党员领导干部廉政档案信息采集表.docx
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党员领导干部廉政档案信息采集表
大同市矿区党员领导干部廉政档案信息采集表
填报人姓名
工作单位
职务
中共大同市矿区纪律检查委员会
填报说明
1、本人近期1寸彩色红底正面免冠照片一张贴于“个人基本情况表”预留位置；
2、如填报内容较多，表中预设位置不足时，可续纸填报；3、无填报内容时，请在填空处注明“无”，不得空白；
4、本表一律使用蓝、黑钢笔或中性笔填写，字迹工整清晰，不得涂改；
5、应如实填写截至填报时的现状，以后于每年度1月31日前填报；婚姻变化、出国出境、刑事追究和办理婚丧事宜情况随时报告;
6、本表须经同级纪委和党委审核并签署意见后上报（需在最后签字审查栏签署意见并盖章）；
7、表内的年、月、日请用公历和阿拉伯数字；
8、表内“□”为选择栏，请根据实际情况在“□”内划“√”。
个人及家庭成员基本情况
有变化□无变化□
姓名
曾用名
性别
照
片
出生日期
籍贯
民族
身份证号
单位
政治面貌
入党
时间
文化
程度
参加工作时间
现任职务
职务级别
职称
任现职时间
现住址
联系电话
个
人
工
作
简
历
起始
时间
终止
时间
所在单位部门
从事工作或
担任职务
配偶
子女
情况
与本人
关系
姓名
出生日期
身份证号
工作单位及职务
1、本人、配偶和共同生活的子女住房情况
有变化□无变化□
产权人
与本人关系
房产来源
具体地址
建筑
面积
（㎡）
房产类别
获得
房产
时间
价格
（万元）
分配、购买、继承、赠与、其他
商品房、集资建房、
经济适用房、福利房、
自建房、其他
备注：
“共同生活的子女”是指领导干部的未成年子女和由其抚养的不能独立生活的成年子女。
2、本人及配偶收入情况
有变化□无变化□
家庭年收入
合计万元
本人年收入
合计万元
配偶年收入
合计万元
1、应领工资总额
元
元
2、应领工资之外的各类奖金、津贴、补贴及福利等
元
元
3、从事咨询、讲学、写作、审稿、书画等劳务所得
元
元
4、其它所得
元
元
3、本人的婚姻情况
有变化□无变化□
婚姻状况
变化时间
变化原因
已婚□
丧偶□
离婚□
再婚□
4、配偶、子女移居国（境）外情况
有变化□无变化□
称谓
姓名
移居国家（地区）
移居类别
移居时间
现居住城市及
从事职业
外国国籍、永久居留权、长期居留许可
5、本人出国出境和护照证件情况
有变化□无变化□
（一）出国出境情况
时间
目的地
因私或因公
护照证件号
因公文件依据
年月日至年月日
（二）本人持有因私出国（境）证件的情况
证件名称
证件号码
发证机关
发证时间
有效期
保管机构
因私普通护照
年月日
至：
年月日
往来港澳通行证
年月日
至：
年月日
大陆居民往来台湾通行证或其他往来台湾有效旅行证件
年月日
至：
年月日
6、本人、配偶、共同生活的子女注册个体工商户、个人独资企业或者合伙企业的情况
有变化□无变化□
称谓
姓名
企业名称
经营范围
企业性质
注册时间
投资金额（万元）
所占份额（%）
个体工商户、个人独资企业、合伙企业
本人
配偶
子（女）
7、本人、配偶、子女被司法机关追究刑事责任情况
有发生□无发生□
称谓
姓名
被追究时间
被追究原因
处理情况
立案侦查、审查起诉、判处刑罚、其他
本人
配偶
子（女）
8、公务用车使用情况
有变化□无变化□
产权
单位
车牌号
车型
价格
（万元）
排气量
购车
时间
备注
9、办理婚丧事宜情况
有发生□无发生□
事由
地点
时间
标准
元/桌
宴请亲属人数
宴请其他人员人数
10、责任制考核和评价情况
有变化□无变化□
考核时间
考核部门
责任范围
总体评价
备注：
责任范围由本人填写，其余由责任制考核部门提供。
11、任期经济责任及专项审计情况
审计时间
审计机构
审计结论及
处理结果
备注：
本表内容由审计部门提供。
12、谈话情况
有发生□无发生□
时间
类别
任前廉政谈话□诫勉谈话□
上级负责人同下级主要负责人谈话□
谈话地点
谈话人及
单位职务
谈话内容摘要：
备注：
类别中“上级负责人同下级主要负责人谈话”仅涉及一把手。
十三、信访举报核查和党政纪处分情况
举报时间
举报形式
受理部门
核结时间
反映问题及
核实结果
党政纪处分
信访
举报
责任
追究
备注：
此表内容由纪委提供。
（）年度报告签字审查
有变化□无变化□
变
化
情
况
项目
内容
签名
项目
内容
签名
项目
内容
签名
项目
内容
签名
纪委（纪检组）意见：
盖章
年月日
党委（党组）意见：
盖章
年月日
注：
签字审查后每年1月31日前报送。
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