压疮管理制度及流程.docx
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压疮管理制度及流程
压疮管理制度及流程
长沙医学院附属第一医院护理部
2017.5
一、压疮风险评估与报告管理规范 .............................................1
二、压疮风险评估制度 ........................................................3
三、压疮预防制度 ...........................................................5
四、压疮预防指引 ...........................................................6
五、压疮创面护理操作流程 ...................................................7
六、预警风险/压疮患者追踪记录 ..............................................8
七、压疮危险因素评估 .......................................................9
八、BRADEN 评分标准说明 ....................................................10
九、BRADEN 压疮风险评估护理措施单 ..........................................11
十、病人难免压疮知情通知书 ................................................12
十一、病人皮肤压疮观察记录表 ..............................................13
十二、压疮风险预警报告表 ..................................................14
十三、病人难免压疮申报表 ..................................................15
十四、压疮登记表 ..........................................................16
一、压疮风险评估与报告管理规范
(一)、建立压疮风险评估与报告制度和程序
1、压疮风险评估:
积极评估病人情况是预防压疮关键的一步,对病人发生压疮的危险因素
作定性、定量的综合分析,预测压疮风险;入院后定期或随时进行评估,急
性病患者应在入院时进行评估,此后每 48h 评估 1 次,或当患者病情发生变
化时随时评估;长期护理的患者应在入院时进行评估,此后第 1 个月内每周
评估 1 次,之后每月评估 1 次;当患者病情发生变化时随时评估。
2、压疮风险上报告制度和程序:
一旦发现有压疮危险的病人,要对病人进行压疮风险评估,向病区护士
长、科护士长、护理部报告:
并做好交接班,填写压疮报告单上报护理部。
(二)、认真实施有效的压疮防范制度与措施
1、健全的培训计划:
压疮评估表的理解与应用;压疮预防措施.
2、制定明确的压疮预防指引:
针对不同程度的压疮风险,制定相应的
预防指引,包括体位转换;减少摩擦力和剪切力;压力减缓用具的使用;皮
肤护理:
营养支持:
健康宣教等。
对高危病人实行重点预防。
3、压疮预防措施的落实:
对皮肤高危因素和压疮上报患者,病区或科
内组织护理查房,必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导,制定个
体化的预防措施;认真落实执行预防措施,压疮预防效果的跟踪。
0
(三)、压疮诊疗与护理规范实施措施
1、压疮监控与管理制度的建立:
建立伤口小组,发挥专科护士的作用;
完善的压疮上报、会诊、处理制度;定期开展压疮发生率、患病率调查;压
疮预防与治疗效果的跟踪。
2、压疮会诊制度的建立与落实:
(1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊:
对压疮上报患者必要时由造
口治疗师或伤口小组成员到床边指导,制定个体化的预防和治疗措施,同时
对疑难病例组织伤口小组成员讨论,提出建设性意见。
(2)不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊:
对皮肤高危患者发生院内
压疮时伤口小组组织 2 人以上的会诊,对其压疮发生进行定性,讨论并最终
确定为难免压疮或可避免压疮。
3、掌握压疮处理原则:
应用伤口湿性愈合理念处理伤口;正确的伤口
评估;根据伤口情况合理选用敷料;正确选择伤口清创方法,确保安全;伤
口细菌培养取样方法正矾;掌握转介医疗处理的指征。
4、准确填写压疮评估与护理记录单:
压疮记录内容必须与讦估相符:
能突出专科特点,如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗
出液情况、周围皮肤情况等。
5、正确分析影响压疮愈合的主要因素:
全面评估影响压疮愈合的因素:
综合分析,确定主要因素;针对主要因素制定解决方法。
1
二、压疮风险评估制度
1、使用 Braden 评分力求客观、准确、及时。
2、评估人员:
由管床责任护士或组长按要求评分,新入院的病人当班护士完成,有风险
因素时及时报护士长;
3、评估对象:
(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;
(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;
(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;
(4)严重脱水、严重水肿;
(5)疼痛及其他原因所致固定:
如骨折、上支架、石膏等;
(6)心血管疾病:
心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病;
(7)腰以下手术、手术时间>2 h 的;
(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;
(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;
(0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄≥65 岁的非体检患者。
4、评估时间:
(1)急性、危重等压疮高危患者:
在入院时(含急诊科病人)进行评估。
(2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估,此后 1 个月内每周评估一次,住院 1 个月
后每月评估。
(3)手术患者:
腰以下手术、手术时间>2 h 的则手术后及病人返回病房时评估。
(4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者,可终止评分,如有病情变化,及时评
估。
5、当病人转科时资料跟随,需要填写交接记录:
Braden 评分结果及皮肤状态。
6、Braden 评分结果
(1)Braden 评分 15—18 分,为低危人群,《压疮风险预警报告表》在科室保存。
1).每 2—4 小时翻身一次。
2).协助患者做最大限度的身体移动。
3).保护受压部位,使用减压装置。
4).处理危险因素的存在。
2
5).告知患者及家属。
6).告知护长并每周评分一次。
(2)Braden 评分 13—15 分,为中危人群,《压疮风险预警报告表》在科室保存。
1).每 2
小时翻身一次。
2).30°侧卧时并使用软枕,保护受压部位,使用减压装置。
3).责任护士根据病情进行身体移动。
4).告知患者及家属并签名。
5).告知护长并每周评分两次,高责每天评估。
(3) Braden 评分≤12 分,为高危人群。
填写《压疮风险预警报告表》及《Braden 压疮风
险评估护理措施单》,《压疮风险预警报告表》上报护理部。
1).每 1—2 小时翻身一次。
2). 30°侧卧时并使用软枕,保护受压部位,使用减压装置。
3).护士根据病情进行身体移动。
告知患者及家属并签名
4).填写压疮风险报表 24 小时内上报护理部、报告压疮小组组长。
5).责任护士每班评分,高责每天监督执行。
3
三、压疮预防制度
患者住院期间积极消除诱发因素,护士工作中做到“六勤”:
勤观察、勤翻身、勤按
摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。
1、避免局部组织长期受压:
(1)有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身。
(2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。
(3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。
2、避免摩擦力和剪切力的作用。
3、避免局部潮湿等不良刺激。
4、促进局部血液循环:
(1)对长期卧床患者,每日进行全范围关节运动,维持关节的活动性和肌肉紧张,促进肢
体血液循环,减少压疮的发生;
(2 检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴、全身按摩。
5、改善机体营养状况,在病情允许情况下,摄入高蛋白、高热量饮食,必要时输血、血
浆或人体白蛋白。
同时应补给足够的矿物质和维生素,尤其是维生素 C。
以增强机体抵抗
力和组织修复能力。
不能进食的患者,就考虑由静脉补充。
6、健康教育:
向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。
4
四、压疮预防指引
使用《压疮风险预警报告表》对患者进行评估后,对具有压疮危险因素的患者,应采
取如下预防措施。
当评分≤12 分时☆,按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。
操作流程要点说明
1.根据病人需要,鼓励和协助患者翻身,至少每 2h 一次;
保护皮肤,避免局部长
期受压
保持患者皮肤清洁、避
免局部刺激
2.保护骨隆突处和支持身体空隙处;
3.避免患者翻身、搬运时拖、拉、推,防止皮肤损伤;
4.对长期卧床患者,床头抬高≤30○,以减少剪切力的发
生,对使用石膏、夹板、牵引的患者,衬垫应平整、松
软。
及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物,
避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤,保持床单位整洁、
干燥、平整。
促进皮肤血液循环可采用温水浴,应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤
按摩,以免加重皮肤损伤。
改善机体营养状况对病情允许的患者,鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含
锌饮食,必要时协助胃肠外营养。
健康教育
对家属和患者开展压疮预防宣教,提高患者从医行为。
5
五、压疮创面护理操作流程
操作流程要点说明
核对:
患者姓名
告知:
患者及家属操作的目的、意义、配合方法
评估:
患者病情、意识、活动能及合作程度;评估患
者营养及皮肤状况,有无大小便失禁
实施:
1、协助患者舒适体位,暴露压疮部位,以治疗巾
垫予压疮部位下
2、移除旧敷料。
辨别压疮及分期
3、创面的局部评估:
观察压疮的部位、大小(长、
宽、深)、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等
4、针对压疮的分期及创面情况给予洽当的处理
(1)怀疑深层组织损伤:
出现血疱时,针刺后将
液体排出,粘贴透明敷料、优拓、美皮贴敷料处
理。
如无血疱,应做好预防的同时,注意观察评
估
(2)I 期:
禁忌按摩:
粘贴透明薄膜,如无脱落
通常 1 周左右更换;或者每隔 4·6 小时应用赛肤
润轻柔受压部位。
只要有可能,不要将患者翻转
压到先前受压后仍发红的身体表面
(3)II 期:
直径大于 5mm 的水泡,粘贴透明敷
料:
直径小于 5mm 大水疱按血疱处理的方法
(4)III 期和 IV 期:
进行彻底清创,去除坏死组
织,减低感染机会,促进肉芽组织生长,促进创
面愈合,或为植皮或皮瓣移植皮手术做好创面床
准备
(5)无法分期:
清除创面覆盖物后确定分期,再
按各分期的创面处理
记、执行压疮预防措施
记录处理方法,并做好交班
6
1、血疱和水泡处理:
安尔碘消毒
局部皮肤后,再用生理盐水棉球将
多余的消毒液清洗干净,针刺后将
液体排出,再贴透明敷料并在敷料
外血疱边缘的不同位置针刺 3·4
针,外层用纱布,根据纱布的吸收
情况每日 1 次或隔日 1 次更换纱布,
透明敷料如没有松脱一般 7·10d
更换:
或者使用优拓,美皮贴敷料,
外层使用纱布。
根据纱布的吸收情
况每日 1 次或隔日 1 次更换纱布。
内层敷料 2·3d 更换 1 次
2、焦痂处理;如不适宜锐性清创
或有难以清除的坏死组织时,用水
凝胶或水胶体进行自溶清创
3、黄色腐肉、渗液多;生理盐水
清洗·剪除软化的坏死组织·方纱
抹干·高吸收性的敷料
4、感染创面;检查细菌培养结果
用药:
使用银离子敷料或使用含碘
敷料.禁止使用密闭敷料如水胶体
敷料
5、肉芽组织生长较多;渗液较多;
生理盐水清洗·方纱抹干·藻酸盐
/亲水纤维/泡沫敷料等
6、肉芽组织生长较少;渗液较少;
生理盐水清洗·方纱抹干··水胶
体(厚装)/泡沫/油纱敷料等
7、上皮爬行的创面:
生理盐酸清
洗·方纱抹干·水胶体(薄装)/
泡沫(薄装)/油纱度敷料
姓名:
性别:
年龄:
入院时间:
疾病诊断:
□院外带入:
期。
□填写《病人皮肤压疮观察记录表》,若>Ⅲ期,会诊:
□有,□无。
□预警风险:
上报时 Braden 评分:
分。
□难免压疮:
预警:
□有,□无;
□院内发生:
期。
□填写《病人皮肤压疮观察记录表》
预警:
□有,□无;申报难免压疮:
□有,□无。
会诊:
□有,□无。
压疮/预警部位:
A 枕后□ B 耳廓□ C 肩胛□ D 肘部□ E 腕部□ F 髋部□ G 骶尾□
H 臂部□ L 髌骨□ J 外踝□ K 内踝□ L 足跟□ M 其它( )
目
前
已
落
实
护
理
措
施
□1、使用《Braden 压疮风险评估护理措施单》并落实到位。
□2、使用《压疮护理单》并落实到位。
□3、向患者及家属讲解压疮相关知识及预防压疮的重要性,以取得其配合。
□4、其它:
护理部跟踪记录:
日
期
Braden 评分或皮肤情况
指
导
意
见
签名
压疮诊断
六、预警风险/压疮患者追踪记录
7
七、压疮危险因素评估
【护理目标】:
评估患者的压疮危险因素,筛选出发生压疮的高危人群。
【操作重点步骤】
1. 判断患者是否属于高危人群:
高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质
(恶性肿薯)、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超过 2 小时以上者。
2. 判断患者是否存在发生压疮的危险因素:
(1)危险因素包括局部因素和全身因素。
(2)局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等(见[相关链接])。
(3)全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。
3.选用合适的压疮评估量表,系统分析和评估各种危险因素(评分表见[相关链接]),得出总的
风险分值。
4.向患者/家属讲解发生压疮的危险性,取得家属的理解和配合。
【结果标准】
1.筛选出发生压疮的高危人群和危险因素,避免或降低压疮发生的危险。
2.患者/家属对护士的解释和操作表示理解和满意。
3.记录完整、准确。
【相关链接】:
Braden 评分表(表 5-1)。
Braden 评分
得分
1 分2 分3 分4 分
项目
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损
潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿
活动力限制卧床可坐椅子偶尔行走经常行走
移动力完全无移动严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足足够非常好
磨擦力、剪切力有问题有潜在问题无明显问题-
注:
最高 23 分,最低 6 分。
8
15~18 分,为轻度危险;13~14 分,为中度危险;10~12 分,为高度危险;9 分以下,为极度危险。
评分标准说明见后页:
9
症状
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限:
对疼痛刺激无
反应
非常受限:
只对疼痛刺
激有反应,呻吟或躁动
轻度受限:
对口头指令
反应,但不能表达不适或
需求
未受损:
对口头指令
反应,没有感觉限制及
表达疼痛不适的感觉缺
陷
潮湿
持续潮湿:
由于尿液、汗
腺等,皮肤总是呈潮湿状。
每当患者更换体位或翻身
时均能观察到潮湿
非常潮湿:
皮肤经常、
但不总是潮湿,每班至
少更换一次床单位
有时潮湿:
皮肤偶尔潮
湿,每天需要更换至少一
次床单位
很少潮湿:
皮肤经常
性保持干燥,只需要常
规更换床单位
活动力
限制卧床:
限制于床上
可坐椅子:
不能独立步
行,必须在协助下坐在
椅子或轮椅上
偶尔行走:
能步行一段
距离,大部分时间卧床或
坐在椅子上
经常行走:
每天至少
在房间外活动2次,日
间每2 h在房间至少活
动2次
移动力
完全无移动:
没有帮助时,
身体或远端肢体不能做任
何轻微的移动
严重受限:
身体或远端
肢体偶尔轻微移动,但
不能独立频繁移动或作
明
显的动作
轻度受限:
身体或远端
肢体能独立进行小的、频
繁的移动
未受限:
无需帮助即
可进行大部分的、频繁
的移动动作
营养
非常差:
从未吃完一份饭,
很少能进食>1/3份饭;喝
水很少,未进流质饮食或
禁食,或只能喝水,或静
脉补液5天以上
可能不足:
通常只吃
1/2份食物,偶尔能吃
完一份饭;或摄人的流
质或鼻饲饮食低于最佳
需要量
足够:
能进食半份以上
的食物,或以鼻饲或全肠
道营养而维持营养需求
非常好:
能进食几乎
整份饭菜,从不拒绝进
食
摩擦和
剪切力
有问题:
活动时需要中等
到大部分的帮助;不借助
床单位的摩擦,不能完全
抬起身体的整个部分;经
常滑下床或椅;痉挛/挛
缩和振动导致持续的摩擦
有潜在问题:
自主移动
微弱或需要小部分帮助;
在移动时,皮肤可能与
床单/坐椅/约束带/
或其他器械摩擦;相对
来说,大部分时间能在
椅子或床上保持良好的
体位,
只是偶尔会滑下来
无明显问题:
在床上或椅
子上能独立移动,移动时
手部肌肉有足够的力量支
持,所有时间都能保持良
好的体位
八、Braden 评分标准说明
10
日 期
时 间
Braden 得分
护理措施
1.体位
转换
鼓励转动体位
帮助变换体位
每天下床坐椅子
其他:
2.减少
摩擦力
和剪切
力
移动患者时要正确使用移动技巧
摩擦点处粘贴保护膜
保持半坐卧位,床头摇起应≤30˚,特
殊情况除外
侧卧位<30˚,特殊情况除外
其他:
3.压力
减缓用
具的使
用
气垫床、翻身床
肘部和足后跟使用压力减缓装置
翻身枕
其他
4.皮肤
护理
每天定时检查皮肤情况,特别是受压部
位
帮助搞个人卫生,例如床上浴、更换衣
物
当皮肤弄脏时及时清洁
干性皮肤使用皮肤润肤霜
受刺激浸润区域使用皮肤保护物品
使用纸尿片或纸尿裤
使用尿套
留置导尿管
大便失禁者安装造口袋或收集器材
其他:
5.支持
营养
合适的热量和蛋白质的摄入
鼻饲
静脉高营养
监测饮食摄入和排出
其他:
其他
九、Braden 压疮风险评估护理措施单
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号:
诊断:
11
责任护士签名
审核者签名
十、病人难免压疮知情通知书
病人姓名:
性 别:
年 龄:
科别:
床 号:
住院号:
因患疾病,经评估病人属发生压疮的可能/高危患者,虽经积极采取
相应措施,但患者可能产生不可避免的压疮,已向患者及亲属说明情况及相应的护理措施,患者及家
属表示知情理解。
患者签名:
家属签名(关系):
护士签名:
医生签名:
年月日
12
十一、病人皮肤压疮观察记录表
科室:
姓名:
性别:
年龄:
住院号:
诊断:
一、
压疮
来源:
□院外
□院内 □其它
二、压疮发生(现)日期:
年月日时接诊检查人/发现人:
三、
压疮
部位:
□ 骶尾
□ 髋部 □ 脊柱 □ 肩胛 □ 肘部 □ 膝部
□ 外踝□ 足跟□ 枕部□ 耳廓□ 其他
压疮描述(cm):
四、分期:
1 可疑深部组织损伤:
局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红),但皮肤完整。
2 Ⅰ期:
皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不褪色。
3 Ⅱ期:
部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。
4 Ⅲ期:
全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。
5 Ⅳ期:
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。
6 不能分期:
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。
五、压疮情况:
1、局部皮肤颜色的改变 2、水疱3、表皮缺失4、腐肉5、溃疡
6、焦痂7、其他
六、治疗方法:
□换药□贴水胶体敷料□其他
七、护理措施:
□使用《压疮护理单》并落实到位。
□其他
八、转归:
1、肉芽生长 2、结痂 3、愈合 4、未愈
九、护理部检查情况及意见:
13
姓名:
性别:
年龄:
入院时间:
诊断:
压疮风险预警部位:
A 枕后□ B 耳廓□ C 肩胛□ D 肘部□ E 腕部□ F 髋部□ G 骶尾□
H 臂部□ L 髌骨□ J 外踝□ K 内踝□ L 足跟□
M 其它:
压疮风险预警报告人姓名:
工作年限:
职称:
因素
评分及依据
1分
2分
3分
4 分
得分
感觉
完全丧失或昏
迷
严重丧失或模
糊
轻度丧失或淡
漠
未受丧失或清
醒
潮湿
持久潮湿
十分潮湿
偶尔潮湿
很少潮