ESGE指南急性下消化道出血的诊断和治疗全文.docx
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ESGE指南急性下消化道出血的诊断和治疗全文
2021ESGE指南：
急性下消化道出血的诊断和治疗（全文）
下消化道出血是临床常见病和多发病，主要是指回盲瓣以远至直肠肛门的任何部位的出血，常见原因有憩室出血、肛肠疾病如痔疮出血、结直肠炎、血管畸形、肿瘤等。
近日，欧洲消化内镜学会（ESGE）组织专家总结了现有研究证据，为急性下消化道出血（LGIB）的诊断和治疗发布了最新版指南，内容包括患者的风险分层、内镜和其他措施（介入放射学、外科手术）的作用，以及出血患者抗血栓药物的合理应用等。
检伤分类、风险分层和输血
1.1下消化道出血患者应如何根据严重程度进行分层？
1.2根据出血的严重程度，对下消化道出血患者的初步评估应该是什么？
ESGE推荐对急性下消化道出血患者的初步评估应包括：
合并症和促出血药病史；血流动力学参数；体格检查（包括直肠指检）；以及实验室指标。
风险评分量表可以用来帮助但不应该取代临床医生的判断。
（强推荐，低质量证据）
1.3急性下消化道出血患者收住院的适应证是什么？
1.4急性下消化道出血患者何时可以出院并作为门诊患者随访？
ESGE建议不应单独使用单一的风险评分量表来预测急性下消化道出血的不良结局和决定住院需要。
（弱推荐，低质量证据）
ESGE推荐，对于表现为自限性出血且无不良临床特征的患者，Oakland评分≤8分（见表1）可用于指导临床医生决定患者可以出院进行门诊随访。
（强推荐，中等质量证据）
表1 预测急性下消化道出血患者可安全出院的Oakland评分
变量
评分
年龄，岁
_
▪<40
0
▪40~69
1
▪>70
2
性别
_
▪女
0
▪男
1
既往下消化道出血住院史
_
▪否
0
▪是
1
直肠指检发现
_
▪无血
0
▪带血
1
心率，每分钟次数
_
▪<70
0
▪70~89
1
▪90~109
2
▪>110
3
收缩压，mmHg
_
▪50~89
5
▪90~119
4
▪120~129
3
▪130~159
2
▪>160
1
血红蛋白，g/dL
_
▪36~69
22
▪70~89
17
▪90~109
13
▪110~129
8
▪130~159
4
▪>160
0
1.5急性下消化道出血患者何时需要输血？
ESGE推荐，对于血流动力学稳定的急性下消化道出血且无心血管疾病史的患者，采用限制性红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤7g/dL提示红细胞输血。
输血后目标血红蛋白浓度为7~9g/dL是理想的。
（强推荐，低质量证据）
ESGE推荐，对于血流动力学稳定的急性下消化道出血伴急、慢性心血管疾病史的患者，采用更开放的红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤8g/dL提示红细胞输血。
输血后目标血红蛋白浓度≥10g/dL是理想的。
（强推荐，低质量证据）
2、下消化道出血的诊断和治疗：
内镜的作用
2.1急性下消化道出血患者何时应首选结肠镜检查？
ESGE推荐，由于可提供治疗性选择，所以结肠镜应是血流动力学稳定的急性下消化道出血患者的首选诊断方法。
（强推荐，很低质量证据）
2.2急性下消化道出血患者进行结肠镜检查的合适时机是什么？
ESGE推荐，对于急性下消化道大出血的患者，应在住院期间进行结肠镜检查，因为没有高质量证据表明早期结肠镜检查会影响患者的预后。
（强推荐，低质量证据）
2.3未经肠道准备的乙状结肠镜/结肠镜检查对急性下消化道出血患者有用吗？
ESGE不推荐对急性下消化道出血患者进行未经肠道准备的下消化道内镜检查（如结肠镜、乙状结肠镜）。
（强推荐，低质量证据）
2.4急性下消化道出血患者是否应进行上消化道内镜检查？
ESGE推荐对表现为急性下消化道出血和血流动力学不稳定的患者进行上消化道内镜检查，除非已进行了CT血管造影显示下消化道有明确的出血源。
（强推荐，低质量证据）
2.5对于接受结肠镜检查的急性下消化道出血患者，推荐的肠道准备是什么？
ESGE建议使用大容量（4~6L）聚乙二醇（PEG）溶液进行肠道准备。
使用鼻胃管联合止吐药可能有助于口服不耐受患者的肠道准备。
（强推荐，中等质量证据）
2.6急性下消化道出血的内镜止血方法是什么？
2.6.1憩室出血
ESGE建议机械性治疗（如经内镜/透明帽释放的夹子或内镜下胶圈套扎）作为憩室出血的首选治疗方法。
（弱推荐，中等质量证据）
内镜止血方法包括注射/热接触疗法、内镜下夹闭、内镜下套扎、内镜下可拆卸圈套器套扎、外用止血药等。
2.6.2血管扩张症
ESGE推荐使用氩离子凝固术（APC）治疗出血性血管扩张症。
（强推荐，低质量证据）
2.6.3息肉切除术后延迟出血
ESGE推荐使用机械性治疗（如经内镜/透明帽释放夹子）和/或接触热凝作为息肉切除术后延迟出血的主要治疗选择。
（强推荐，低质量证据）
ESGE建议在止血不充分/失败并持续出血的情况下，使用外用止血药作为二级治疗选择（补救性治疗）。
（弱推荐，低质量证据）
3、下消化道出血的诊断和治疗：
介入放射学和外科手术的作用
3.1急性下消化道出血患者的初始诊断方法何时选择CT血管造影？
ESGE推荐血流动力学不稳定和怀疑持续出血的患者在内镜或放射学治疗前进行CT血管造影以查找出血部位。
（强推荐，低质量证据）
ESGE不推荐在急性下消化道出血时进行红细胞闪烁扫描，因为其确定出血部位以及逻辑关系的准确性有限。
（强推荐，低质量证据）
3.2介入放射学何时应用于下消化道出血患者的治疗？
ESGE推荐经导管动脉栓塞术应预留用于治疗急性、可能危及生命的下消化道出血，无论是血流动力学不稳定、经CT血管造影证实的活动性出血患者，还是出血剧烈且持续、不能接受或不能通过内镜下干预有效治疗的患者。
（强推荐，低质量证据）
ESGE推荐对血流动力学不稳定的患者应在60分钟内进行栓塞治疗，因为时间已被证实是影响患者结局的一个显著因素。
（强推荐，低质量证据）
3.3外科手术何时应作为急性下消化道出血患者的诊断或治疗手段？
ESGE推荐，除非在特殊情况下，否则患者不应进行紧急剖腹探查术，除非已尽一切努力通过内镜或放射学方法查找出血部位。
（强推荐，低质量证据）
ESGE推荐，只有在下消化道出血是由于潜在的病理学原因而不能接受内镜或放射学治疗，或是这些方法失败的情况下，才应进行外科手术。
（强推荐，低质量证据）
4、下消化道出血患者抗血栓药物的管理
4.1 下消化道出血患者维生素K拮抗剂的管理
ESGE建议对表现为轻度自限性出血的患者（如Oakland评分≤8），不需中断维生素K拮抗剂的口服抗凝治疗。
（弱推荐，低质量证据）
ESGE推荐对下消化道大出血患者停用维生素K拮抗剂，并根据出血的严重程度和血栓形成风险纠正其凝血障碍。
对于血流动力学不稳定的患者，推荐静脉注射维生素K和Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩物（PCC），或新鲜冷冻血浆（如果PCC不可获得的话）。
（强推荐，低质量证据）
ESGE推荐对有长期抗凝适应证的下消化道出血患者重新启动抗凝治疗。
（强推荐，中等质量证据）
ESGE建议血栓风险低的患者中断维生素K拮抗剂后最早从第7天开始重新启动抗凝治疗。
（弱推荐，低质量证据）
对于血栓风险高的患者，推荐尽早恢复肝素桥接的抗凝治疗，最好是72小时内。
（强推荐，很低质量证据）
4.2 下消化道出血患者直接口服抗凝剂（DOACs）的管理
ESGE建议对表现为轻度自限性出血的患者（如Oakland评分≤8），不需中断直接口服抗凝剂。
（弱推荐，低质量证据）
ESGE推荐对表现为下消化道大出血的患者暂时停用直接口服抗凝剂。
（强推荐，低质量证据）
ESGE建议在持续出血和/或反复血流动力学不稳定的情况下，与当地血液专科医生协作/会诊使用逆转剂（达比加群患者使用伊达珠单抗，抗Xa因子治疗患者使用andexanet或Ⅳ因子PCC）。
（弱推荐，低质量证据）
ESGE建议在发生下消化道大出血后尽快从第7天开始重新启动直接口服抗凝药物治疗。
（弱推荐，低质量证据）
4.3 急性下消化道出血患者抗血小板药物的管理
ESGE不推荐对服用抗血小板药物的下消化道出血患者常规进行血小板输注。
（强推荐，低质量证据）
ESGE推荐对服用小剂量阿司匹林一级心血管预防的患者在出血事件期间停用阿司匹林，并考虑永久性停药，除非经与转诊专家讨论后确有临床指征。
（强推荐，低质量证据）
ESGE不推荐对服用小剂量阿司匹林二级心血管预防的患者停用阿司匹林。
如果停服，小剂量阿司匹林最好在5天内恢复服用，如果达到止血效果或没有进一步出血迹象，则应更早恢复服用。
（强推荐，中等质量证据）
ESGE不推荐在心内科会诊前常规停止双重抗血小板治疗（小剂量阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂）。
推荐继续服用阿司匹林，而P2Y12受体拮抗剂可根据出血的严重程度和缺血风险决定继续服用或暂时中断。
如果中断，P2Y12受体拮抗剂应在5天内重新启动（如果仍有指征的话）。
（强推荐，低质量证据）
4.4抗纤维蛋白溶解药物对急性下消化道出血患者是否有用？
ESGE不推荐氨甲环酸用于下消化道出血患者。
（强推荐，高质量证据）
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