005 车险业务理赔管理办法.docx

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005车险业务理赔管理办法

英大泰和财产保险股份有限公司

车险业务理赔管理办法

第一章总则

第一条为规范英大泰和财产保险股份有限公司（以下简称公司）车险业务理赔管理，促进公司车险业务健康发展，根据《中华人民共和国保险法》、中国保险会《机动车辆保险理赔管理指引》及公司相关制度要求，特制定本办法。

第二条本办法所称车险是指公司报经中国保监会批准使用的包括机动车交通事故责任强制保险、“2009版车险条款、行业示范性条款”等在内的车险险种。

第三条本办法中的车险业务理赔是指公司接收到被保险人出险通知后，依据法律法规和保险合同，对有关事故损失事实调查核实，核定保险责任并赔偿保险金的行为，是保险人履行保险合同义务的体现。

第四条车险业务理赔一般应包括报案受理、调度、查勘、定损（估损）、报价、核损、立案、人身伤亡跟踪（调查）、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等环节。

第五条车险业务理赔管理及服务应遵循以下原则：

（一）强化总公司集中统一的管理、控制和监督；

（二）实现全过程流程化、信息化、规范化、标准化、一致性的理赔管理服务模式；

（三）建立健全符合合规管理及风险防范控制措施的理赔管理、风险控制、客户服务信息管理系统；

（四）确保各分支机构理赔人员合理分工、职责明确、责任清晰、监督到位、考核落实；

（五）理赔资源配置要兼顾成本控制、风险防范、服务质量和效率。

第六条本规定适用于总公司、各分支机构。

第二章组织机构与工作职责

第七条总公司客户服务中心是公司车险业务理赔管理工作的归口管理部门，负责公司车险业务理赔的日常管理工作，并对公司车险业务理赔工作质量和效率承担责任。

其主要工作职责是：

（一）负责制定公司车险理赔管理制度、政策、流程以及理赔质量管理体系；

（二）负责对分支机构客户服务中心的指导与协调工作；

（三）负责指导、监督分支机构执行车险理赔各项管理制度、政策及流程规范；

（四）负责审批分公司超权限车险理赔业务；

（五）制定符合公司发展要求的车险理赔制度、理赔方案及客户服务计划；

（六）负责分析研究车险理赔业务的状况、研究车险理赔方法与趋势、研究同业市场车险理赔发展情况；

（七）负责建立和组织实施车险理赔风险数据信息管理体系、协助进行客户关系管理；

（八）对车险产品开发及时做好客户意见的反馈；

（九）负责协调客户投诉工作;

（十）负责对分支机构车险理赔工作质量和工作效率进行考核；

（十一）负责对分支机构车险理赔人员进行专业技术指导、培训，参与技术任职资格考核。

第八条分公司客户服务中心是辖内车险理赔管理工作的归口管理部门，负责分公司辖内车险业务理赔的日常管理工作，并对分公司车险业务理赔工作质量和效率承担责任。

其主要工作职责是：

（一）负责细化并执行总公司下发的车险理赔政策、管理制度、流程规范，以及理赔质量管理体系；

（二）负责指导、监督辖内各机构执行公司车险理赔各项管理制度，并对其工作质量和工作效率进行考核；

（三）负责对辖内各机构车险理赔人员进行专业技术指导、培训；

（四）结合当地市场细化车险理赔服务策略；

（五）制定辖内各机构车险理赔方案；

（六）负责分析研究辖内各机构车险业务理赔状况、研究理赔发展情况；

（七）负责处理本机构权限内理赔业务，审批辖内各机构超权限车险理赔业务；

（八）负责检查车险业务理赔的数据信息准确性、协助进行客户关系管理；

（九）接受总公司客户服务中心日常管理，负责对辖内各机构车险业务理赔相关管理部门和岗位的指导与协调工作。

第九条中心支公司及同级机构客户服务中心是辖内车险理赔管理工作的归口管理部门，负责辖内各机构车险业务理赔的日常管理工作，并对辖内各机构车险业务理赔工作质量和效率承担责任。

其主要工作职责是：

（一）负责细化并执行本机构理赔政策，执行公司各项理赔管理制度和流程，检查核赔工作质量，并对辖内各机构工作质量和工作效率进行考核；

（二）负责对辖内各机构车险理赔人员进行专业技术指导、参与培训；

（三）参与制定辖内各机构符合公司发展要求的车险理赔策略；

（四）参与制定本机构符合公司发展要求的车险理赔制度、理赔方案及客户服务计划；

（五）负责分析研究辖内各机构车险业务理赔状况；

（六）负责处理本机构权限内车险理赔业务；

（七）负责检查辖内各机构车险理赔数据信息准确性；

（八）负责管理辖内各机构车险业务理赔并提供理赔支持、协助进行客户关系管理、研究同业市场车险业务理赔的发展情况。

第三章核赔授权管理

第十条公司车险业务核赔管理实行核赔人授权管理制度，即各级核赔人权限采取逐级授权方式授予。

核赔授权有效期为一年，到期后，另行授权。

第十一条总公司设车险首席核赔人，由公司领导班子成员担任。

（一）总公司车险首席核赔人主要职责是：

负责公司车险业务理赔管理工作，对车险业务理赔质量、关键理赔管理指标承担责任。

（二）总公司车险首席核赔人核赔权限由总公司总经理授予。

（三）总公司客户服务中心总经理车险核赔权限由总公司车险首席核赔人授予。

（四）分公司负责人车险核赔授权由总公司车险首席核赔人授予。

第十二条分公司设车险核赔责任人，由分公司分管领导担任，负责协助分公司负责人管理车险理赔工作，并对分公司车险业务理赔质量、关键理赔管理指标承担责任。

第十三条分公司设车险首席核赔人，由分公司领导班子成员或客户服务中心分管车险理赔经理担任。

（一）分公司车险首席核赔人主要工作职责是：

负责分公司车险业务理赔管理工作，对车险业务理赔工作质量、效率，以及关键管理指标承担责任。

（二）分公司车险首席核赔人的核赔权限，以及分公司客户服务中心车险核赔人员权限，由分公司负责人授予。

分公司辖内各分支机构车险核赔人权限由分公司负责人授予。

第十四条公司各级车险核赔人必须严格按照授权范围和级别开展工作，不得越权。

（一）公司各级车险核赔人违反公司授权管理规定，或不能胜任核赔工作，由原授权人、或更高级别核赔人取消授权。

（二）公司各级车险核赔人由于违反公司授权管理规定，或不能胜任核赔工作，给公司造成损失的，将按照公司的规定进行处罚，直至撤销职务，解除劳动合同。

第十五条车险核赔授权均采取书面授权方式。

特殊情况下，可采取事后书面追认方式处理。

公司各级核赔人授权书格式和内容由总公司客户服务中心统一制定。

第四章预算指标管理

第十六条公司车险业务理赔预算指标包括车险综合赔付率、保单年度满期赔付率、结案率三项指标。

车险业务理赔预算还包括车险理赔费用预算、车险理赔人员编制预算和车险理赔查勘设备预算。

公司在每年初颁布年度车险业务理赔预算指标及其它各项预算规模。

第十七条总公司客户服务中心根据年度车险业务理赔预算要求，会同办公室、发展策划部、人力资源部、财务会计部、精算部及车险部等相关部门和各分公司，制定公司车险业务理赔预算指标和各项预算规模。

第十八条综合赔付率、保单年度满期赔付率、结案率三项指标纳入年度绩效考核指标体系。

公司按季度对各分支机构进行考核。

总公司将根据各年度绩效考核指标体系的具体情况对上述指标进行调整。

第五章理赔管理

第十九条各分公司应根据公司车险业务发展需要及相关管理规定要求，配备专职车险理赔人员。

（一）车险理赔各岗位人员须经上岗培训，并经考试合格方可上岗。

（二）应建立车险理赔人员档案，如实记录理赔人员个人信息、技能等级、培训考核情况和服务标准执行等方面情况。

第二十条各分公司应根据理赔管理、客户服务和车险业务发展需要，充分考虑车险业务规模、发展速度及地域特点，拟定理赔资源配置方案，明确理赔资源和业务资源配比。

保证理赔服务场所、理赔服务工具、理赔信息系统、理赔人员等资源配备充足。

（一）在设有营销服务部以上经营机构地区，应安排专职车险理赔人员，并在公司营业场所内设立相对独立理赔服务区域，接受客户上门查勘定损、提交索赔材料。

理赔服务场所数量应根据业务规模、案件数量以及服务半径合理设置、科学布局。

理赔服务场所应保证交通便利、标识醒目，并对外公布理赔服务场所地址、电话。

（二）在未设分支机构地区，应设立客户服务分部，制定切实可行的理赔服务方案，保证车险理赔和救援等服务顺利进行，并在承保时，向客户明确说明上述情况，并告知理赔服务流程。

不能满足上述要求的，公司应暂缓车险业务发展速度，控制车险业务规模。

第二十一条总公司客户服务中心依据车险理赔年度预算指标及公司相关要求，制定公司车险理赔政策和各项理赔标准，经公司批准后下发各分公司执行。

第二十二条各分公司应严格执行总公司制定并颁布的车险理赔服务时限标准和对外服务承诺标准，并可根据机构所在地监管机构、行业统一要求和自身实际能力，制定理赔服务时限标准（但不得低于总公司标准），在确保理赔服务质量的前提下，努力提高理赔服务效率。

第二十三条公司开通统一的客户服务电话，提供365天24小时全天候受理客户出险报案、投诉、咨询等服务；公司提供365天24小时全天候查勘、定损、车辆救援等服务。

第二十四条公司建立车辆配件价格数据库，作为各分支机构在具体定损、核价工作中的价格参考依据。

总公司客户服务中心负责定期更新、维护车辆零配件价格标准。

（一）各分公司应定期收集、整理当地市场车辆配件名录和价格、工时费价格信息，在经过分公司总经理室审批后执行，并通过OA系统上报总公司客户服务中心备案。

（二）各分公司应将当地市场车辆零配件和工时费价格标准及时维护入车险理赔报价数据库。

各分公司应指定专人负责定期更新、维护车辆配件价格数据库。

第二十五条公司应建立并逐步完善支持车险理赔管理、风险控制及客户服务全流程化业务处理及信息管理系统，并实现数据在系统间实时传送处理、自动衔接。

（一）各分公司应加强理赔与承保、财务间数据规范性、准确性和及时性的管理，确保业务、财务数据归集、统计口径保持一致。

（二）各分公司应严格管理车险理赔各环节数据录入规范，保证各项理赔数据存储安全、准确，便于查询、统计。

同时，日常数据要实现日清日结。

（三）对有疑问理赔数据需要进行变更的，应上报总公司客户服务中心审批。

总公司客户服务中心会同相关部门核实后，按照公司业务数据变更操作规范相关制度规定进行处理。

第二十六条各分公司应加强车险理赔费用的使用管理工作，具体按公司《车险业务理赔费用使用管理规定》执行。

第二十七条各分公司应加强对合作服务商的使用管理，包括合作修理厂、合作医疗机构、合作评残鉴定机构、合作公估机构以及其他保险服务机构等，具体按公司《车险业务理赔网点管理规定》、《车险业务理赔公估机构使用管理规定》执行。

（一）在选择合作服务商时，应坚持公正、公平、公开原则，全面考察、择优推荐，并由分公司领导班子集体研究确定合作单位。

同时，建立准入、考核、监督及退出机制，加强日常合作管理。

（二）应严格理赔权限管理。

各分公司严禁将核价、核损、医疗审核、核赔等关键岗位理赔权限授予合作单位等非本公司系统内的各类机构或人员；不允许合作单位代客户报案、代公司查勘和定损（签约专业公估机构除外）、代客户领取赔款。

（三）各分公司不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位，应保证客户自由选择维修单位的权利。

第二十八条各分公司应加强客户投诉管理，具体按公司《客户投诉管理办法》执行。

第二十九条各分公司应加强客户回访管理，具体按公司《机动车辆保险承保理赔信息查询与回访管理暂行办法》执行。

第三十条各分公司应加强保险反欺诈管控，建立反欺诈管理制度，各分公司须建立车险重案调查组织，加强重大案件、疑点案件、追偿案件、欺诈案件的管理与操作。

（一）应指定专人负责收集、整理当地车险行业保险欺诈信息和案例，建立保险欺诈案件台帐，定期上报总公司客户服务中心。

（二）应加强查勘、定损、核损及核赔环节管理，及时总结保险欺诈案件的特点，并针对性的制定管理措施。

（三）应加强投诉、举报、信访处理机制，建立反欺诈奖励制度，向社会公布车险理赔投诉电话。

（四）应加强与当地保险行业联系，积极配合保险行业、公安机关联合反欺诈工作。

第三十一条各分公司应定期或不定期开展理赔质量专项检查工作，具体按照公司《车险业务理赔检查管理规定》执行。

第三十二条各分公司应加强车险理赔人员管理，严格遵守各项法律法规，忠实履行保险合同义务。

诚实守信、合法经营，严格禁止下列行为：

（一）严禁理赔人员“吃、拿、卡、要”、故意刁难客户，或利用权力谋取个人私利；

（二）严禁利用赔案强制被保险人提前续保；

（三）严禁冒用被保险人名义炮制虚假赔案；

（四）严禁无正当理由注销、零结、拒赔赔案；

（五）严禁错赔、惜赔、拖赔、滥赔；

（六）严禁理赔人员与被保险人，或与合作服务商内外勾结，采取人为扩大损失等非法手段骗取赔款，损害公司利益的行为；

（七）严禁其他侵犯被保险人以及公司合法权益的失信或违法违规行为。

第六章理赔流程和实务管理

第三十三条公司对理赔业务各环节实行全流程管理。

各分公司应严格按照总公司制定的《车险理赔实务规程》、《车险业务理赔操作规范》、《车险业务理赔技术规范》等相关规定执行。

各分公司应严格执行总公司制定的车险理赔服务时限标准和对外服务承诺标准，并可根据机构所在地监管机构、行业统一要求和自身实际能力，制定理赔服务时限标准（但不得低于总公司标准），在确保理赔服务质量的前提下，努力提高理赔服务效率。

第三十四条各岗位人员对提交到本环节的赔案应及时处理，核赔人员对不符合核赔要求或系统录入存在问题的案件应退回理算人员整改。

对超过本级核赔权限的业务，核赔人员签署意见后再提交上级核赔人员。

第三十五条在车险理赔实务中，规定了一般案件从接报案到卷宗管理操作要点，特殊案件如超权限案件、预付赔款、通融赔付案件、诉讼案件、拒赔案件、追偿案件、损余物资处理的各项操作要点，以及各种单证管理要求。

各险种、各类型事故案件流程和实务操作要点按公司理赔流程、实务规程及操作规范执行。

第三十六条各分公司应做好损余物资的回收、保管和处理工作，具体按公司《车险业务理赔损余物资管理规定》执行。

第三十七条各分公司应指定专人做好车险理赔印章的保存和管理工作，按公司《理赔印章管理规定》执行。

第三十八条各分公司应高度重视未决赔案的管理，保证未决赔款提取的真实性、准确性和及时性。

具体按公司《车险业务理赔未决赔案管理规定》执行。

第三十九条对于已结案案件，各分公司应指派专人进行定期整理及归档工作，具体按公司《车险业务理赔档案管理规定》执行。

第四十条各分公司应加强保险车辆异地出险案件的处置管理工作，具体按照公司《车险业务理赔全国通赔案件管理规定》执行。

第四十一条各分支机构客户服务中心应定期对车险理赔数据进行分析，按照《车险业务理赔预警反馈机制管理规定》的相关要求，建立与承保、销售等管理部门的信息反馈与沟通机制，以促进公司车险业务健康发展。

第七章客户服务管理

第四十二条客户信息资料是公司核心商业机密，任何部门和个人都无权对外公布或转让客户信息资料，且在未获得有效授权的情况下，不得变更客户信息资料。

第四十三条客户信息资料应指定专人集中统一管理和定期维护。

第四十四条建立客户服务体系，完善客户服务管理制度，提高客户服务品质是形成公司客户服务品牌，提高客户忠诚度，进而留住优质客户、提高续保率的重要手段。

各分支机构应严格执行总公司制定的客户服务流程、服务标准等相关规定。

第四十五条各分支机构应指定专人或部门负责客户服务规划和管理工作。

各分支机构在开业的第一个年度内，按照总公司客户服务中心的统一规划要求，制定并实施针对目标客户的服务方案，建立客户服务网络和服务团队。

各分支机构可根据当地监管部门、行业的统一要求，结合自身实际能力，制定客户服务的方案，明确服务流程和标准，在上报总公司客户服务中心核准后，方可执行。

在客户服务方案制定和实施过程中，应本着注重实效、量力而行的原则，循序渐进、兑现承诺，确保不给公司品牌形象造成任何负面影响。

第八章争议处理

第四十六条在解决与投保人、被保险人的争议时，应采取协商解决处理方式。

如果协商不成，则应选择调解或仲裁方式处理，尽量避免选择诉讼方式。

第四十七条各分支机构车险核赔权限以内的案件，在处理中与被保险人发生争议，协商和仲裁无法解决时，各分支机构可委托经公司公开招标和审批通过的律师事务所代理人处理诉讼事宜。

超出分公司诉讼权限的案件在诉讼前，应将诉讼策略上报总公司客户服务中心备案；诉讼结束后，应及时将判决结果上报总公司客户服务中心备案。

律师事务所的选择应采取公开招标方式进行，并上报总公司法律合规部审批、客户服务中心备案。

第四十八条对索赔金额超过各分支机构核赔权限的案件，在处理中与被保险人发生争议并无法调解时，被保险人申请仲裁或起诉后，当事机构应按照公司《法律事务管理办法》相关要求，将有关材料逐级上报，在得到批准后方可进行仲裁或诉讼工作。

第九章防灾防损

第四十九条各分支机构应与公安交通管理部门建立密切的工作联系，及时掌握交通管理信息，研究交通肇事规律，加强车险业务理赔风险管理。

第五十条各分支机构应积极配合公安司法机关，侦破各类风险欺诈骗赔案件和盗抢案件，最大限度内减损降赔。

第五十一条各分支机构防灾、防损费用主要用于依靠社会力量提高安全保障、开展安全教育、促进理赔服务发展等方面，不得用于公司内部奖励。

第十章理赔业务分析

第五十二条各分支机构应建立车险理赔业务月度分析例会和报告制度，由各分支机构客户服务中心按总公司规定的分析报告内容、格式要求定期召开车险业务理赔分析例会，并及时将分析报告上报总公司客户服务中心，具体按照公司《客户服务定期分析例会和报告制度管理规定》执行。

第五十三条车险业务理赔分析报告是各分支机构客观评价车险业务理赔情况、及时发现问题和解决问题的重要依据、手段，也是总公司客户服务中心对各分支机构车险业务理赔情况进行考核和调控的重要依据。

第十一章附则

第五十四条本办法由总公司客户服务中心负责解释。

第五十五条本办法自发文之日起施行。

原《英大泰和财产保险股份有限公司车险业务理赔管理办法》（英大财险〔2012〕771号）同时废止。