产科并发症的输血操作规程.docx

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产科并发症的输血操作规程

产科并发症的输血操作规程

病理产科患者常并发严重的大出血、休克和DIC，抢救这些危重患者除及时去除病因和对症处理外，输血治疗往往必不可少。

因此，熟悉这些并发症的病理生理，掌握正确的输血指征，选择适当的输血方法，是保证抢救成功的重要环节。

一、产科出血

产科出血是指妊娠、分娩或产褥期女性生殖器官的出血。

临床分为妊娠早期出血、妊娠晚期或分娩期出血和产后出血，其中，产后出血最常见。

急性失血是孕产妇死亡的主要原因之一，严重威胁着孕产妇的生命安全和产后的身体恢复。

因此，迅速识别和正确处理产科出血能降低孕产妇的病死率。

（一）病理生理反应

产科出血，特别是大量失血时，母体在失血性休克的初期可以通过下列代偿机制，以维持机体的稳定：

①即刻自体输血;②迟发自身输液；③血液重新分布：

肌肉、皮肤和子宫等内脏血管收缩，血流减少，优先保证心、脑、肾上腺的血液供应。

由于胎儿Hb的氧饱和度较成人为高，而胎儿器官的血流灌注量又往往超过其对氧的需要量，因此，休克初期阶段引起的缺血缺氧胎儿尚能耐受。

但是子宫胎盘的血流量是与血压以及子宫动脉的灌流量成正比的，子宫动脉对内脏神经刺激和a肾上腺素能活性的反应又较其他器官明显，所以当低血容量休克持续存在时，子宫胎盘血流灌注量的下降将比全身血压下降所引起的血流减少更加明显。

（二）临床特点

1.产科出血在妊娠的不同阶段其病因不同引起出血的病因包括：

①妊娠早期出血：

自然流产、异位妊娠、葡萄胎等；②妊娠晚期或分娩期出血：

前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂和子宫内翻等；（3）产后出血：

宫缩乏力、产道裂伤、胎盘滞留或残留以及凝血障碍等。

2．产科出血多表现为大量急骤出血因出血量大，孕产妇短时间内即可进入失血性休克状态。

也有少数出血表现为少量持续的出血或隐性的宫腔积血，如不能及时发现并及早治疗，亦可以在较长的时间内出现休克。

3．出血病因去除后，病情迅速好转患者均为年轻的孕龄妇女，抗病能力较强，出血病灶叉局限于生殖器官，如能及时去除病因，病情多数能迅速好转。

4．机体对出血的耐受力强妊娠期血容量、血管外体液量均显著增高，胎盘又能分泌多量皮质类固醇激素，故对出血的耐受较强，有利于抢救。

5．易发生严重并发症由于妊娠特殊的生理和病理状态，大出血休克后易于并发DIC、肾功能衰竭和感染，使抢救更加复杂。

（三）失血量的估计

准确地估计失血量对出血或失血性休克的防治非常重要，而临床常用的目测法估计失血量很不准确，经常会低估实际失血量。

较为准确而又简单易行的方法有以下几种：

1．测量法测量法包括：

容量法：

用带有刻度的容器收集流出的血液和血块，以计算其容积；

重量法：

以预先称量过的敷料、纸垫去收集或吸附血液，然后再次称量，以其增加的重量作为失血的重量；③面积法：

以计算血液污染敷料的面积来换算失血量。

2．体克指数休克指数=脉率/收缩压。

根据休克指数评估失血量的方法，见表8-2

有人观察了宫外孕患者失血量与休克指数以及平均动脉压的关系：

休克指数每增加0.5或平均动脉压每降低10mmHg，其失血量约增加500-1000mL。

表8-2休克指数评估的失血置

休克指数

失血量（ml）

占血容量百分比（%）

0.6-0.9

<500-700

<20%

1.0

1000-1500

20%-30%

1.5

1500-2000

30%-50%

≥2.0

2500-3500

≥50%-70%

3.临床体征根据患者的临床症状和体征估计失血量，见表8-2

表8-3临床体征评估失血量

占血容量（%）

脉搏（次/分）

呼吸

收缩压

毛细血管再充盈时间

＜20

正常

正常

正常

正常

20-30

＞100

轻微呼吸急促

正常

延迟

30-40

>120

显著呼吸急促

下降

延迟

>40

>140

显著呼吸急促

显著下降

缺如

（四）紧急处理措施

1.病因治疗产科出血，特别是并发大量出血时，病因治疗尤为重要。

应迅速查明引起出血的原因，有针对性给予紧急处理，病情常能迅速缓解，如异位妊娠破裂或子宫破裂者应紧急手术干预治疗。

如产后出血是宫缩乏力或软产道裂伤所引起的，则可进行按摩子宫，应用缩宫剂、填塞宫腔、结扎盆腔血管，或软产道修补缝合等。

2．扩容治疗迅速建立输液通道，及时补充有效循环血量，改善微循环，确保组织灌注和供氧。

（1）扩容液的选择：

若低血容量时间较短，出血来自血管而细胞外液和细胞内液丢失不明显，可选择晶体液快速输注以恢复血容量。

若低血压时间较长，细胞外液转移到血管内细胞内，则应选择晶体液和胶体液并用，在补充血容量的同时补充组织间液。

可选用的晶体液有平衡盐液、林格液等。

胶体液有5%白蛋白、羟乙基淀粉，或明胶制剂等。

（2）输液量和速度：

输液量通常是失血量的3-4倍，才能达到扩容的目的。

输液速度应根据失血量和输注后患者的临床表现来决定。

一般中等量的出血，在抢救的第1个小时内，至少应输入需要量40%以上,大致为1000-2000mL。

在扩容过程中应密切观察患者的脉搏、血压、呼吸、外周循环灌注情况和尿量等，必要时监护Hct、中心静脉压、肺毛细血管、动脉血气分析、凝血功能测定等。

（3）输注方法：

通常先输注晶体液，然后给予胶体液，晶体液与人造胶体液的比例3：

1，在血压不稳定的情况下，可适当提高人造胶体液的比例。

3．止血治疗通常遵循先简单、后复杂，先无创，后有创的原则。

（1）药物治疗：

使用宫缩剂（如缩官素、卡前列腺索胺丁三醇、麦角新碱等）、重组的活化凝血因子

（2）放射介入治疗：

介人性子宫动脉栓塞技术可控制多种原因的子宫出血，与切除子宫或其他外科手术相比，栓塞是较为简单且人性化的治疗方法。

对于一线保守治疗失败的患者，可选用该法治疗。

（3）外科手术治疗：

手术治疗的关键在于明确病因，阻止出血。

4.输血治疗在恢复有效循环血量的基础上，根据孕产妇红细胞丢失程度，氧的需求和呼吸系统的反应适当输注红细胞，并根据凝血功能情况适当输注血小板、冷沉淀或其他凝血因子以纠正凝血功能障碍。

（1）输血治疗原则：

根据对失血量的评估情况积极进行成分输血治疗

（2）大量输血方案（MTP）:

近年来，美国多家医疗中心根据军事医学的经验制定了MTP，即孕产妇或创伤患者在急性大出血时红细胞、FFP和血小板按6：

4：

1的比例输注，或红细胞与FFP按1：

1的比例输注。

由于产科大出血的产妇存在导致凝血功能障碍的多种危险因素，尤其是产妇的胎盘和羊水中富含的组织因子可进一步诱发DIC和凝血功能障碍，故MTP的提出不仅为产科大出血患者提供快速补充结构性血液成分的方法，更为抢救产科大出血的患者提供了一种可行的输血治疗手段。

但是，由于MTP的疗效尚未获得广泛的循正医学的证实，其应用前景仍存在一定的争议。

二、产科弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（DIC）是由多种疾病引起的血凝亢进、弥散性微血栓形成、循环和器官功能障碍以及明显出血的一系列病理生理过程。

产科DIC通常起病急，变化快，但因其病因常较明确，只要能迅速解除病因，给予及时的支持治疗、恰当的抗凝及正确的成分输血，往往可获治愈。

（一）病因及发病机制

在产科引起DIC的几率和疾病较多，主要原因是妊娠期凝血因子增加，血液处于高凝低纤溶状态，这就构成了促发DIC的基础。

此外，胎盘、蜕膜及羊水中促凝因子-凝血活酶活性增高，一旦某些病理情况造成这些促凝物质进入母体血液循环，这就具备了启动凝血系统引发DIC的条件。

1.羊水栓塞羊水进入母体血液循环后，其中的有形物质如胎脂、胎粪、毳毛和脱落细胞进入肺循环引起微小肺动脉栓塞、肺动脉高压继而引起心肺功能障碍；另外羊水中还含有丰富的组织凝血活酶，因子

激活物质，肺表面活性物质和胰蛋白酶样物质，这些物质进入血液循环后可以激活外源性凝血系统，从而引发DIC并造成多脏器的损伤。

羊水栓塞引发的DIC起病急骤、病情凶脸、死亡率可达50%-86%。

2．先兆子痫先兆子瘸引发的DIC是由于机体全身小动脉痉挛、子宫胎盘缺血使得胎盘受损严重，绒毛间腔出现血栓形成，组织凝血活酶从坏死的绒毛组织析出，进入母体血液循环促发急性或慢性DIC。

同时，先兆子痫患者合并的血容量与血浆容量的降低、血液浓缩、血黏度增加、AT-Ⅲ减少以及高脂血症等均可影响微循环的灌注，进一步促进DIC的发展。

3．胎盘早剥胎盘早剥引发的DIC并发症是由早剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶进入母体血液循环激活凝血系统；同时，由胎盘剥离造成的损伤又可产生组织活化素，激活纤溶酶原变成纤溶酶，造成纤溶亢进，加重凝血因子的消耗。

4．产科休克常见失血性休克和感染性休克，产科休克和产科DIC互为因果关系，在其病理生理中形成恶性循环。

5．死胎胎死宫内后，变性自溶的胎盘和羊水释放大量组织凝血活酶，进入母体血液循环，激发DIC。

6．重症感染革兰阴性杆菌产生的内毒素通过以下方式影响凝血机制：

①抑制线粒体氧化，损伤血管内皮和增加毛细血管壁的通透性；②激活凝血系统，破坏血小板和白细胞导致血管内促凝物质增多；③抑制单核一吞噬细胞的功能，导致不能清除被激活的各种凝血因子和促凝物质。

所以在革兰阴性杆菌引起的败血症中，易于引发DIC。

（二）临床特点

1．病因常较明确，只要能迅速解除病因，DIC很快缓解。

2.起病急骤，变化迅速，病情凶险，羊水栓塞引发的DIC死亡率较高。

3．产科DIC的病因不同，肝素使用的时机不同。

羊水栓塞引发的DIC应尽早使用肝素，而其他因素引起的DlC倾向于不用。

4.妊娠期高血压疾病、产后出血与DIC关系互为因果。

（三）产科弥散性血管内凝血的治疗

产科DIC的一般处理原则是去除病因、抗凝治疗、支持治疗和补充血液成分。

1．病因治疗应针对DIC的病因及时进行治疗，如宫内死胎应立即尽快排出死胎；胎盘早剥引起者应根据病情选择引产或剖宫产迅速终止妊娠，宫内感染所致者应使用大剂量广谱抗生素控制感染；宫缩乏力应给予子宫兴备剂如催产素等。

2．抗凝治疗肝素是抗凝治疗中的重要药物，它能阻止凝血因子进一步消耗，防止微血栓形成，但对已形成的血栓无溶栓作用。

肝素的使用，应根据病因和病情而定：

羊水栓塞高凝期较长，应在补充血容量和凝血因子的同时，尽早应用肝素；

其他原因引起DIC，日前主张尽量不用肝素。

原因是临床见到的D1C多为低凝期或纤溶期，凝血因子已被大量消耗，包括AT-Ⅲ，而肝素抗凝作用取决于AT-Ⅲ的活性水平，当AT-Ⅲ被大量消耗后，肝素抗凝效果明显下降。

3．输血治疗DIC过程消耗了大量的凝血因子和血小板，因此，补充凝血物质是治疗消耗性凝血障碍的重要措施。

DIC处于高凝期时，应在肝素化的基础上补充凝血因子，而消耗性低凝血期是补充凝血因子的最佳时机。

但应特别注意的是，除非出血不能控制，否则最好避免使用冷沉淀、FFP和血小板。

（1）冷沉淀：

如产妇出血不能控制，且凝血酶原时间和活化的部分凝血酶时间延长超过正常值得1.5倍，可输注冷沉淀，剂量至少20单位（200mL全血分离的血浆制备1单位）

（2）FFP:

剂量为10-20ml/kg体重，并根据孕产妇的临床症状及实验室检查决定。

（3）血小板：

当血小板计数<50×109/L，或出现手术渗血不止时，应输注血小板制品。

通常输注1治疗量的单采血小板。

（4）AT-III浓缩剂:

AT-III是DIC中较早被消耗的因子，其水平直接影响肝素的抗凝作用，因此AT-III水平与指导诊断治疗及疗效观察密切相关。

当AT-III水平下降到50%以下时应AT-III浓缩剂。

应检测凝血指标，并根据检测结果和临床情况调整剂量和疗程。

（5）红细胞：

当患者Hb＜80g/L或