工伤赔偿承诺书范文.docx

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工伤赔偿承诺书范文

篇一：

最新工伤赔付协议书范本

最新工伤赔付协议书范本

甲方（单位）:

xxxxx有限公司,地址:

法定代表人:

乙方（工人）:

xx,男,xx岁,住成都市xxxxxxxx,身份证号:

乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。

为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写:

人民币）,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”）,合计人民币元（大写:

）。

3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元（大写:

）,余款人民币元（大写:

）于付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。

同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章:

乙方签字:

时间:

时间:

见证人:

附:

乙方身份证复印件

文档来源：

律师365（/）合同栏目，找律师就上律师365

篇二：

工伤赔偿承诺书

承诺书

兹有本人###（身份证号码：

###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。

在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。

本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：

###）代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：

####

代书人：

####

承诺时间：

##年##月##日

篇三：

工伤赔偿协议书范本

工伤赔偿协议书范本

关于工伤事故赔偿协议书

范本一：

工伤事故赔偿协议书

甲方：

xxx乙方：

xxx

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。

于20xx年5月19日在深圳市xxxxxxxxxxxx工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2-5指毁损伤）。

后甲方及时送往深圳市xxxxx人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用（含医疗费）。

现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。

双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。

自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。

如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方（签字）乙方（签字按手模）

20xx年8月19日20xx年8月19日

附:

乙方身份证复印件

范本二：

工伤事故一次性赔偿协议书

甲方（单位）：

浙江**有限公司地址：

****2号

法定代表人：

***

乙方（工人）：

***身份证号：

****

乙方于20xx年05月18日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。

为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元（大写：

人民币壹万柒仟圆整）一次性结清。

2、付款期限：

甲方应在20xx年8月31日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。

同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：

乙方签字：

年月日年月日

见证人：

附:

乙方身份证复印件

范本三：

工伤事故伤残补偿协议书

协议书编号：

兹有：

用人单位_____（以下简称甲方），与其单位职工_____（□男□女，出生年月日：

_____，身份证号码：

_____，户籍地址：

__________，籍贯：

_____。

）（以下简称乙方）自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

20_____年月日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。

事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20年月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。

乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍（伤残）_____级。

并于20_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。

乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。

为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。

因此，双方协定_____劳动合同关系。

双方现依法就乙方劳动功能障碍（伤残）_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：

乙方确认：

在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

护理及其他相关费用。

第二条：

甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计

为（rmb）_____元（_____仟_____佰_____拾_____整）。

乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：

乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为（rmb）_____元_____（_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分），乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：

本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：

本协议自双方代表签字之日起生效。

本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位（甲方）：

代表：

（签字）签署日期：

20年月日

劳动者（乙方）：

（签字）签署日期：

20年月日

范本四：

工伤事故死亡赔偿协议书

甲方：

××××有限公司（用工企业名称）

法定代表人：

委托代理人：

乙方：

×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理×××死亡的相关善后事宜。

居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。

×××于××××年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;

四、其他费用。

在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：

（盖印）

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

附：

工伤死亡赔偿标准

工伤死亡赔偿标准是指职工因工死亡的，工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。

未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

工伤死亡赔偿项目，包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，山东、湖南、安徽、江西等省规定，除上述工伤保险待遇外，属于生产安全事故的，用人单位还应当支付生产安全事故死亡赔偿金。

1、丧葬补助金标准：

6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

2、一次性工亡补助金（即工伤死亡赔偿金）标准：

标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

（2010年全国城镇居民人均可支配收入19109元，2009年全国城镇居民人均可支配收入为17175元）。

3、供养亲属抚恤金：

配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工

死亡职工生前的工资。

4、生产安全事故死亡赔偿金：

2011年1月1日生效实施的《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》规定，对因生产安全事故造成的职工死亡，按全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍计算（即新工伤死亡赔偿标准），发放给工亡职工近亲属。

现今福建省安全生产条例第二十六条中也列明了此赔偿项目，但规定为（本省上一年度城镇居民人均可支配收入）12倍。

（21781.31元，福建省统计局。

）

篇四：

工伤赔偿协议书范本

工伤事故伤残补偿协议书

协议书编号：

sm（工伤结协）字

兹有：

用人单位汕头市曼妮芬制衣有限公司（以下简称甲方），与其单位职工（□

男□女，出生年月日：

，身份证号码：

，户籍地址：

，籍贯：

。

）（以下简称乙方）自年月日起开始发生劳动合同关系。

20年月日分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果受到伤害。

事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20年月日，汕头市潮南区劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。

乙方工伤医疗期届满后，20年月日经汕头市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍（伤残）级。

并于20年月日送达《汕头市劳动能力鉴定结论》至乙方。

乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定。

基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。

为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。

因此，双方协定劳动合同关系。

双方现依法就乙方劳动功能障碍（伤残）级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：

乙方确认：

在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

护理及其他相关费用。

第二条：

甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计

为（rmb）元（仟佰拾整）。

乙方收到相应款项后应签署收款凭据；

否则甲方有权拒绝支付。

第三条：

乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付

工伤待遇，该款项之金额合计为（rmb）元

（仟佰拾元角分），乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。

第四条：

本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：

本协议自双方代表签字之日起生效。

本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位（甲方）：

代表：

（签字）签署日期：

20年月日

劳动者（乙方）：

（签字）签署日期：

20年月日

篇五：

工伤赔偿协议书范本

【精神损害赔偿的解释】精神赔偿赔多少钱合适

最高人民法院近日正抓紧制定《关于审理精神损害赔偿案件具体使用法律问题的解释》，据了解，这项司法解释的可操作性将大大增强：

比如侵害他人生命权的精神损害抚慰金的赔偿数额，可依据该地区上年度职工平均工资标准赔偿20年;受害人不满16岁的，每小1岁减1年，最低不少于5年;60岁以上的，每增加1岁减少1年，最低不少于5年。

侵害他人精神性人格权的，将根据以下标准酌定赔偿数额：

严重精神损害，抚慰金的赔偿数额分为5万元、4万元、3万元、2万元和1万元5个等级;一般性精神损害，抚慰金的赔偿数额分为8000元、6000元、4000元和2000元4个等级。

姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权等精神利益受到侵害以及监护权、配偶权等身份权受到侵害的，参照前款规定或适当从轻。

在消费者对人格尊严愈发注重的今天，精神赔偿的任何规定和细节都是人们关注和议论的焦点。

精神赔偿赔多少钱合适

在回顾去年的精神赔偿案例时，不能不提到“丑女”高彬案。

和许多外貌不漂亮的女孩内心缺乏自信不同的是，她为了维护自己的人格尊严，把一家她认为对她实施了相貌歧视的酒吧告上法庭，并提出索赔5万元精神赔偿。

一审法院判决酒吧给付高彬精神赔偿4000元。

然而对于这个结果，高彬觉得很不满意。

“这4000元不但弥补不了我的精神伤害，甚至弥补不了我的诉讼成本。

”高彬的律师刘东华女士认为，精神赔偿的含义里面应包括惩罚、教育的意思。

酒吧这么严重的一个行为给4000元，起不到相应的作用，在社会上引不起警示。

精神损害赔偿依据什么

由于中国对精神赔偿没有一个明确的法律规定，以至于在精神受到伤害时，人们不知如何来提起适当的精神赔偿。

高了怕白送诉讼费，低了又得不到起码的尊重。

在这种情况下，很多人想知道，人民法院在受理精神赔偿案件依据什么标准?

“事实上，对于精神赔偿这一块，我们国家还是有一定法规的。

”北京市高级人民法院陈继平法官对记者说，我国1986年实施的《民法通则》中规定，对名誉权、荣誉权、姓名权、肖像权等4项人格权利受到侵害时，可以索取精神损害赔偿。

“而人身精神损害赔偿的一般立法却长期尚处于空白状态，以至司法实践中，法官对于致死致残者的精神损害赔偿请求一律以缺乏法律依据为由，不予支持。

”北京市也于2000年7月份出台了《关于审理人身伤害赔偿案件若干问题的处理意见》，意见规定，侵权行为致人身体一般伤害，并造成严重后果的或致人残疾、死亡的，受害人可以请求给付精神损害赔偿。

“规定一个上下限是不科学的，尤其是上限。

”陈继平说，精神赔偿主要作用是抚慰受害方，规定上限，等于封顶了，这样难免使一些被损害程度小的人得到多的赔偿，而损害大的人得到少的赔偿，这就失去了一个公平的氛围。

刘东华律师也不赞同规定上下限，她认为应该根据对方的赔付能力、被害人的损害程度、在社会上引起的社会效果等不同情况来综合考虑赔偿数额。

法学专家认为，必须承认，精神赔偿的标准要比实物赔偿难以把握得多，但从某种意义上说，这是中国法制建设面临的一个新挑战。

工伤赔偿协议书范本

（2）

大家有没有五金行业的工伤赔偿协议书的范本啊?

中顾网律师解答;

甲方：

××五金制品厂

乙方：

，身份证号码：

522628042616

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于2008年9月10日进厂任职生产部员工。

乙方在培训期内，于2008年9月18日由于擅自操作机台并导致其左手被严重挤伤（第2-5指毁损伤）。

后甲方及时送往市光华医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用（含医疗费）及工资。

甲方在乙方任职期间未能及时为其参加工伤保险。

经市劳动能力鉴定委员会鉴定确认，乙方伤残等级为级。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职解除劳动合同关系。

双方经协商一致，确定由甲方支付一次性工伤赔偿款共计元，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究另一方的一切法律责任。

自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。

如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方工厂。

4本协议自签订时生效。

甲方（签章）乙方（签字按手模）：

2009年月日2009年月日

工伤赔偿协议书范本

（2）

赔偿协议

赔偿人（或甲方）：

*******（你的基本情况）。

受偿人（或乙方）：

********（对方的基本情况）。

以上双方是邻居关系，2011年*****，因赔偿人家里暖气发生故障，造成受偿人家房屋天花板（或其他部位）********************（具体损失情况），依照《民法通则》相关规定，经双方协商，就赔偿问题自愿达成协议如下：

一、（协商的具体内容）；

二、（（协商的具体内容）；

三｜协商的具体内容）；

本协议一式两份，自双方签字之日起生效。

赔偿人（或甲方）：

受偿人（或乙方）：

2011年月日

《打架赔偿协议书范本》正文开始

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甲方：

乙方：

经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

二、付款时间及办法（含有关条件）：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：

（签字）盖章乙方：

（签字）见证人：

（签字）

年月日年月日年月日

交通事故私了协议书

甲方：

乙方：

对于2008年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币（包括已经支付的2000.00

元）。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、

后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方20000.00元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。

乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。

乙方不配合甲方工作的，

甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得

以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示

公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成

了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。