东莞市职工基本医疗保险暂行规定.docx

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东莞市职工基本医疗保险暂行规定

东莞市职工基本医疗保险暂行规定

参保人参加了医疗保险两个月（个人参保六个月）后因生病住院（一般门诊治疗不可以享受医疗保险待遇）可以享受医疗保险待遇，具体报销金额是：

参保人住院用的总医疗费-起付金-自费项目。

剩下的金额报销比例为95%。

参保人生病在我市定点医院住院时办理如下手续：

（1）入院登记：

在办理入院登记的同时，务必出示本人的社保卡和身份证（16岁以下参保人出示其父母或监护人的身份证），到医院的入院登记处（社保窗口）办理社会保险住院登记。

一般情况应在入院当天办完社保登记手续，急诊、抢救住院就在三天内持本人社保卡和身份证补办社会保险登记住院手续。

（2）住院治疗期间：

医生使用自费药或自费项目之前，需征求病人或其家属同意，参保人或其家属要在《东莞市职工基本医疗保险自费项目签字单》上签名。

若医生未经病人的同意使用了自费药，病人可拒绝支付有关的医疗费。

（3）出院结算：

参保人必须携带本人社会保险卡、身份证和出院诊断证明，到医疗出院结算处办理出院结算手续，参保人付清个人就付费用后，领取《东莞市职工医疗保险住院费用结算单》完成住院医疗费现场报销手续。

参保不不需加社保局报销。

什么是起付金？

基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：

市内三级医院为600元，二级医院为500元，一级及其它医院为400元；市外三级以上医院（含三级医院）为1600元，二级医院为1100元，一级及其它医院为600元。

参保人每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由个人自付。

哪些项目属于自费项目？

自费项目是指不符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定医疗服务而产生的医疗费用。

社会保险统筹基金不予支付。

具体地说，超出以下范围的都属于自费项目：

1、国家及卫生物价部门规定的医疗收费标准

2、“东莞市职工基本医疗保险用药目录”

3、“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”

4、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》

5、“东莞市职工基本医疗保险转院转诊管理办法”

6、“东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录”

例如：

社保局规定的床位费为45元一天，超出的部分社保局不予报销，由参保人自付。

住院基本医疗保险参保人因疾病在市人民医院住院，发生住院费30000元,假设其自费药品及检查等金额为4000元，其农医保待遇分以下几个步骤进行计算：

第一步：

计算基本医疗费。

基本医疗费=住院医疗费-自费金额

=30000元-4000元=26000元

第二步：

确定应报金额。

市人民医院为市内三级医院，起付金为600元，在基本医疗费中，参保人自付600元后，其余部分纳入基金支付范围，即：

应报金额=基本医疗费-起付金=26000元-600元=25400元。

第三步：

计算报销金额。

统筹基金支付额=应报金额×支付比例=25400元×95%=24130元

即该参保人本次住院医疗保险基金支付24130元，个人自付5870元。

同样上述例子，如参保人未经转院在广东省人民医院治疗（定点医院），其起付金为1600元，报销比例降15%。

医疗保险报销的费用为：

（30000-4000-1600）×80%=19520。

所以参保人个人自费10480元如参保人在市外非定

点三级医院治疗的，报销比例再降15%，如：

医疗保险报销的费用为：

（30000-4000-1600）×65%=15860。

所以参保人个人自费14140元。

参保人可以到全市的任一定点医院住院治疗，而并非一定要到参保的镇区医院。

二、东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则2009年

根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。

　　一、东莞市基本医疗保险参保范围按《暂行规定》执行，其中国家机关、全额拨款事业单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参加住院基本医疗保险。

　　二、《暂行规定》中的用人单位是指东莞市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻东莞企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的衽养老保险行业统筹单位）。

　　三、《暂行规定》中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职人员）。

退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。

参保人员是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。

　　四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。

（一）《暂行规定》第四条第

（一）款所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市社会保险管理局办理参保缴费手续，并领取"东莞市社会保险卡"；《暂行规定》第四条第

（二）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手续，并领取"东莞市社会保险卡"。

　　用人单位领取"东莞市社会保险卡"后必须及时发给每位参保人。

　　（三）参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女按以下办法参保：

　　一个子女的，原则上随男方可公务员方（含参照、依照公务员毓的人员，下同）参保；两个子女的，父母各还一个参何；三个子女的，男方或公务员方带二个参保，另一方带一个参保。

父母因公、因病去世的，子女由用人单位为其继续投保；父母因其他原因退保的，子女随其退保。

凡违反计划生育超生的子女不得参何。

　　符合国家有关规定领养的子女，可参加基本医疗保险，其基本医疗保险费由父母承担，其中无生育能力的夫妇领养的子女　，由用人单位承担一个子女的基本医疗保险费，其他子女可由父母为其投保。

　　在父母应参加综合基本医疗保险前出生的子女，须从父母应参保之日起开始参保；在父母参保后出生的子女，应从出生之日起开始参保，必须在入户后30天内办理参保缴费手续，其应缴纳的基本医疗保险从出生之日起开始计征；逾期办理的，从出生之日起开始补缴基本医疗保险费及滞纳金，基本医疗保险待遇从办理参保缴费手续之日起按新参保人计算。

　　（四）基本医疗保险费由用人单位（包括由财政拨款的用人单位）按规定逐月缴纳。

　　（五）用人单位新增的职工，以本人参保当月工资作为月缴费工资标准。

　　经市人民政府确认的特困用人单位，可申请按不低于本市（镇）上年度职工月平均工资的60%为月缴费工资标准缴纳基本医疗保险费。

　　（六）用人单位连续2个月未缴纳基本医疗保险费的，社会保险部门暂停该用人单位参保人的基本医疗保险待遇（不包括使用个人帐户已有的金额），用人单位和参保人按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后可享受基本医疗保险待遇。

用人单位3连续个月以上（含3个月）未缴纳基本医疗保险费的，除须补缴全部基本医疗保险费和滞纳金外，其用人单位参保人的基本医疗保险费按新参保人计算，在此期间发生的一切医疗经济责任由该用人单位和参保人分别承担。

中断缴费前个人帐户的金额，参保人可继续使用，但不得提取现金。

参保人异地变更工作关系、死亡或因其他原因退保的，在办理退保手续的同时收回其所持的"东莞市社会保险卡"，并终止基本医疗保险关系。

　　（七）参保人的个人帐户，由市社会保险管理局负责建立，委托银行办理。

市社会保险管理局在收到用人单位和参保人缴纳的基本医疗保险费后，按《暂行规定》第二十条有关规定将个人帐户的金额逐月划入个人帐户。

　　用人单位在2000年3月1日前已为职工建立个人帐户的，可将个人帐户金额结转到"东莞市社会保险卡"上继续使用。

个人帐户的本、息为本人所有，可结转、继承，但不得提取现金或挪作他用。

　　参保死亡后，其个人帐户余额按法定程序继承，继承人为参保人的，并入继承人的个人帐户；继承人为非参保人的，则以现金方式一次性结付。

无人继承的，将其个人帐户全额划入统筹基金。

　　参保人异地变更工作关系，其个人帐户金额应随同转移。

如果工作关系迁入地尚未建立"统帐结合"基本医疗保险制度的，则可一次性发给本人。

　　异地安置的参加综合基本医疗保险的退休人员，个从帐户金额每月通过用人单位转发给个人。

　　5、职工基本医疗保险待遇和管理。

（重要）

（一）参保人从参保缴费后第三个月起，因疾病受诊治可享受基本医疗保险待遇，基本医疗保险范围按以下规定执行：

　　1、《东莞市职工基本医疗保险用药范围》；

　　2、《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂行）》；

　　3、《东莞市职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工基本医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》；

　　4、《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》；

　　5《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》；

　　6、国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。

（二）因病情需要，由市内定点医疗机构按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》规定转到非定点医疗机构治疗的，报社会保险部门备案后，统筹基金各段支付比例均减少20%。

　　在市区定点医疗机构住院的参保人，未按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例减少30%；未经审批到市外定点医疗机构就医，经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊治的，统筹基金各段支付减少30%，否则，不予支付。

　　在医疗机构高收费病区住院的，参保人如能提供与普通病区费用差价的，按普通病区收费标准计报；不能提供的，统筹基金各段支付比例均减少40%。

　　（三）在市外医疗机构住院或特定门诊的参保人所提供的报销资料欠缺有效价格资料的，其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。

　　（四）参保人住院期间因医疗机构设备故障而需要其他医疗机构检查的，其检查费用由所住的医疗机构承担；因所住医疗机构没有该项检查设备而需到其他医疗机构检查的，参保人须持该检查报告复印件、医疗收费收据、所住医疗机构的证明以及"东莞市社会保险卡"复印件，在出院后30天内到社会保险部门办理待遇支付手续。

　　（五）下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

　　1、在医疗机构构挂床治疗或同时在两家以上（含两家）医疗机构住院就医的：

　　2、未经市内定点医疗机构开具转院证明自行到非定点医疗机构就医的；

　　3、家庭病床的医疗费用（如属特定门诊病种范围的，其治疗费用按特定门诊的有关规

　　定支付）；

　　4、超过七天的出院带药，住院期间的自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非

　　当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等费用；

　　5、违反国家和省、市医疗收费标准规定的一切费用；

　　6、职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用。

　　（六）住院的参保人，病情治愈或可以医疗终结而拒不出院的，经社会保险部门调查核

　　实后，从确认之日起所发生的一切费用，统筹基金不予支付；病情未达到出院标准的，未经本人同意，医疗机构不得强制病人出院。

　　（七）定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准，在安排病房床

　　位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人或家属。

由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人安排在超标准病房时，应首选征得参保人或家属的同意。

　　（八）交通法规所指的交通事故以及交通事故以外的交通伤害（包括本人和非本人责任），不属于基本医疗保险范围。

　　（九）职工基本医疗保险实施之日起1个月后参保的人员，参保时间不足1年的，其住院基本医疗费的报销限额参保期内最高支付限额计算；参保时间满1年以上的，其基本医疗费报销限额在自然年度内累计不超过最高支付限额。

　　（十）参保人发生特定门诊的基本医疗费用，由统筹基金按规定支付，衽病种费用限额管理，以申报批准的日期开始按月计算其当年的实际封顶额，不跨自然年度，即：

当年实际封顶金额等于该病种平均每月封顶额乘以当年剩余月份。

　　六、职工基本医疗保险待遇的申报手续。

（一）参保人患《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》范围内的疾病时，每年可按以下程序办理特定门诊申报手续：

在市内定点医疗机构就诊的，首选由一级以上（含一级）定点医院的主诊工程师填定《东莞市职工基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》，再由科主任核定签名，经定点医疗机构医疗保险领导小组批准，并加盖公章后随同门诊病历、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件）送交当地社会保险部门办理申报手续；因病情需要申请到市外定点医疗机构门诊就医的参保人，需持市外定点医疗机构门诊病历、疾病诊断证明书、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件）到当地社会保险部门办理申报手续。

特定门诊统一由市社会保险管理局审批，经批准后生效。

特定门诊的参保人原则上应在原申报医疗机构就诊，其特定门诊的基本医疗费由统筹基金按规定支付。

（二）参保人在市内定点医疗机构办理出入院手续时必须出示"东莞市社会保险卡"和本人身份证，出时在定点医疗机构直接办理基本医疗费报销手续。

　　（三）有下列情况之一的，其医疗费先由参保人垫付，然后在出院后30天内持出院诊断证明、医疗收费收据、转院申请表（仅限转院诊治者）、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、"东莞市社会保险卡"复印件等有关资料到社会保险部门办理基本医疗保险待遇申报手续：

　　1、在市外医疗机构及非定点医疗机构住院的。

　　2、因电脑故障不能在市内定点医疗机构办理基本医疗费支付业务的；

　　3、"东莞市社会保险卡"遗失，参保身份不明确，不能在市内定点医疗机构办理基本

　　医疗费支付业务的。

　　（四）除《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》第三十条中所列情况以外的受伤，以及用人单位拒付、缓付基本医疗保险费的参保人的医疗费先由本人垫付，在出院后30天内持出院诊断证明、医疗收费收据、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、"东莞市社会保险卡"复印件（其中受伤的需提供受伤经过报告），送交社会保险部门核实，明确其医疗费是否属于统筹基金支付。

　　七、职工基本医疗保险结算管理办法。

（一）社会保险部门与定点医疗机构、定点零售药店的结算分别按《东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法》与《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》等有关规定执行。

（二）参保人按以下办法办理各项结算：

　　1、合基本医疗保险的参保人，在市内定点医疗机构普通门诊、定点零售药

　　药时，可持"东莞市社会保险卡"在医疗机构门诊或药店收费处现场进行结算，从本人个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由参保人自付。

因POS机（收款机）故障或在市外定点医疗机构普通门诊就诊，无法使用"东莞市社会保险卡"时，参保人的医疗费先由本人垫付，然后在30天内持医疗收费收据、门诊用药记录、检查报告、"东莞市社会保险卡"等有关资料到社会保险部门和指定银行办理冲卡（将IC卡中个人帐户金额划入普通金融帐户中）手续，但只能划出个人帐户的现有金额。

　　2、到市内定点医疗机构住院的，个人自付部分由参保人用现金与医疗机构结算，其余

　　部分由社会保险部门与医疗机构结算。

当本人个人帐户存款余额超过1000元时，其超过部分金额可用来支付每次住院时的起付金额。

　　3、按规定转到市外医疗机构住院的参保人，出院时先垫付医疗费，再将出院诊断证明

　　书、医疗收费收据、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、"东莞市社会保险卡"复印件、转院申请表等有关资料送交社会保险部门办理结算支付手续。

　　（三）参保人在门诊留院观察、诊治的基本医疗费用，按普通门诊支付办法结算。

因病

　　情危重不能及时转住院而在门诊抢救无效死亡的，其基本医疗费用由统筹基金按特定门诊报销比例支付。

　　（四）特定门诊的参保人，其医疗费用先由本人垫付，然后持门诊病历复印件、处方复印件、检查报告单、医疗收费收据、"东莞市社会保险卡"复印件等到社会保险部门办理待遇支付手续。

　　（五）参保人住院期间使用自费的药品和诊治项目时，其医疗费用结算单需经本人或家属签字认可，并有权向医疗机构查询住院费用的明细项目。

　　住院医疗费如何报销

　　每次住院的医疗费用，不超过统筹基金起付标准的，由个人帐户支付或个人自付。

（1）支付比例。

起付标准以上统筹基金最高支付限额以内所对应的住院医疗费用，按以下比例分别支付：

　　在职职工：

一级医院由统筹基金支付90%；二级医院由统筹基金支付85%；三级医院由统筹基金支付80%。

其余比例部分由个人帐户或个人承担。

　　退休人员：

个人自付率为在职职工70%。

（2）超过统筹基金最高支付限额所对应的医疗费用，可以通过重大疾病医疗补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、职工互助医疗保险以及社会医疗救助等途径解决。

重大疾病医疗补助

　　一、重大疾病医疗补助的概念

　　重大疾病医疗补助（以下简称重病补助金）是指单位或参保人在参加基本医疗的基础上，为了化解因大病治疗带来的严重经济风险而参加的一种辅助医疗保险。

它是医疗保险的重要组成部分，是基本医疗保险能否健康发展的重要前提。

　　二、重病补助的意义

　　患有重大疾病的职工虽然不多，但医疗费用数额较大，超"封顶"以上费用如无法解决，则他们的医疗保障就有缺陷，产生的社会负面影响会较大。

因此，《方案》借鉴了各试点城市的经验，建立重大疾病医疗补助制度，以化解超"封顶"以上费用给职工带来的经济风险，为患有重大疾病的参保人提供特殊的医疗服务帮助，切实解决了参保人的后顾之忧。

　　三、参保要求

　　所有参加基本医疗保险的用人单位及其在职职工、退休人员，每人每月缴纳上年度市职工月平均工资的0.26%，建立"重大疾病医疗补助金"，用于解决基本医疗保险最高支付限额以上重大疾病的医疗补助，所需资金由用人单位与职工单方或双方合理负担。

具体办法另行制定。

　　四、补助办法

　　参保人年度累计超过统筹基金最高支付限额对应的基本医疗费用，由重病补助金按90%支付至10万元，个人负担10%；超过重病补助金支付10万元对应的医疗费用，重病补助金按95%支付直至最高限额，个人负担5%。

重病补助金最高支付限额为15万元。

　　为使筹集的重病补助金有足够的支付能力，要求须与基本医疗保险同时办理，强制参加，使其成为基本医疗保险必要的附加项目。

经测算，如按2000年度为例，只要每人每月缴费4.1元，覆盖率150万人时，一年可筹得补助金7380万元，可使超"封顶"病人获得补助金最高达15万元的给付，给付率占超封顶医疗费用的90%-95%。

附：

重大疾病医疗补助主要内容表

重大疾病医疗补助支付费用

重大疾病医疗补助金支付比例

个人支付比例

0至10万元

90%

10%

10万元以上至15万元

95%

5%

　　保险内容

　　基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上对应的住院或门诊特定项目的医疗费用，由重大疾病医疗补助金按比例分段给付，补助金最高不超过15万元缴费比例,上年市职工月平均工资0.26%（即：

4.1元/月）

　　统筹基金与个人共同支付范围的最高限额以上的住院或门诊特定项目的医疗费用，90%由大病补助金给付，至10万元；超过大病补助金10万元所对应的医疗费用，按95%给付。

补助金支付额度最高至15万元为止.

补充医疗保险

　　一、补充医疗保险的概念

　　补充医疗保险是指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对医疗社会保险的一个有益的补充。

　　二、建立补充医疗保险制度的意义

　　一是符合我国国情，适应社会主义市场经济发展的需要；二是有利于逐步过渡到全民医疗保险;三是有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力；四是对基本医疗的有效补充，保证基本医疗保险制度健康发展五是鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费。

　　三、补充医疗保险建立的原则

　　补充医疗保险不同于基本社会医疗保险，具有商业保险的某些性质。

因此，补充医疗保险的建立一般应遵循下列原则：

　　一是自愿性原则；

　　二是非福利性原则，即补充医疗保险不具备社会的公平性，体现多投保多受益，少投保少受益，不投保不收益的原则；

　　三是客观性原则，即补充医疗保险的建立要根据当地的经济发展水平、收入分配特点、人口的年龄结构特点、对医疗保险的需求层次等实际情况来决定。

　　四、参保形式

　　已参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位，按照自愿原则，以单位在职职工和退休人员为团体的形式参加职工补充医疗保险，不接受个人参保。

　　五、缴费方式及保险项目

　　分别设置四个项目，缴费基数为上年度市职工平均工资。

（一）住院补充保险，缴费率0.8%；

（二）门诊慢性病补充保险，缴费率1.3%；

　　（三）门诊特定项目补充保险，缴费率0.4%；

　　（四）基本医疗个人帐户补充保险，缴费率0.6%。

各单位可根据各自的经济承受能力及原医疗待遇水平，以顺序分项方式选择适合的保险项目，即参加前序项才能参加后序项保险。

　　（五）缴费的来源：

缴纳补充医疗保险费，可由用人单位单方负担，也可以由用人单位和职工双方共同合理负担。

　　六、补充医疗保险待遇

（一）住院补充保险

　　参保人员患病住院，统筹基金与个人共同支付范围内的住院基本医疗费用中个人支付的部分，补充医疗保险按70%给付。

年内患病第二次住院，除享受第一款待遇外，基本医疗保险起付标准以下的费用，补充医疗保险按25%给付；年内第三次及以上住院的，除享受第一款待遇外，基本医疗起付标准以下的费用，补充医疗保险按50%给付。

（二）门诊慢性病补充保险

　　参保人员患补充医疗保险范围的大额费用慢性疾病，在门诊就医时，个人帐户支付或个人自付的医疗费用，全年累计超过上年度市职工平均工资10%以上、2.5倍以下的部分，由补充医疗保险按70%给付。

　　（三）门诊特定项目补充保险

　　在基本医疗保险门诊特定项目的医疗费用中，参保人员自付部分，补充医疗保险按70%给付。

　　（四）基本医疗个人帐户补充保险

　　参保单位缴费该项目的基金全部划入其参保人员的个人帐户。

门诊特定项目报销办法

（1）门诊特定项目医疗费用的支付按年度累计，个人负担不超过起付标准的，由个人帐户支付或个人自付。

　　②统筹基金的支付比例：

起付标准以上，统筹基金最高支付限额以内所对应的医疗费用，由统筹基金按住院的同等比例支付。

　　③统筹基金的最高支付限额，与住院医疗费合并计算按住院的同等标准执行。

（2）门诊特定项目的范围：

　　①因病情需要，在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的医疗；

　　②因病情需要，在一级定点医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的医疗；

　　③因恶性肿瘤或尿毒症，在认可的定点医疗机构进行门诊化学治疗、放射治疗或透析治疗；

　　④经批准在认可的定点医疗机构进行肾移植手术后，继续在门诊进行的抗排异治疗。

门诊特定项目的范围，可视统筹基金的支付能力和职工的基本医疗需求作适当调整。

劳动保障部关于印发《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》的通知

劳社部发[2002]8号2002年