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附表电子版

附表１

季节性流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告表

报告单位：

疾病预防控制中心报告时间：

年月日

县（区）级疾病预防控制机构首次疫情核实时间：

年月日

一、疫情概况

1.事件发生详细地点：

省市县（区）乡（镇、街道）村（社区、居委会）

2.单位名称：

单位人数：

如疫情发生单位为学校或托幼机构，学生：

人，

教职员工：

人

3.首例发病时间：

年月日，末例发病时间：

年月日

4.年龄分布：

年龄组（岁）

确诊病例

急性发热呼吸道感染病例数#

轻症病例数

重症（危重）病例数

死亡病例数

住院病例数

5岁以下

5～17

18～49

50～64

65岁及以上

合计

注：

#病例定义参照填表说明，不包含确诊病例数。

5.病例发病时间分布：

每日新增病例统计表

日期（年/月/日）*

新增急性发热呼吸道感染病例数#

累计急性发热呼吸道感染病例数#

新增确诊病例数

累计确诊病例数

………

注：

*自首例病例发病之日起开始，逐日填写；#病例定义参照填表说明，不包含确诊病例数。

二、采样及检测

采集呼吸道标本的病例数

检测病例数

阳性病例数

甲型

乙型

混合型（型别/亚型）&

A（H1N1）

A（H3N2）

甲型H1N1流感

未分亚型

注：

&混合型指在同一个病例的呼吸道标本中检测出两种或以上的流感病毒型别，请在表格中注明检测流感病毒的型别/亚型。

三．班级停课或关闭学校或托幼机构措施（仅学校或托幼机构暴发疫情填写）

1.该学校或托幼机构共有个年级，个班，

各年级的班数分别为

2.是否采取班级停课（定义参照填表说明）的措施

（1）是

（2）否

如果是，停课年级，班级数，停课学生数

开始停课时间年月日，复课时间年月日。

3.是否关闭学校或托幼机构（定义参照填表说明）

（1）是

（2）否

如果是，关闭时间年月日，复课时间年月日。

《季节型流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告表》填表须知

1.填表单位：

负责季节性流感或甲型H1N1流感暴发疫情核实的县（区）级疾病预防控制机构

2.填报时限：

核实暴发疫情后２小时内，在“突发公共卫生事件报告系统”进行网络直报。

3.填报说明：

（1）填表单位填写《突发公共卫生事件信息报告卡》及《季节性流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告表》。

原《流感样病例暴发疫情监测报告表》不再填写和网络直报。

（2）首例发病时间填写本次暴发疫情中第一例急性发热呼吸道感染病例的发病时间，末例发病时间填写本次暴发疫情中最后一例急性发热呼吸道感染病例的发病时间。

急性发热呼吸道感染病例定义：

发热（体温≥37.5℃），和/或咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕4种呼吸道症状之一者。

（3）班级停课或关闭学校或托幼机构措施参照以下定义填写：

①班级停课定义：

非节假日的时间，部分班级放假。

②关闭学校或托幼机构的定义：

非节假日的时间，所有学生均放假。

（4）暴发疫情事件中的确诊病例要与“疾病监测信息报告管理系统”中的病例个案进行关联，未在“疾病监测信息报告管理系统”报告的确诊病例要进行补报。

（5）承担检测工作的网络实验室，要在“中国流感监测信息系统”中录入标本的实验室检测结果。

报告该起疫情的疾病预防控制机构负责将标本信息和“疾病监测信息报告管理系统”中病例个案进行关联。

（6）在暴发疫情调查处理的进程中，各级疾病预防控制机构要及时对《季节性流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告表》首次报告并进行更正，并做好进程报告和结案报告。

附表2

甲型H1N1流感重症病例调查表

一、基本信息

1.姓名_____________

2.性别□男□女

3.出生日期□□□□年□□月□□日

□阴历□阳历□不清楚

如果不知道其生日，请填写年龄

□□□岁或□□月（婴幼儿）

4.国籍□中国□其他，请详述_____________

5.民族□汉族□其他，请详述_____________

6.身高□□□cm

7.体重□□□.□kg

8.身份证号码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、发病诊疗经过和主要临床表现

1.发病日期□□□□年□□月□□日2.诊断日期□□□□年□□月□□日

3.首次就诊日期□□□□年□□月□□日4.入院日期□□□□年□□月□□日

5.是否是甲型H1N1流感重症病例？

□是□否□不清楚

6.是否是甲型H1N1流感危重病例？

□是□否□不清楚

三、既往健康信息

1.是否有以下慢性基础疾病？

慢性肺部疾病□是□否□不清楚

如果是，□哮喘□支气管扩张□慢性支气管炎□肺气肿

□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

□其他_____________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

心血管疾病□是□否□不清楚

如果是，□高血压□冠心病□心肌病

□其他，________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

代谢性疾病□是□否□不清楚

如果是，□糖尿病□高脂血症

□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

慢性肾脏疾病□是□否□不清楚

如果是，□肾小球肾炎□肾盂肾炎

□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

慢性肝脏疾病□是□否□不清楚

如果是，□乙型肝炎□脂肪肝□肝硬化

□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

发病前1年患有癌症/肿瘤□是□否□不清楚

如果是，□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗、或器官移植后）□是，_____________□否□不清楚

神经系统或神经肌肉功能障碍□是□否□不清楚

如果是，□癫痫发作□脑炎□脑膜炎□中枢性瘫痪

□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

格林巴利综合征□是□否□不清楚

其他疾病1_____________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

其他疾病2_____________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

其他疾病3_____________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

2.是否怀孕？

□是□否□不清楚

如果是，孕期_______周，第_____次

3.疫苗接种史

发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？

□是□否□不清楚

发病前1年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？

□是□否□不清楚

4.有无过敏史□是，过敏源是___________□否□不清楚

四、治疗

1.发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？

□是□否（跳至“氧气治疗”）□不清楚（跳至“氧气治疗”）

如果是，请填写以下内容

⑴神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物名称

奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等）□是□否□不清楚

军科奥韦□是□否□不清楚

扎那米韦□是□否□不清楚

⑵开始使用日期：

□□□□年□□月□□日，累计服用天数：

□□天

⑶主要使用剂次：

□次/天，主要使用剂量：

□□□.□（毫克/次）

2.是否使用中医药治疗？

□是□否（跳至“糖皮质激素治疗”）□不清楚（跳至“糖皮质激素治疗”）

如果是，药物名称：

___________

开始使用日期：

□□□□年□□月□□日，累计服用天数：

□□天

3.是否使用糖皮质激素治疗？

□是□否（跳至“抗生素治疗”）□不清楚（跳至“抗生素治疗”）

如果是，药物名称：

___________剂量：

□□□□.□（毫克/天）

开始使用日期：

□□□□年□□月□□日，累计服用天数：

□□天

4.是否使用抗生素治疗？

□是□否□不清楚

5.是否进行氧气治疗？

□是□否（跳至“其他治疗”）□不清楚（跳至“其他治疗”）

如果是，请填写氧气治疗类型

⑴鼻导管吸氧□是□否□不清楚

⑵面罩吸氧□是□否□不清楚

⑶无创正压通气□是□否□不清楚

⑷气管插管呼吸机支持□是□否□不清楚

⑸气管切开呼吸机支持□是□否□不清楚

⑹其他___________

6.是否因病情需要收治ICU？

□是，□□□天□否□不清楚

五、并发症

1.肺炎□是□否□不清楚

如果是，□病毒性肺炎□细菌性肺炎□真菌性肺炎□不清楚

2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）□是□否□不清楚

3.呼吸衰竭□是□否□不清楚

4.肝功能不全□是□否□不清楚

5.肾功能不全□是□否□不清楚

6.心力衰竭□是□否□不清楚

7.弥散性血管内凝血（DIC）□是□否□不清楚

8.神经系统并发症□是□否□不清楚

如果是，请详述___________

9、感染中毒性休克□是□否□不清楚

10.其他1___________其他2___________

六、结局

1.疾病转归：

□治愈□好转□死亡

2.如果治愈，流感症状消失日期：

□□□□年□□月□□日

3.出院日期：

□□□□年□□月□□日

主要出院诊断：

___________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

次要出院诊断：

___________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______

4.如果死亡，死亡日期：

□□□□年□□月□□日

直接死因（（a）直接导致死亡的疾病或情况）：

_________

ICD-10编码_________或ICD-9编码_________

间接死因（（b）引起（a）的疾病或情况）：

_________

ICD-10编码_________或ICD-9编码_________

根本死因（引起（b）的疾病或情况）：

_________

ICD-10编码_________或ICD-9编码_________

填报单位：

_____________填报时间：

□□□□年□□月□□日

填报人：

_____________