骨科病例分析.docx

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骨科病例分析

骨科-病例分析

病例分析

1.病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。

体检：

双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。

试述诊断及治疗原则。

答案：

类风湿性关节炎。

治疗原则：

控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。

1.男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。

有膝部扭伤史。

体格检查：

体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。

该病人的初步诊断是什么?

答案：

该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。

发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。

答案：

初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。

应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。

处理原则：

对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。

如果具有手术指征，则选择手术治疗。

2.病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X线片有"日光射线"形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤?

该病人优选的治疗方案是什么?

答案：

对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。

即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。

3.病人男性，52岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重2月。

体重减轻5kg，X线平片显示T10椎体骨质破坏，呈现高透明区。

如何考虑进一步诊断步骤?

答案：

初步考虑为转移性骨肿瘤。

诊断的步骤包括：

①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨扫描；③CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。

4.女性病人，14岁，2个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38.5℃。

体格检查：

左胫骨中段膨隆，压痛（+），局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈"葱皮"样改变。

试述诊断、鉴别诊断和处理原则。

答案：

初步诊断为尤文肉瘤。

但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。

同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。

该病最有价值的检查是病理检查。

确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术（保肢或截肢）的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。

定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。

1.男，40岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁24小时入院。

体检：

腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。

耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12～L1间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么?

答案：

为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。

影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。

X线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。

凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。

CT检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。

CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。

在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。

2.男，45岁。

汽车压伤骨盆2小时入院。

查体：

血压68／30mmHg，脉搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。

首先应宄的处理是什么?

为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么?

答案：

首先应做的处理是抗休克治疗。

为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。

3.男，34岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：

耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤?

答案：

此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。

马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。

而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。

4.女，30岁。

自4米高处坠落摔伤1小时就诊。

主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。

应首先考虑的诊断是什么?

此时应首先进行什么检查?

答案：

应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。

此时应首先进行X线摄片或CT检查。

1.女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能站立。

体格检查：

胸8～9椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm／h，胸椎X线片示胸T8～9椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。

该患者最可能的诊断是什么?

应采取什么措施?

答案：

该病人最可能的诊断是胸T8～9结核伴截瘫。

发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

而半月来双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。

应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。

通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。

为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。

如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。

2.男性，28岁，左膝疼痛伴低热1年，行走困难。

体格检查：

左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。

X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。

血沉增快35mm／h，血白细胞分类不高。

该患者最可能的诊断是什么?

答案：

该病人最可能的诊断是左膝关节结核。

发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

3.女，45岁，腰痛2年，3周前发现右髂窝肿块。

X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么?

答案：

该病例的最佳治疗方案是术前2周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。

该病人有病灶清除术的指征，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。

病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。

术后的抗结核治疗仍不容忽视。

4.男，10岁。

低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。

体检右髋4字征阳性，Thomas征阳性。

X线片示右髋关节间隙变窄。

该病人最可能的诊断是什么?

答案：

根据发病年龄、临床表现及X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。

1.男性，35岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：

拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。

答案：

患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。

颈椎病的可能性较大。

拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C6神经根受压的神经系统体征，故为颈椎病神经根型（C6）。

治疗原则为：

①非手术治疗：

颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；②手术治疗：

如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非手术治疗无效可行手术治疗。

1.女性，45岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2年收入院。

入院前24个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，其后半月出现伤口化脓，窦道形成，经换药经久不愈。

入院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等处理，入院前9个月窦道封闭。

体检：

右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。

请提出该病人的诊断及治疗原则。

答案：

诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合，伴有陈旧性桡神经损伤。

治疗：

①行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；②打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时入院。

体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。

因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。

该病人可能有哪些损伤?

为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?

答案：

病人存在伸直型肱骨髁上骨折。

鉴别要点：

①肘关节脱位：

肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：

多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。

进一步检查：

①前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：

了解肱动脉是否发生危象。

观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

1.某成年男性，35岁，机器绞伤致前臂中段完全离断4小时。

试述急救及治疗原则。

答案：

现场急救：

止血、包扎、保存断肢和迅速转运。

断肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。

手术原则：

①彻底清创；②重建骨的连续性，恢复其支架作用；③修复肌腱；④修复血管，重建肢体血循环；⑤修复神经；⑥闭合创口；⑦包扎固定。

1.男性，40岁，由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。

右髋疼痛，活动障碍。

查体右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。

应首先考虑怎么诊断?

答案：

其诊断首先应考虑右髋关节后脱位。

从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。

2.女性，70岁，下台阶时摔伤髋部，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。

查体右下肢短缩3cm，右足外旋50°，髋部叩压痛明显，旋转痛阳性，髋部无明显肿胀及淤斑，该病人最可能的诊断是什么?

答案：

该病人最可能的诊断是右侧股骨颈骨折。

老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。

检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间，可发现患肢短缩。

伤后少有出现髋部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。

3.男37岁，右小腿被汽车压伤3天就诊。

体查：

右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失，被动活动足趾感剧痛。

X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。

试述最适当的处理方法，以及产生上述并发症的主要因素是什么?

答案：

①右小腿筋膜室切开减压；②骨折端血肿及周围软组织水肿导致骨筋膜内室压力增高。

4.女28岁，不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：

神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。

试述应首先进行哪方面检查?

若病人的一般情况尚可，应该如何处理?

若病人最后诊断是右股骨下1／3螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。

3天后病人腹部情况完全改善，生命体征稳定，但右胫前动脉搏动减弱，此时应采取哪种治疗方法?

答案：

①检查生命体征是否平稳，查血、尿常规与腹部B超，查立位腹部平片、股骨正侧位X线片；②行右下肢牵引；③在连续硬膜外麻醉下行股骨切开复位内固定、股动脉探查术。

5.某多发伤病人，急救时发现同时存在窒息、腹部内脏脱出、股骨开放性骨折，病人血压低，脉细速。

问急救时应首先处理哪项，然后再依次处理哪项?

答案：

先抢救窒息，因其危及病人生命；同时积极抗休克；再处理开放性骨折，因股骨开放性骨折可造成大量失血和组织损伤；再处理腹腔内脏脱出。

8.男性，30岁，右大腿被木棍击伤4小时，大腿外侧局部肿胀、疼桶，触痛明显，运动正常。

请作出诊断，并简述早期处理措施。

答案：

该伤应诊断为右大腿外侧软组织挫伤。

早期处理可用局部冷敷，制动，口服云南白药等。

12小时后可热敷或红外线治疗。

1.40岁男性病人，翻砂工，腰背痛3年，与气候无关。

无明显外伤史，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。

检查：

腰部外观及活动范围均尚正常，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。

试述诊断及治疗。

答案：

40岁男性病人，翻砂工，有慢性损伤的职业史。

无明显外伤史，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。

治疗：

①制动：

适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：

定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。