山东省中医医院心病科.docx

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山东省中医医院心病科

附件1：

山东省中医医院心病科

诊疗规范

1、胸痹病BNX020（冠心病心绞痛I20.902）

2、真心痛病BNX020（冠心病急性心肌梗死I20.902）

3、眩晕病BNG070（高血压I10.02）

4、心悸BNX010（心律失常I49.904）

5、喘病BNF050（心力衰竭I50.911）

胸痹

（冠心病心绞痛）

一、概述

胸痹是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。

轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。

常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。

多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。

胸痹与西医所讲的冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛（UA）关系密切。

UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：

①病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）；②恶化劳力型心绞痛：

病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内；③静息心绞痛：

心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内；④梗死后心绞痛：

指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛；⑤变异型心绞痛：

休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

二、诊断和类证鉴别

1、诊断依据

参照1994年《中华人民共和国中医药行业标准•中医病证诊断疗效标准》及2010年《中华人民共和国卫生行业标准•冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》制定。

左侧胸部憋闷痛，甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧。

突然发病，作时止，反复发作，持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。

根据患者的主症、舌苔脉象结合发作时心电图、动态心电图、运动试验、同位素心肌灌注扫描、药物负荷试验、冠状动脉造影检查等检查以及相关危险因素等综合判断以确诊。

2、鉴别诊断

（1）中医类证鉴别：

①胸痹与胃脘痛：

胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆，但胃脘痛伴有嗳气，呃逆，泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。

②胸痹与真心痛：

真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微细或结代等危重症候。

（2）西医类证鉴别

需与心脏神经官能症、急性心肌梗死相鉴别，不典型的心绞痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。

三、综合治疗

（一）中医辨证施治

1、辨证要点

胸痹总属本虚标实之证，肾虚是本病的病理基础，本虚标实为其基本病机，以气、血、阴、阳亏虚为其本，以瘀血、痰饮阻滞为其标。

辨证首先当分清标本虚实，辨别缓急轻重。

2、治疗原则及具体治疗方法

我们总结临床工作经验认为，肾的生理功能失调是本病的发病根源，由其而致的瘀血、痰浊阻滞在本病的发生发展过程中起着重要的作用，应用补肾活血化痰法治疗本病取得了较好的疗效。

临床应用时，以补肾阳，滋肾阴，益肾气为主，治其本虚；以活血通络，利水化痰，行气止痛为辅，纠其标实。

诸药合用，攻补兼施，标本同治，使肾气得益，瘀血得祛，气滞得畅，痰饮得化。

从而使冠心病得以改善、控制，并防止病情进一步发展。

3、主症、治法和方药

（1）心肾阳虚、寒凝心脉：

卒然胸痛，遇寒而发，心痛彻背，面色苍白，四肢厥冷，舌淡胖，齿痕舌，苔白脉沉迟。

治法：

温补心肾，祛寒通阳。

方药：

益肾活血1号方

人参10g（先煎）黄芪30g生地10g丹参15g

仙灵脾15g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）

降香10g桂枝10g枳壳10g薤白10g

茯苓15g枸杞子10g

（2）、肾阳不足、心脉淤阻：

心胸刺痛，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，神倦肢冷，心烦不宁，舌质紫暗或有淤斑，脉涩或有结代。

治法：

温阳活血，通脉止痛。

方药：

益肾活血2号方

人参10g（先煎）黄芪30g生地10g丹参15g

仙灵脾15g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）

降香10g桃仁12g红花12g鸡血藤30g

赤芍10g枳壳10g炙甘草6g

（3）、阳气亏虚、痰浊内阻：

胸痛如窒，憋闷不舒，痛引肩背，气促心悸，苔腻或白滑，脉沉迟濡滑。

治法：

益气温阳，豁痰开结。

方药：

益肾活血3号方

人参10g（先煎）黄芪30g生地10g丹参15g

仙灵脾15g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）

降香10g瓜蒌12g薤白12g枳壳10g

半夏10g厚朴10g桔梗10g菖蒲10g

（4）、心肾亏虚、气阴不足：

胸闷胸痛，时作时止，心悸气短，怠倦乏力，头晕目眩，面色无华，舌红少苔，脉细弱无力。

治法：

益气养阴，活血通络。

方药：

益肾活血4号方

人参10g（先煎）黄芪30g生地10g丹参15g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）降香10g当归10g远志10g五味子10g白芍10g天冬10g山萸肉10g麦冬10g甘草6g

（5）、心肾气虚、血瘀阻络：

胸闷胸痛，心悸气短，乏力，舌质暗淡或有淤斑，脉细涩。

治法：

益气活血，化瘀通络。

方药：

益肾活血5号方。

人参10g（先煎）黄芪30g生地10g丹参15g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）降香10g当归10g赤芍10g川芎10g枳壳10g

（二）、中成药治疗

1、自制制剂

益心通胶囊：

由黄芪、人参、丹参、川芎、葛根、降香等组成。

具有活血行气，化瘀通脉作用。

用于气虚血瘀型胸痹心痛者。

益心通脉胶囊：

由黄芪、党参、丹参、川芎、葛根、降香、茯苓、制半夏等组成。

具有活血行气，豁痰通脉作用。

用于气虚血瘀痰阻型胸痹心痛者。

2、常用中成药

（1）口服制剂

速效救心丸：

由川芎、冰片等组成。

具活血化瘀止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛作用。

冠心丹参滴丸：

由三七、丹参、降香油组成。

活血化瘀，理气止痛。

用于气滞血瘀型冠心病所致的胸闷、胸痛、心悸气短者。

冠心苏合丸：

由冰片、朱砂、木香、檀香组成。

芳香开窍，理气止痛。

用于气滞寒凝型胸痹心痛者。

心可舒：

由丹参、葛根、三七、木香、山楂组成。

活血化瘀，行气止痛。

用于气滞血瘀型冠心病引起的胸闷、胸痛者。

步长脑心通：

由黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、乳香（制）、没药（制）、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭组成。

益气活血、化瘀通络。

用于气虚血瘀型胸痹心痛者。

（2）静脉制剂

丹参注射液：

活血化瘀，通脉养心。

用于冠心病胸闷、心痛者。

黄芪注射液：

益气养元，扶正祛邪，养心通脉。

用于心气虚损、血脉瘀阻　之胸痹心痛者。

生脉注射液：

由红参、麦冬、五味子组成。

益气养阴，复脉固脱。

用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、胸闷、气短者。

葛根素注射液：

可扩张冠脉，增加冠脉血流量，缓解心绞痛。

（三）、中医传统及非药物疗法

1、针灸和数码经络治疗仪：

内关、心俞、三阴交为主穴。

气滞血瘀配膻中、厥阴俞；

痰浊阻滞配胃俞、天枢、足三里、丰隆；

阴虚阳亢配风池、太溪、太冲；阳气虚脱急用人中、涌泉、百会、内关、关元回阳救逆（配用灸法）。

2、活血酊剂高频心脏超声导入治疗：

选用心俞穴，利用SUT高频超声波治疗仪发出的特定超声波,将中药深层导入心俞穴。

每日一次，十五日为一疗程。

可增强活血化瘀中药循经靶向治疗作用，同时结合超声波的物理治疗作用,提高组织细胞膜通透性,增强病灶细胞对中药的吸收,使活血化瘀中药和超声治疗互相辅助和增强。

心脏五部位高频超声治疗具有扩张血管、改善血供、消融动脉粥样硬化斑块、预防及解除小动脉痉挛、促进侧枝循环的建立、有利于血瘀的吸收。

适用于冠心病、心功能不全、高血压、高脂血症的治疗。

3、中医辨证施治配合体外反搏疗法（P-ECP/T型氧饱和度监测式体外反搏装置）：

不仅对缺血性心、脑血管患者显著疗效，而且对眼科、耳科和肢体血管病方面，也具有一般药物难以奏效的明显效果，对老年人延年益寿将起到积极作用，中医辨证施治配合体外反搏技术的广泛应用，将为千百万冠心病和脑供血不足等患者带来福音，深受广大患者欢迎！

（四）、西医治疗

（1）、一般内科治疗

UA急性期卧床休息1～3天、吸氧、持续心电监测。

（2）、药物治疗

①、抗血小板治疗：

主要有阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷。

、抗凝血酶治疗：

低分子量肝素。

、硝酸酯类药物：

硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯。

、β-受体阻滞剂：

美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔。

、钙拮抗剂：

硝苯地平、地尔硫卓。

、他汀类降脂药：

阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等。

（2）、介入性治疗和外科手术治疗

在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：

①、虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。

、心绞痛发作时间明显延长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。

、心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。

真心痛

（急性心肌梗死）

一．概述

真心痛主要表现为心前区剧烈疼痛，伴见面色苍白、冷汗淋漓、四肢发凉、脉微欲绝等为临床表现的病证。

如不及时救治，常可危及生命。

病名最早见于《内经》，《灵枢•厥证》篇：

“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”说明真心痛病情严重及预后不良。

真心痛与急性心肌梗死相近。

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

二、诊断和类证鉴别

应根据患者的主症、舌苔脉象结合发作时心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、冠状动脉造影检查等检查以及相关危险因素等综合判断以确诊。

1、诊断要点：

参照1994年《中华人民共和国中医药行业标准•中医病证诊断疗效标准》及2010年《中华人民共和国卫生行业标准•冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》制定。

真心痛症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出，肢冷、面白、唇紫、手足青至节，甚至夕发旦死、旦发夕死，相当于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，应配合心电图动态观察及白细胞、血沉、血清淀粉酶学检查，以进一步明确诊断。

2、鉴别诊断：

（1）中医类证鉴别

①真心痛与胃脘痛：

胃脘痛常伴有嗳气，呃逆，泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。

配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查，可以鉴别。

真心痛与胁痛：

胁痛部位以右胁部为主，肋缘下有压痛点，可合并厌油、黄疸、发热等症。

胃肠造影、胆囊造影、胃镜、肝功能、淀粉酶检查，可以鉴别。

（2）西医类证鉴别

需与心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层等疾病相鉴别

三．综合治疗

（一）急性心肌梗死（真心痛）中医辨证施治

急性心肌梗死（真心痛）早期多以痰瘀邪实为主，继之以阳明正虚为主，虚中夹实，虚实夹杂。

中医辨证论治分为三型。

1、肾气亏虚、心脉瘀阻型：

心胸作痛，疼痛逐渐加剧或骤然发作，心痛彻背，背痛彻心，痛有定处而持久不解，伴见胸闷憋气，心悸气短，汗出肢冷，唇舌紫暗，苔薄白或薄腻，脉弦细或细弱或脉微欲绝。

治法：

益肾活血，通脉止痛。

方药：

益肾活血方合血府逐淤汤加减

人参10g（先煎）黄芪30g生地10g丹参15g

三七粉2g（冲服）桃仁10g红花10g川芎10g

降香10g赤芍10g柴胡10g桔梗10g

山萸肉15g枸杞子15g

2、肾阳不足、心阳暴脱型：

胸闷憋气，骤然心胸剧痛，甚则晕厥，大汗淋漓，四肢厥逆，息短气微，面色苍白，爪甲青紫，舌体胖大，舌质紫暗，苔薄白或白腻，脉微欲绝。

治法：

回阳救逆。

方药：

参附汤加味

人参15g附子10g。

脉绝不可寻者，加干姜、肉桂、炙甘草以回阳复脉；喘息不得卧者，加黑锡丹以定喘；大汗不止，加黄芪、煅牡蛎以益气收敛而固脱；神识昏蒙者，加苏合香丸以芳香开窍。

点穴疗法:

心脏点（又名反劳宫穴）

［穴位］中指背掌骨与无名指背掌骨沟中间是穴。

［主治］一切初发的心脏病之整治调适，心律不整，心悸亢进，心脏停止，心脏衰弱，冠心症，心脏扩大，狭心症。

［方法］指甲切压用力慢慢加强特效。

如遇有高血压刺激会引起血压上升，病人感到不适或头脑昏眩，可停止切压足心穴使之降压。

待血压下降，头脑清醒再切心脏点。

3、心肾阳衰、水凌心肺型：

心胸作痛，胸闷憋气，心悸怔忡，气喘不得卧，动则喘甚，心下痞满，大汗淋漓，四肢厥冷，头晕目眩，甚则晕厥，尿少身肿舌体胖大，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉细微或结代。

治法：

温阳利水。

方药：

真武汤加味

炮附子10g生姜6g茯苓20g白术15g

白芍15g人参10g肉桂6g丹参15g

红花15g

（1）点穴疗法:

突然昏迷，人事不省，颜面苍白，四肢软瘫。

［点穴手法］

捏人中：

用姆指尖深陷人中穴。

揉内外关：

用姆指、食指对揉内、外关穴，并用力于上。

推大陵：

用姆指推行大陵穴至曲泽穴。

擦手足心：

术者用掌侧迅速的摩擦手心、足心。

以皮肤热为度。

按百会：

用指点按百会穴，可长按1~3分钟。

［急救选用穴］少商、少泽、大椎、足三里、隐白、三阴交、至阴。

（2）点穴疗法:

胸心绞痛、疼痛难忍、两肋胀满、痛及皖腹。

［点穴手法］

弹拨肩胛：

用手指深拿肩胛筋，反复弹拨，患者可立感疼痛消失。

掐内关、合谷、地机、隐白：

用手指尖重掐四穴。

推任脉：

从天突穴往下推行，反复多次。

按天枢：

用手指按天枢穴。

［急救选用穴］承浆、大迎、膏盲、期门、龙颔、少冲、中渚。

（二）、中成药治疗

1、自制制剂

益心通胶囊：

由黄芪、人参、丹参、川芎、葛根、降香等组成。

具有活血行气，化瘀通脉作用。

用于气虚血瘀型真心痛者。

益心通脉胶囊：

由黄芪、人参、丹参、川芎、葛根、降香、茯苓、制半夏等组成。

具有活血行气，化瘀通脉作用。

用于气虚血瘀痰阻型真心痛者。

2、常用中成药

（1）口服制剂

速效救心丸：

由川芎、冰片等组成。

具有镇静止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的作用。

具有服用剂量小，起效快，疗效高的特点。

冠心丹参滴丸：

由三七、丹参、降香油组成。

活血化瘀，理气止痛。

用于气滞血瘀，心脉瘀阻型真心痛者。

冠心苏合丸：

由冰片、朱砂、木香、檀香组成。

芳香开窍，理气止痛。

用于气滞寒凝型胸痹心痛者。

心可舒：

由丹参、葛根、三七、木香、山楂活血化瘀，行气止痛。

用于气滞血瘀型真心痛者。

（2）静脉制剂：

丹参注射液：

活血化瘀，通脉养心。

用于心脉瘀阻型真心痛者。

黄芪注射液：

益气养元，扶正祛邪，养心通脉。

用于心气虚损、血脉瘀阻之真心痛者。

生脉注射液：

由红参、麦冬、五味子组成。

益气养阴，复脉固脱。

用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、胸闷、气短者。

参附注射液：

益气温阳。

主治：

气虚、阳虚所致胸痹、怔忡；咳喘；

葛根素注射液：

可扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌血供。

（三）、传统疗法

针灸和数码经络治疗仪：

内关、心俞、三阴交为主穴。

气滞血瘀配膻中、厥阴俞；

痰浊阻滞配胃俞、天枢、足三里、丰隆；

阴虚阳亢配风池、太溪、太冲；

阳气虚脱急用人中、涌泉、百会、内关、关元回阳救逆（配用灸法）。

中药活血酊剂高频心脏超声治疗：

同心绞痛治疗。

中医辨证施治配合体外反搏治疗：

同心绞痛治疗。

（四）内科具体治疗方案

1一般治疗。

（1）监测：

持续心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症；

（2）卧床休息：

对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1～3d,对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长；

（3）建立静脉通道:

保持给药途径畅通。

（4）镇痛：

吗啡3mg静脉注射,必要时每5min重复1次,总量不宜超过15mg。

一旦出现呼吸抑制,可每隔3min静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。

（5）吸氧

（6）硝酸甘油：

AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48h,然后改用口服硝酸酯制剂。

硝酸甘油的禁忌证有低血压（收缩压<90mmHg）、严重心动过缓（<50次/min）或心动过速（>100次/min）。

下壁伴右室梗死时,因更易出现低血压也应慎用。

（7）阿司匹林：

所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg。

3d后改为小剂量50～150mg/ｄ维持。

（8）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

（9）阿托品：

主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房、室传导阻滞患者,可给阿托品0.5～1.0mg静脉注射,必要时每3～5min可重复使用,总量应<2.5mg。

（10）降血脂：

首选他汀类，辛伐他汀10-20mgQN。

（11）饮食和通便:

AMI患者需禁食至胸痛消失,然后给予流质、半流质饮食,逐步过渡到普通饮食。

所有AMI患者均应使用缓泻剂。

2、再灌注治疗

（1）溶栓治疗:

①溶栓治疗的适应证:

a.两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV,肢体导联≥0.1mV）,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析）,起病时间<12h,年龄<75岁。

b.前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100mmHg）或心率增快（>100次/min）患者。

c.ST段显著抬高,年龄≥75岁。

e.ST段抬高,发病时间12～24h,有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者。

f.高危心肌梗死,就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg,这类患者颅内出血的危险性较大,应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。

对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等）,将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗。

对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC/AHA指南列为IIb类适应证）。

②溶栓治疗的禁忌证及注意事项:

a.既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;颅内肿瘤。

b.近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。

c.可疑主动脉夹层。

d.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。

e.目前正在使用治疗剂量的抗凝药[国际标准化比率（INR）2～3],已知的出血倾向。

f.近期（2～4周）创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏。

g.近期（<3周）外科大手术。

h.近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。

i.曾使用链激酶（尤其5d～2年内使用者）或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶。

j.妊娠。

k.活动性消化性溃疡。

③溶栓剂的使用方法：

a.尿激酶:

150万Ｕ于30min内静脉滴注,配合肝素皮下注射7500～10000Ｕ,每12h一次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。

b.链激酶或重组链激酶150万Ｕ于1h内静脉滴注,配合肝素皮下注射7500～10000Ｕ,每12h一次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。

c.重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）:

50mgrt-PA（8mg静脉注射,42mg在90min内静脉滴注,配合肝素静脉应用,方法同上）。

（2）急诊介入治疗:

①直接PTCA

直接PTCA的适应证:

ａ.在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者。

ｂ.急性ST段抬高/Ｑ波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者,年龄<75岁,AMI发病在36h内,并且血管重建术可在休克发生18h内完成者。

ｃ.适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者。

ｄ.AMI患者非ST段抬高,但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级）,如可在发病12内完成可考虑进行PTCA。

注意事项:

ａ.在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA;

ｂ.发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者,不应进行PTCA。

ｃ.直接PTCA必须避免时间延误,必须由有经验的术者进行,否则不能达到理想效果,治疗的重点仍应放在早期溶栓。

②支架置入术

近年来,AMI患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进展是原发性支架置入术,常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建术方面优于直接PTCA,支架置入术可较广泛用于AMI患者的机械性再灌注治疗。

③补救性PTCA

对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。

溶栓治疗后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落,临床提示未再通者,应尽快进行急诊冠状动脉造影,若TIMI血流0～2级应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通。

尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。

④溶栓治疗再通者PTCA的选择

对溶栓治疗成功的患者,若无缺血复发,应在7～10ｄ后进行择期冠状动脉造影,若病变适宜可行PTCA。

3、药物治疗

（1）硝酸酯类药物

①硝酸甘油:

静脉滴注应从低剂量开始,即10ug/min,可酌情逐渐增加剂量,每5～10min增加5～10ug,直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。

②硝酸异山梨酯：

口服剂量为10～20mg,每日3次或4次。

③5-单硝山梨醇酯：

口服剂量20～40mg,每日2次。

（2）抗血小板治疗

①阿司匹林：

AMI急性期,使用剂量应在150～300mg/ｄ之间,首次服用时嚼服，3d后改为小剂量50～150mg/d维持。

②氯吡格雷：

初始剂量300mg，以后剂量75mg/ｄ维持。

（3）抗凝治疗:

①普通肝素:

非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗。

先静脉推注5000Ｕ冲击量，继之以1000Ｕ/h维持静脉滴注,每4～6h测定1次APTT或ACT，以便于及时调整肝素剂量,保持其凝血时间延长至对照的1.5～2.0倍。

静脉肝素一般使用时间为48～72h,以后可改用皮下注射7500Ｕ每12h一次,注射2～3ｄ。

如果存在体循环血栓形成的倾向,如左心室有附壁血栓形成、心房颤动或有静脉血栓栓塞史的患者,静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物。

rt-PA溶栓前先静脉注射肝素5000Ｕ冲击量,继之以1000Ｕ/h维持静脉滴注48h,根据APTT或ACT调整肝素剂量（方法同上）。

48h后改用皮下肝素7500Ｕ每日2次,治疗2～3ｄ。

尿激酶和链激酶溶栓后6h开始测定APTT或ACT,待APTT恢复到对照时间2倍以内时（约70s）开始给予皮下肝素治疗。

②低分子量肝素：

尿激酶溶栓后6h,r-链激酶溶栓后24h,低分子量肝素皮下注射5000u，Q12h*3天，Qd*2天。

（4）β受体阻滞剂：

美托洛尔，25～50mg,每日2次或3次；阿替洛尔,6.25～25mg,每日2次。

β受体阻滞剂治疗的禁忌证①心率<60次/min;②动脉收缩压<100mmHg;③中重度左心衰竭（≥KillipIII级）;④二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24ｓ;⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘;⑥末梢循环灌注不良。

相对禁忌证为:

①哮喘病史;②周围血管疾病;③胰岛素依赖性糖尿病。

（5）血管紧张素转换酶