顶岗实习相关表格协议样式.docx
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顶岗实习相关表格协议样式
顶岗实习相关表格、协议样式
1：
临沂职业学院学生顶岗实习协议（草案）
2：
学生顶岗实习校内指导教师指导记录
3：
学生顶岗实习任务书
4：
学生顶岗实习考核表（校内指导教师用）
5：
学生顶岗实习考核表（实习单位用）
6：
临沂职业学院学生顶岗实习联系函
7：
临沂职业学院学生顶岗实习联系函回执
8：
临沂职业学院学生顶岗实习周记
9：
临沂职业学院学生顶岗实习报告
10：
学生顶岗实习检查情况记录表
11：
临沂职业学院学生顶岗实习安排情况汇总表
12：
临沂职业学院学生顶岗实习成绩统计表
13:
学生顶岗实习校外指导教师指导记录（新增）
临沂职业学院学生顶岗实习三方协议（草案）
甲方：
临沂职业学院经贸系
乙方：
（实习单位）
丙方：
（学生）
为明确顶岗实习期间学校、实习单位和学生的责任与义务，根据国家有关法律、法规，本着平等自愿的原则，经甲、乙、丙三方协商一直，签订本协议。
一、顶岗实习期限及工作时间
丙方到乙方顶岗实习，实习期间自年月日起，实习期为个月。
乙方安排专门的管理人员对顶岗实习学生进行业务培训、技术指导和日常管理；丙方顶岗实习应自觉遵守乙方劳动纪律，遵纪守法，认真实习。
实习期后若丙方胜任乙方安排的工作岗位，若乙方正式招收录用，须于年月日前与丙方签订就业协议，甲方协助办理有关就业手续。
二、顶岗实习的工资福利待遇
依照按劳取酬的原则，按乙方现行制度确定顶岗实习期间丙方工资待遇，日工资人民币元或月工资元，加班费另计。
顶岗实习期间，乙方为丙方提供食宿方便。
三、顶岗实习期间应遵守以下规定
1.丙方参加乙方顶岗实习前，由甲方负责进行思想动员和安全纪律教育，使学生明确顶岗实习的目的、意义，注意安全遵守纪律。
2.丙方顶岗实习应遵守国家的法规法律，遵守乙方的各项规章制度。
如违反国家法规和企业的规章制度，乙方可以根据情节轻重报请甲方给予丙方必要的纪律处分或终止实习。
3.丙方因个人过错造成他人或集体人身损害和财产损失的，或因违反实习单位的劳动安全操作造成的安全事故，由丙方承担责任。
四、劳动保护
1.乙方需要为丙方顶岗实习提供符合国家规定的安全、卫生的工作环境，遵守劳动法规定的劳动时间，保证其在人身安全不受危害的环境条件下工作。
2.乙方根据丙方在实习岗位的实际情况，按国家规定向其提供必须的劳动防护用品。
3.甲方和乙方要加强协作，共同落实安全责任，协商解决丙方意外伤害保险甚至实习安全责任险的购买问题。
丙方在顶岗实习期间由于工伤、因公出差发生交通事故造成的人身伤害以及其他意外伤害事故，由甲、乙方双方依据国家法律法规会同处理。
五、协议解除
丙方在本协议履行期间不得无故离岗，在说明原因并报请甲方同意的情况下，方可向乙方提出终止实习协议，但必须提前7天通知乙方，并做好交接工作。
否则，应承担相关责任。
顶岗实习期间，乙方如发现丙方顶岗实习不符合实习要求和不适宜甲方安排工作等情况的，可以向丙方提出终止实习，解除本协议，并于5日内通知甲方。
未尽事宜由三方及时协商解决。
六、法律效力
本协议一式三份，三方各执一份，经甲、乙、丙三方签字后生效。
签约三方已经明确上述条款并接受其约定，现自愿签字（盖章）确认：
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
丙方（盖章）：
联系电话：
联系电话：
联系电话：
年月日年月日年月日
顶岗实习校内指导教师指导记录
学生
信息
姓名
班级
QQ号
手机
家庭电话
实习单位信息
单位名称
实习时间
实习岗位
企业指导教师
姓名
联系电话
序号
日期
指导方式
指导主要内容
指导教师签字：
日期：
注：
1.指导方式主要包括实地指导、电话、网络、电子邮件、信件等。
2.指导教师每周至少与学生联系一次，每月至少与学生见面一次。
顶岗实习校外兼职教师指导记录
学生
信息
姓名
班级
QQ号
手机
家庭电话
实习单位名称
实习时间
实习岗位
实习单位指导教师
姓名
联系电话
序号
日期
指导方式
指导主要内容
指导教师签字：
日期：
注：
指导方式主要包括实地指导、电话、网络、电子邮件、信件等。
学生毕业顶岗实习任务书
学生姓名
性别
专业、班级
实习单位
实习岗位
进度安排
实习要求
实习任务
实习内容
企业指导教师
提交的
成果
1.实习周记；
2.实习报告；
3.其他
指导教师
教研室主任
系部意见
签名：
年月日
学生顶岗实习考核表（校内指导老师用）
学生姓名
学号
校内指导教师
年级专业班级
学生实习表现
设定分值（分）
实习评价分值（分）
个
人
品
格
尊敬师长，待人谦和
3
具有良好沟通协调能力
2
不怕吃苦，爱岗敬业
3
与他人互助的能力
2
实习
态
度
主动协助同事共同完成作业
4
保持自己工作和生活区域的整洁
4
注重服装仪容
4
主动学习工作相关知识
4
有安全意识，不违章作业
4
实习
成果
实习周记填写情况
20
实习报告
35
纪律性
服从校内指导教师安排
5
按计划规定时间实习
5
主动与校内指导教师联系情况
5
总计
校内指导教师（签名）：
所在系（部）:
（盖章）
年月日
学生顶岗实习考核表（实习单位用）
学生姓名
年级专业班级
学号
岗位1
岗位2
岗位3
企业指导教师
岗位评价
岗位1评价分
岗位2评价分
岗位3评价分
个人
品格
待人接物谦和有礼 （2分）
具有良好沟通表达能力 （2分）
与同事保持良好互动关系（2分）
对工作环境的适应能力 （2分）
工作
态度
主动协助同事共同完成作业（2分）
保持自己的工作区域整洁（2分）
注重服装仪容（2分）
主动学习工作相关知识 （3分）
有安全意识，不违章作业（3分）
工作
能力
对派任工作能很快进入状况（8分）
能按照规定程序操作 （10分）
操作规范熟练，技能不断提高（12分）
产品或服务质量符合要求（10分）
为单位创造效益明显（领先）（12分）
工作有创新（8分）
纪
律
性
能按时出勤（4分）
服从工作安排，按时完成工作（3分）
虚心接受企业人员指导 （3分）
遵守公司规章管理制度 （4分）
创新意识
主动研讨产品或工程质量标准（3分）
有自主检验和创新意识 （3分）
合计
总计
实习单位:
（盖章）
年月日
临沂职业学院学生顶岗实习联系函
单位：
兹介绍我院专业届毕业生名前往贵单位联系顶岗实习事宜。
本次实习时间为周，望给予大力支持。
随着就业制度的改革和教学改革的深入,学生到生产单位进行就业前的顶岗实习已成为高职院校校企合作育人的一种重要形式。
根据我院教学计划安排，本学期进行顶岗实习，请贵单位给予安排相应工作岗位。
并请贵单位协助加强实习过程管理，确保完成顶岗实习任务。
对贵单位给予我院工作的支持表示真诚感谢！
临沂职业学院系（部）
年月日
………………………………………………………………………………………………………
临沂职业学院学生顶岗实习联系函回执
学生姓名
专业班级
联系电话
在外住宿地址
单位名称
（全称）
单位
联系人
单位详细
地址
单位
联系电话
固定：
（区号：
非常重要）
单位性质
□国家机关□国有企业□三资企业
□私营企业□民营企业其他：
手机：
企业
指导教师
姓名
联系
电话
家长签名
实习单位盖章：
年 月 日
注：
本回执由实习单位填写后，由学生于顶岗实习开始后二周之内带（寄）回学校。
临沂职业学院学生顶岗实习周记
姓名
班级
学号
实习单位
实习岗位
实习时间
实习内容
学习收获
注：
1、实习周记作为评定实习成绩的依据之一；
2、实习周记附在实习报告后面，一同上交所在系；
3、本周记学生每周写一次，每次不少于300字。
临沂职业学院
学生顶岗实习报告
姓名
学号
专业
实习单位
实习岗位
企业指导教师
学校指导教师
实习日期：
年月日至年月日
顶岗实习报告撰写及格式要求
为保证顶岗实习报告质量，做到在内容和格式上的统一和规范，特规定如下：
1、封面参见顶岗实习报告封面示例。
封面后面可以加一页目录。
2、正文
正文的内容由概述、主体和总结三部分组成，总字数3000字左右。
2.1综述
简要介绍实习单位基本情况、实习岗位、实习任务的完成情况等内容，字数300字左右。
2.2主体
主体部分主要介绍实习过程做了些什么事、实习的体会，包括个人完成的主要工作和取得的成绩、思想和业务上的收获和体会，自己的实习态度、遵守纪律的情况等。
它是学生实习成果的展示和表述，是整个顶岗实习过程的再现，要求思路清晰，合乎逻辑，内容务求客观、科学、完备，要尽量用事实和数据表述。
用文字不容易说清楚或说明比较繁琐的，可应用表或图来陈述。
字数要求在2000字以上。
2.3总结
总结是实习过程的总体结论，主要回答“得到了什么收获”、“还有哪些不足”、“今后将要怎么做”。
它包含顶岗实习成果的归纳和总结，以及对学校开设课程的建议，实习单位对人才素质的要求，自己存在的差距，未来的职业规划等。
撰写总结时应注意：
明确、精炼、完整、准确、措辞严密，不含糊其辞。
结论要一分为二，一方面包括实习成果（收获），另一方面是值得改进的地方。
3、致谢
致谢是对实习单位提供实习实训指导的领导、师傅、同事及相关人员的一种感言。
4、顶岗实习报告的版面要求
顶岗实习报告要求用计算机排版A4纸纵向打印。
按封面、目录、正文等顺序一起装订。
（1）页眉
页眉文字用“临沂职业学院XXXX级顶岗实习报告”，五号宋体，居中。
（2）页码
正文页码用阿拉伯数字，居中标于页面底部。
正文部分的首页和翻开后的每一右页都应该是单数页码（即双面打印）。
（3）目录
目录应为单独页（居中，宋体、三号，加粗）。
（4）正文
1.一级标题
1.1二级标题
1.1.1三级标题
文档内容说明：
1）一级标题三号黑体，居中；二级、三级标题小四黑体，左对齐，不缩进。
2）各级标题段前、段后距离0.5行。
3）文档内容，小四，宋体或仿宋体；行间距1.25倍行距；段落首行缩进2个字符；插图与图表应进行编号。
5、封底封底上不要有任何文字。
顶岗实习检查情况记录表
学生姓名
联系电话
专业
班级
实习岗位
指导教师
实习单位
实习内容
检查日期
20年月日（星期）
上午：
：
时至：
时
下午：
：
时至：
时
实
习
检
查
记
录
1.本次检查的重点环节：
2.学生对实习情况的反映：
3.实习指导教师对学生的反映：
4.检查教师对实习的意见建议及改进措施：
检查人签字
注：
此表由学院管理部门、系部检查时填写，由教务处存档。
临沂职业学院学生顶岗实习安排情况汇总表
系别：
专业：
班级：
指导教师：
年月日
学号
姓名
性别
实习单位
实习单位
联系电话
学生联
系方式
备注
注：
此表一式两份，教务处、系部各一份。
临沂职业学院学生顶岗实习成绩统计表
系部：
专业：
班级：
统计日期：
年月日
学号
姓名
企业指导教师评价成绩
校内指导教师评价成绩
综合成绩（等级）
备注
注：
此表一式二份，一份存系部，一份加盖系部公章后交教务处。
填表人：
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