手术适应症.docx
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手术适应症
腔镜手术
腹腔镜胆囊切除术
手术适应证:
1、有症状的胆囊结石有症状的慢性胆囊炎
2、直径>3cm的胆囊结石
3、充满型胆囊结石
4、有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变
5、急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者
6、估计病人对手术的耐受良好者。
手术禁忌证:
相对禁忌证:
1、结石性胆囊炎急性发作期
2、慢性萎缩性结石性胆囊炎
3、继发性胆总管结石
4、有上腹部手术史
5、体态肥胖
6、腹外疝。
绝对禁忌证:
1、伴有严重并发症的急性胆囊炎,如胆囊积脓、坏疽、穿孔等
2、胆源性胰腺炎
3、伴有急性胆管炎原发性胆总管结石及肝内胆管结石
4、胆囊癌
5、胆囊隆起性病变疑为癌变
6、中、后期妊娠
7、腹腔感染、腹膜炎
8、慢性萎缩性胆囊炎,胆囊小于4.5cm×1.5cm,壁厚>0.5cm;伴有出血性疾病、凝血功能障碍;重要脏器功能不全,难以耐受手术、麻醉,以及安放有心脏起搏器者(禁用电凝、电切),全身情况差不宜手术或病人已高龄,无胆囊切除的强有力指征,膈疝等
腔镜甲状腺部分切除术
手术适应症:
甲状腺孤立结节,结节直径小于4cm
手术禁忌症:
1、多发结节性甲状腺肿
2、甲状腺功能亢进
3、既往颈前部手术史
4、病态肥胖
5、甲状腺癌
腹腔镜阑尾切除术
手术适应症:
与开腹阑尾切除术基本相同
1、急性单纯性、化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎
2、慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作
3、育龄期妇女不明原因的右下腹疼痛,腹腔镜探察发现急、慢性阑尾炎
4、小儿急性阑尾炎或孕妇阑尾炎(早期妊娠)
腹腔镜小肠部分切除术
手术适应症:
除恶性肿瘤应适当限制外,腹腔镜小肠切除术手术适应症同常规开腹小肠切除术
1、小肠及其系膜上的肿瘤
2、小肠损伤或多处穿孔不宜修补,或小肠系膜血管损伤影响肠壁血循环者
3、小肠梗阻或小肠系膜血管栓塞等致肠管坏死者小肠局限性炎性改变,如局限性回肠炎、肠结核、小肠溃疡穿孔等
4、小肠憩室或肠套叠,需行肠段切除者
腹腔镜脾切除术
手术适应症:
1、需行脾切除治疗的血液系统疾病(如遗传性球形红细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等)
2、脾脏良性肿瘤(如脾错构瘤、脾多发性囊肿、肉芽肿性脾炎等)
3、脾外伤
4、门脉高压伴脾脏中度肿大者
5、最近研究发现HIV感染患者,施行LS既可提高患者的免疫力,又能避免HIV交叉感染
手术禁忌症:
1、重要器官功能不全,难以耐受麻醉
2、有难以纠正的凝血功能障碍
3、膈疝和肥胖患者
4、急性腹膜炎、有左上腹手术史脾脓肿等脾感染性疾病
5、中、后期妊娠
6、脾恶性肿瘤
7、脾动脉瘤
8、淋巴瘤伴脾门淋巴结肿大
腹腔镜切口疝、腹股沟疝修补术
手术适应症:
1、婴幼儿的腹股沟疝、成人在其他腹腔镜手术中发现的隐性疝,适合行单纯内环口关闭术或者疝囊高位结扎术
2、成人的腹股沟直疝、斜疝、股疝,包括双侧疝,疝囊不是太大者,可以行完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)
3、成人的腹股沟直疝、斜疝、股疝,包括难复性疝、复发性疝、滑动性疝及疝囊比较大者,可行经腹腔腹膜前网片修补术(TAPP)
腹腔镜肠粘连松解术
手术适应症:
1、反复发作的慢性腹痛持续半年以上
2、经各种检查除外其他疾病患者
3、有既往腹部手术史
4、腹痛部位相对固定
手术禁忌症:
1、严重腹胀和小肠极度扩张
2、腹膜炎体征,怀疑已发生肠穿孔和坏疽
3、其他不安全因素:
非常致密的粘连和融合的畅袢,增加切开肠管的危险性
腹腔镜肝囊肿开窗术
手术适应症:
1、位于肝叶下段表浅而有症状的肝囊肿,直径至少在5cm以上
2、靠近膈顶部位于肝表面的囊肿,在腹腔镜视野范围内易操作
3、有症状的多发肝囊肿,其中的大囊肿以缓解症状为主要目的
手术禁忌症:
1、老年患者有重要脏器功能不全
2、囊肿位置深在肝内或贴近肝门部重要结构,操作技术上有困难者
常规手术
甲状腺手术
结节性甲状腺肿
手术适应症:
1、结节性甲状腺肿并有坏死、囊性变、出血、钙化者
2、腺叶过于肿大,压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者
3、胸骨后甲状腺肿
4、巨大甲状腺肿,影响工作生活者
5、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者,应按甲亢术前严格准备后再行手术
6、结节性甲状腺肿疑有恶变者
7、为美观要求,患者迫切要求手术
甲状腺功能亢进
手术适应症:
1、继发性甲亢或高功能腺瘤
2、中度以上的原发性甲亢
3、腺体较大,伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢
4、抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者
5、妊娠早、中期有上述症状者
手术禁忌症:
1、青少年患者
2、症状较轻者
3、老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者
4、较重或发展较快的浸润性突眼症者,术后有加重的可能
乳腺纤维腺瘤
手术适应症:
1、妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤
2、35岁以上的患者
3、肿块大于3cm、生长较快者
乳腺囊性增生症
手术适应症:
1、年龄在36岁以上,病期大于5年,局限性腺体增厚,增生严重,已服药观察半年无变化或有增大趋势,症状长期不能缓解,局部体征与癌不能鉴别时
2、近期乳房超声、钼靶X线摄片乳房影像学检查不能排除癌前病变
3、细针穿刺细胞学检查检见非典型增生细胞
4、发生乳腺导管内乳头状瘤病,导管上皮非典型增生病人
5、并存乳晕湿疹、乳头糜烂、乳腺慢性炎症经治疗无效者
6、个别病人虽无明显手术指征,但长期服药治疗症状可改善又易复发,有强烈手术要求,病人精神压力大,情绪长期紧张、恐惧,经医生对病情多次解释无缓解者,可考虑切除增生腺体
乳腺癌
保乳手术适应症:
乳腺癌保乳手术指征为早期乳癌,如0期、I期、IIa期,较公认的适应症为局灶性原位导管癌、和T1N0M0或T1N1M0的浸润癌
1、肿物位于乳腺外象限
2、肿物直径小于3cm
3、肿物距离乳头大于3cm
4、腋窝淋巴结少于3个
相对禁忌症:
1、文献报道胶原血管病变、硬皮病、活动性的系统性红斑狼疮患者患者不适合放射治疗,被认为是保乳治疗的相对禁忌症,而类风湿关节炎不是保乳治疗的禁忌症
2、乳腺同一象限的多发肿瘤,及原发肿瘤周围存在性质不明的钙化灶
3、肿瘤大小不是保乳治疗的绝对禁忌症,但肿瘤最大直径>3cm者不适合保乳治疗
绝对禁忌症:
1、多原发病灶,且位于乳房不同象限,或钼靶X线摄片提示乳房内弥漫性微小钙化,伴有恶性特征
2、患侧乳腺曾接受放射治疗
3、妊娠是进行乳腺放射的绝对禁忌症,但是可以在妊娠后期进行保乳手术,待分娩后进行放射治疗
4、保乳手术标本切缘阳性,经扩大切除仍无法达到切缘阴性
腹部闭合伤
开腹探查指征:
1、腹痛或腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者
2、肠蠕动音逐渐较弱、消失或出现明显腹胀者
3、全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者
4、红细胞计数进行性下降者
5、血压由稳定转为不稳定甚至下降者
6、胃肠出血者
7、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者
急性腹膜炎
手术适应症:
1、经非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时),腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者
2、腹腔内原发病严重,如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎
3、腹腔内炎症较重,有大量积液,出现严重的肠麻痹或中毒症状,尤其是有休克表现者
4、腹膜炎病因不清,且无局限趋势者
胃溃疡
手术适应症:
1、包括抗HP措施在内的严格内科治疗12周,溃疡不愈合或短期内复发者
2、发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者
3、溃疡巨大(直径大于2.5cm)或高位溃疡
4、胃十二指肠复合性溃疡
5、溃疡不能除外恶变或已经恶变者
十二指肠溃疡
手术适应症:
1、溃疡病史较长、发作频繁、症状严重
2、纤维胃镜观察溃疡较大、溃疡底可见血管或附有凝血块
3、X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二指肠外的影像者
4、既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者
肝血管瘤
手术适应症:
1、血管瘤直径大于8cm
2、有临床症状者
3、与肝癌无法鉴别者
4、位置靠近肋骨,有破裂可能者
无症状胆囊结石
手术适应症:
1、口服胆囊造影胆囊不显影
2、结石直径超过2-3cm
3、合并瓷化胆囊
4、合并糖尿病患者在糖尿病已控制时
5、有心肺功能障碍者
无症状胆囊息肉
手术适应症:
1、年龄超过50岁
2、单个病变,直径超过1cm
3、连续超声检查发现增大,腺瘤样息肉或基底宽大
4、合并胆囊结石或胆囊壁增厚
5、超声造影怀疑恶变者
急性胰腺炎
手术适应症:
1、不能排除其他急腹症时
2、胰腺和胰周坏死组织继发感染
3、虽经合理支持治疗,而临床症状继续恶化
4、爆发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍仍不能纠正
5、胆源性胰腺炎
6、病程后期合并肠瘘或假性胰腺囊肿
脾切除
手术适应症:
1、外伤性脾破裂
2、门脉高压症
3、脾原发性疾病或占位性病变(游走脾、脾囊肿、脾肿瘤、脾动脉瘤、脾脓肿)
4、造血系统疾病(遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏、珠蛋白生成障碍性贫血、自体免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、霍奇金病)
胆囊结石
开腹手术适应证:
1、胆囊结石伴急性胆囊炎,发病72h以内,有明确手术指征(化脓性、坏疽性、梗阻性)
2、慢性胆囊炎反复发作,经非手术治疗无效,超声提示胆囊壁增厚者
3、有症状的胆囊结石,尤其是易造成嵌顿的小结石
4、胆囊萎缩已无功能
5、胆囊内、外瘘,特别是胆囊造口术后的黏液性瘘管
6、糖尿病病人的胆囊结石
开腹手术禁忌证:
1、不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛,超声和胆囊造影未发现胆囊异常
2、梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊
3、严重心、肺、肝、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者
对符合以下情况的急性胆囊炎病人可以先用非手术治疗,待急性期过后施行择期手术:
1、初次发作症状较轻的年轻患者
2、保守治疗后病情迅速缓解者
3、临床症状不够典型者
4、发病已3天以上,无紧急手术指征、保守治疗症状减轻者
十二指肠憩室
手术适应症:
1、内科治疗无效的憩室炎
2、有穿孔、出血或憩室内肠石形成
3、因憩室引发胆管炎、胰腺炎
预防性应用抗生素指证
1、涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术
2、肠道手术
3、操作时间长、创伤大的手术
4、开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,创伤至实施清创的间隔时间较长,或清创所需时间较长以及难以彻底清创者
5、癌肿手术
6、涉及大血管的手术
7、需要植入人工制品的手术
8、脏器移植术
心脏危险指数系统(CRIS)
年龄≥40岁,接受非心脏手术的病人,对心脏功能进行量化评估
危险因素
得分
病史
年龄>70岁
5
心肌梗死发病<6个月
10
主动脉瓣狭窄
3
体格检查
充血性心力衰竭表现(第三心音奔马律,颈静脉怒张)
11
卧床不起
3
实验室检查
氧分压<8.0kPa(60mmHg)
3
二氧化碳分压>6.7kPa(50mmHg)
3
血钾<3mmol/L
3
血尿素氮>18mmol/L
3
血肌酐>267µmol/L
3
手术
急诊
4
胸腔内
3
腹腔内
3
主动脉
3
1级:
0-5分
2级:
6-12分
3级:
13-25分
4级:
≥26分
CRIS分级与严重并发症发生率(%)
CRIS分级
1级
2级
3级
4级
较小手术
0.3
1
3
19
大手术(非心脏)
1
4
12
48