种作业人员

人

倒班情况

□有□没有

倒班人数

及方式

法定代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

1．本次申请：

□一级□二级□三级

2．如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称：

3．如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

4．本企业安全标准化职能部门：

5.本企业安全标准化自评小组主要成员

姓名

所在部门职务/职称

电话

备注

组长

成员

二、企业重要信息表

1．企业基本情况

2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况：

3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

4.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：

5.有无特殊危险区域或限制的情况：

三、其它事项表

1.企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息?

□是□否

2.企业在提交申请书时，应附如下文件资料：

◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）

◇工商营业执照复印件

◇安全标准化管理制度清单

◇安全生产组织机构及安全管理人员名录

◇工厂平面布置图

◇自评报告

◇自评扣分项目汇总表

◇考评机构需要的其它材料

◆生产工艺流程图

◆安全评价报告

◆企业机构设置图

◆企业各机构的安全标准化要素分配表

◆企业各机构的工作职责及安全职责

3.企业自评得分：

4.企业自评结论：

法定代表人（签名）：

（申请单位盖章）

年月日

附件2：

安全生产标准化

考评报告

申请单位：

考评单位：

申请日期：

年月日

考评报告表

考评单位情况

考评单位

单位地址

主要负责人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

考评小组成员

姓名

单位/职务/职称

电话

备注

组长

成员

申请单位情况

申请单位

单位地址

法定代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

考评结果

考评等级：

□一级□二级□三级

考评得分：

考评组长签字：

考评单位负责人签字：

（考评单位盖章）

年月日