《临床输血相关记录》.docx
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《临床输血相关记录》
各临床科室：
依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等内容，确保临床输血的合理、安全、有效，现制定《临床输血相关记录》发放给你们：
1、临床输血申请单
2、临床输血1600mL以上审批表
3、输血治疗同意书
4、手术科室输血评估表
5、非手术科室输血评估表
6、输血安全护理单（表一）
7、贮存式自体输血申请表
8、患者输血不良反应回报单
9、差错事故报告登记表
临床输血申请单
申请类型：
预定输血时间：
年月日病案号：
※受血者姓名：
※性别：
男/女年龄：
民族：
※科室：
病区：
床号：
身份证号：
出生日期：
年月日
※□本院/□外院□本地/□外
※□住院/□门诊
※输血史：
□有/□无孕/产
※临床诊断：
※输血目的:
※申请输血成分：
※申请输血数量：
※输血治疗同意书：
□已签/□未签
※申请医师：
审核医师：
※申请时间：
年月日时分
※标本采集时间：
年月日时分
※标本采集者：
※受血者检验记录：
检验日期：
年月日
ABO血型：
型
RhD血型：
阳性/阴性
血常规：
□近期已采样/本次不采样
RCB:
×1012/L
Hb:
g/L
Hct：
Plt：
×109/L
其他检验项目：
□血标本已采结果未出
※HBsAg：
※Anti-HIV1/2:
※Anti-HCV:
※TP:
Anti-HBs：
Anti-HBe：
HBeAg：
Anti-HBc：
ALT:
U/L
※送血标本/申请单者：
接血标本/申请单者时间：
年月日时分
备注：
请相关人员按本申请单背面的填写说明认真准确填写，于输血前交输血科（血库）
《临床输血申请单》填写说明
1、申请类型：
分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血六种。
2、不需采集血标本的申请单可以不填“采血标本时间”和“标本采集者”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属手术备血、火急、紧急的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填写的，事后应补齐。
接受血标本时间由输血科（血库）人员填写。
3、临床诊断：
按国家规范的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。
4、除检验日期可以精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到“分钟”，“检验日期”是指检验室报告血常规、血型的时间。
5、凡“□”的选项，在□内打“√”表示选择□后面的选项。
若在“其他检验结果：
□血标本已采结果未出”的□内打√，则不需要填写其他下面的检验项目的结果，否则必须填写。
6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》，输血科有权拒收。
临床输血指征简表
血液名称
手术科室
非手术科室
合理输血理由
不合理输血理由
合理输血理由
不合理输血理由
红细胞
（RCB）
1、Hb＜70g/L
2、H在70-100g/L，根据病情决定
3、严重创合并感染，Hct可达0.35
1、失血患者补液扩容前输RCB。
2、Hb>100g/L.
3、失血容量＜20%自身血容量
1、Hb＜60g/L或
Hct＜0.2
2、若有严重感染，Hct可达0.35
1、Hb>60g/L或Hct>0.2，无缺氧血症
新鲜冰冻血浆（FFP）
1、1、PT或APTT>正常值1.5倍，创面弥漫性渗血
2、输血量≥自身血容量
3、凝血功能障碍
4、紧急对抗华法林抗凝血作用
1、用于扩容
2、治疗低蛋白血症
3、与RCB搭配使用
4、用于补充营养
5、用于提高免疫力
6、出尽伤口愈合
7、FFP量不足
（＜10-15Ml/kg）
各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏伴有出血表现
1、用于扩容
2、治疗低蛋白血症
3、与RCB搭配使用
4、用于补充营养
5、用于提高免疫力
6、FFP量不足
（＜10-15Ml/kg）
血小板（Plt）
1、Plt＜50×109/L
2、术中出现不可控性渗血
1、Plt>100×109/L
2、Plt在（50-100）×109/L，无出血
3、量不足（一次性输注＜2×1011，即＜1个治疗量或10U）
1、Plt在（50-100）×109/L，伴有出血
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt
1、Plt>50×109/L时输Plt
2、Plt＜5×109/L，未立即输Plt
3、量不足（一次性输注＜2×1011，即＜1个治疗量或10U）
临床输血1600mL以上审批表
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
申请日期
年月日时
预定输血日期
年月日时
临床诊断
输血目的
□补充红细
□补充血小板□补充凝血因子□其他
输血史
□有
□无
既往输血
不良反应史
□有
□无
妊娠史
孕:
产:
预定血液和血量
受血者检测结果
血型：
Hb：
g/L
Hct:
：
申请医师签名
科室主任签名
输血科（血库）会诊意见：
输血科主任或负责人签名：
日期：
业务主管部门意见：
签名：
日期：
输血治疗同意书
受血者姓名：
性别：
男/女年龄：
科室：
病区：
床号：
病案号：
诊断：
输血目的：
输血史：
有/无孕产拟输血液成分：
拟输血量：
拟输血时间：
输血治疗包括输全血、成分血、是临床治疗重要措施之一，也是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血不良反应及经血传播的疾病。
虽然我院使用的所有血液均已按卫生部有关规定进行了检测，并达到相应的质量要求，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不可预测或不能防止的输血反应和经血传播疾病。
输血存在的主要风险有：
1、非溶血性发热反应（相对常见）。
2、过敏反应和变态反应（相对常见）。
3、细菌污染引起的输血反应（相对少见）。
4、溶血性输血反应，可危及生命（相对少见）。
5、输血相关急性肺损伤及肺微血管栓塞等肺部并发症（罕见）。
6、输血后因稀释性血小板及凝血因子减少或产生血小板抗体发生出血倾向（相对少见）。
7、大量输血致循环超负荷及电解质、酸碱平衡失调（相对少见）。
8、输注未经辐照的新鲜血，可能致输血后移植物抗宿主病，可危及生命（罕见）。
9、有些病原体（如疟原虫、巨噬细胞病毒、人类T淋巴细胞病毒及EB病毒等）可以通过血液传播，但目前我国并没有将其作为血液的筛查项目，输血有可能传播这些疾病。
10、10、由于机体感染病原体后到采用现有的检测方法能够检测出来需要一段时间（窗口期），因此即使按卫生部规定要求检测的病原体（如乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒等）也存在漏检的可能，输血不能完全排除这些病毒的传播。
11、输血可引起机体产生同种抗体及其他疾病。
在您及亲属了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签名。
我已详细阅读以上告知内容，对医师、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我□同意，□不同意输血治疗
受血者（亲属）签名：
与受血者关系：
签名时间：
年月日时分
医师签名：
签名时间：
年月日时分
备注：
手术科室输血评估表
科室
性别
男/女
年龄
病案号
血型
诊断
住院时间
手术日期
手术种类
输血史
有/无
失血量
输血时间
术前/中/后
不良反应
有/无
转归
出院/死亡
病史
摘要
血液
检验
时间
Hb（g/L）
Hct
Plt
PT（s）
APTT（s）
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量
病程记录及输血理由
胶体液品种及用量
输血
过程
时间
血液品种
数量
时间
血液品种
数量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜70g/L□
2、Hb在70-100g/L，根据病情决定□
3、严重创伤合并感染，Hct可达0.35□
不合理输血理由：
1、失血患者补液扩容前输红细胞□
2、Hb＞100g/L.□
3、失血量＜20%自身血容量□
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜50×109/L□
2、术中出现不可控制性渗血□
不合理输血理由：
1、Plt≥100×109/L□
2、Plt在（50-100）×109/L，无出血□
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011）□
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥慢性渗血□
2、输血量≥自身血容量□
3、凝血功能障碍□
4、紧急对抗华法林抗凝血作用□
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征□
2、用于扩容□
3、治疗低蛋白血症□
4、与红细胞搭配输注□
5、用于补充营养□
6、用于提高免疫力□
7、促进刀口愈合□
8、FFP量不足（＜10-15ml/kg）□
全血
合理输血理由：
1、低血容量性休克□
2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30%□
不合理输血理由：
无上述理由□
输血前用药：
初步评价
合理□
部分合理□
不合理□
非手术科室输血评估表
科室
性别
男/女
年龄
病案号
血型
诊断
住院时间
输血史
有/无
贫血类型
急性/慢性
贫血原因
□失血□溶血□造血障碍
不良反应
有/无
转归
出院/死亡
病史
摘要
血液
检验
时间
Hb（g/L）
Hct
Plt
PT（s）
APTT（s）
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
替代液品种及用量：
病程记录及输血理由
输血
过程
时间
血液品种
数量
时间
血液品种
数量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜60g/L或Hct＜0.20□
2、若有严重感染，Hct可达0.35□
不合理输血理由：
Hb＞60g/L或Hct＞0.20，无缺氧症状□
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L或Hct＜0.22□
2出现失血性休克□
不合理输血理由：
无上述理由□
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现□
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征□
2、用于扩容□
3、治疗低蛋白血症□
4、与红细胞搭配输注□
5、用于补充营养□
6、用于提高免疫力□
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血□
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt□
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L时输Plt□
2、Plt＜5×109/L，未立即输Plt□
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011）□
输血前用药：
初步评价
合理□
部分合理□
不合理□
输血安全护理单（表一）
姓名：
性别：
男/女年龄：
诊断：
病案号：
科室：
病区：
床号：
日期
时间
输血评估
输血目的
□抢救用血
□手术用血
□治疗用血
患者血型
□ABO
□RhD
输血前体温
输入途径
□头皮针
□留置针
□中心静脉导管
知情同意书
□已签署
□未签署
输血前治
疗室核对
受血者信息核对
□相符
□不符
血型（写出血型）
输注血液的种类数量
交叉配血结果
□不相合
□相合
血液有效期
血袋外观
□有破损
□无破损
献血编号
□相符
□不符
签名
初核者
复核者
床旁核对签名
初核者
复核者
输血后核对签名
初核者
复核者
护理措施
1、选择理想的血管或静脉导管，用生理盐水建立静脉通道
2、根据血液的种类
选择输血器
复温
解冻
溶解
3、执行输血（血液）前的药物医嘱（填写所用药物剂量及用法）
4、先慢速滴注15min，观察患者的反应
5、输注顺序
血小板取后立即输注
几种血液同时输注时优先输注血小板和含凝血因子的血液
6、输注速度
含凝血因子的血液（血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物）在30min内输50mL
7、观察输血过程的不良反应
无不良反应
皮肤过敏反应
寒战/发热
腰痛/血尿
四肢抽搐
其他
8、并发症的
处理□
停止输注血液，生理盐水冲管
报告医师
肌内注射非那根（剂量）
推注地塞米松（剂量）
推注10%的葡萄糖酸钙（剂量）
保温/冰敷
其他
9、输血的起止时间
（填写时间段）
10、输血后血袋的处理
□24h送回输血科
□按医疗废物处理
责任护士签名
审阅护士签名
核对后打“√”
贮存式自体输血申请表
患者姓名
性别
男/女
年龄
科室
病区
床号
病案号
一般状况
□良好□一般□差
Hb
Hct
心率
血压
诊断
预计术中出血量
mL
预计手
术时间
年月日
拟采血量
mL
第一次
采血日期
月日
采血量
mL
第二次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
mL
第三次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
mL
第四次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
mL
第五次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
mL
自体输血是一种有效的治疗手段。
自体输血可以避免经血传播疾病，对一时无法获得同
型血的患者也是唯一血源；可以避免同种免疫反应的产生；可以避免发生输注同种异体血的
差错事故等。
但是在采集时也存在一定的风险，如晕针、晕厥、血肿、低血压等。
我院将按着国家的有关定进行血液采集，采血时所使用的器具及耗材都符合国家的有规
定以确保患者的安全。
经治医师已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□/不同意□采
用贮存式自体输血治疗。
患者（亲属）签名：
与患者关系：
签名时间：
年月日
经治医师签名：
年月日
输血科（血库）主任或负责人签名：
年月日
业务主管部门意见：
签名：
年月日
备注：
患者输血不良反应回报单
患者姓名
性别
男/女
年龄
科室
病案号
病区
病
床号
血型
诊断
血液成分
献血条码
血型
血量
少白红□
血浆□
血小板□
全血□
其他□
输血史：
有/无次数：
其他：
孕：
产：
不良反应：
有/无（发热、过敏、溶血、细菌反应、血红蛋白尿、其他）
不良反应过程描述：
注：
本回报单必须请医师认真填写，及时送回输血科（血库）
发血日期：
年月日填报人：
差错事故报告登记表
差错事故发生时间：
差错事故定性：
差错事故直接责任人及所在科室：
主要责任领导及科室：
差错事故描述：
差错事故鉴定：
签名：
日期：
处理意见：
主要领导签名：
日期：
处理执
行情况
当事人是否同意处理意见
□同意□不同意
处理是否执行
□已执行□未执行
当事人签名：
备注：
临床输血投诉登记处理表
投诉方式：
□来电□来访□来信□其他
投诉者姓名
被投诉对象
投诉时间
被投诉对象所在科室
联系电话
联系地址
投诉内容及相关证明材料（尽可能详细）：
受理者：
受理时间：
调查核实情况：
记录者：
年月日
处理结果：
记录者：
年月日
投诉管理部门审核意见：
记录者：
年月日
分管院长审核意见：
记录者：
年月日
反馈记录：
记录者：
年月日
此表由医院投诉管理部门存档
交叉配血报告单
受血者姓名
性别
男/女
年龄
送检科室
病案号
科别
病区号
床号
临床诊断
妊娠史
有/无
输血史
有/无
送检日期
检验结果
受血者血型
RhD血型
阳性/阴性
其他血型
红细胞不规则抗体筛选试验
抗体特异性
直接抗球蛋白实验
交叉配血试验方法：
□盐水法□凝聚胺法□抗球蛋白法□微柱凝胶法□其他
献血者信息
序号
献血条码
ABO血型
RhD血型
交叉配血结果
序号1
阳性/阴性
序号2
阳性/阴性
序号3
阳性/阴性
序号4
阳性/阴性
序号5
阳性/阴性
序号6
阳性/阴性
序号7
阳性/阴性
序号8
阳性/阴性
备注：
操作者：
复核者：
报告日期：
试剂名称
生产厂家
批号
失效日期
抗A抗B血型定型试剂盒
人ABO血型反定型用红细胞试剂盒
RhD血型定型试剂盒
筛选红细胞试剂盒
凝聚胺试剂盒
实验前血标本审核：
□合格□不合格不合格原因：
报告发放审核
□已审核□未审核
试剂是否符合应用要求
□符合□不符合
实验设备是否正常运行
□正常□不正常
试验方法质控是否出现预期效果
□满意□不满意
报告单信息是否与申请单及标本信息一致
□一致□不一致
检验项目是否符合申请单要求
□符合□不符合
检验结论是否正确
□正确□不正确
备注：
交叉配血试验原始记录
受血者姓名
性别
男/女
年龄
送检科室
病案号
科别
病区号
床号
临床诊断
妊娠史
有/无
输血史
有/无
送检日期
血型鉴定
姓名
ABO正定型/HhD血型
ABO反定型
血型结果
抗-A
抗-B
抗-D
Ac
Bc
Oc
抗体筛查
试验方法
筛选红细胞号
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
自身对照
盐水介质法（室温）
凝聚胺法
抗体筛选结果
交叉配血
序号
献血条码
主侧
次侧
盐水介质法
凝聚胺法
盐水介质法
凝聚胺法
序号1
序号2
序号3
序号4
序号5
序号6
序号7
序号8
序号9
结论：
操作者：
复核者：
检测日期：
输血不良反应相关科室处理记录表
年月日
受血者姓名
性别
男/女
年龄
病案号
血液类别
血型
采集时间
有效期
条码编号
供血单位
输血量
输血史
有/无
妊娠史
孕产
献血者与受血者关系
□一级亲属□二级亲属□无亲属关系
开始输注时间
开始输注速度
已输注量
发生时间
□输血期间□输血后（h/d）
转归：
□治愈□死亡
一、症状与体征：
□发热□荨麻疹□皮肤出血□伤口渗血不止
□寒战□腰背痛□酱油色尿□两肺布满湿性啰音
□发疳□呼吸困难□颈静脉怒张□可大量血性泡沫样痰
□黄疸□休克□其他
二、临床处理程序：
1、立即停止输血，保留静脉通路，及时观察剩余血外观及剩余血量。
2、采患者血及血袋剩余血一起送输血科检测。
3、留取反应后第一次尿送检。
4、急查血常规及胆红素。
5、用肝素抗凝管采取患者血液离心观察血浆是否溶血，并送检验科检测游离血红蛋白。
6、对症处理进行描述：
三、输血科处理程序：
依据《临床输血技术规范》相关条例做如下检测：
1、核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单。
2、配血使用方法：
□盐水介质法□凝集胺法□抗人球蛋白法□其他
3、核对受血者及献血者ABO、RhD血型。
用保存于冰箱中的受血者与献血者的标本、新采集受血者标本、血袋标本，重测ABO、RhD血型及交叉配血试验。
4、观察剩余血的物理性状。
5、取血袋剩余血直接涂片或离心涂片，找污染细菌。
6、取与血袋
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