项核心医疗管理制度.docx

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项核心医疗管理制度

项核心医疗管理制度

精选资料十八项医疗核心制度

一、首诊负责制度、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

、首诊医师必须详细询问病史进行体格检查、必要的辅助检查和处理并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

、首诊医师下班前应将患者移交接班医师把患者的病情及需注意的事项交待清楚并认真做好交接班记录。

、对急、危、重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送如因本医院条件所限确需转院者首诊医师应与所转医院联系安排好后由科主任提出申请报医务部同意并请示业务副院长批准同意后方可转院。

、首诊医师在处理患者特别是急、危、重患者时有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故给医院造成直接经济损失者由当事人承担责任。

、医务部负责首诊负责制发现问题及时处理和通报。

二、三级医师查房制度

、我院建立三级医师治疗体系实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

、主任医师（副主任医师）或主治医师查房应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周次主治医师查房每日次。

住院医师对所管患者实行小时负责制实行早晚查房。

、对急危重患者住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

、对新入院患者住院医师应在入院小时内查看患者主治医师应在小时内查看患者并提出处理意见主任医师（副主任医师）应在小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

、查房前要做好充分的准备工作如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查提出诊治意见并做出明确的指示。

、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。

、查房内容：

①住院医师查房要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者同时巡视一般患者检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗意见核查当天医嘱执行情况给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱询问、检查患者饮食情况主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

②主治医师查房要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论听取住院医师和护士的意见倾听患者的陈述检查病历了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见核查医嘱执行情况及治疗效果。

③主任医师（副主任医师）查房要解决疑难病例及问题审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、医疗、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作决定患者出院、转院等。

④由业务副院长率领医务部、护理部及有关科室负责人参加每周一次。

查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等查房结束后由医务部、护理部记录存在的问题集解决措施并督促、检查落实情况。

⑤教学查房：

教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房结合临床病历进行讨论、示教和讲课每周一次由总住院医师安排。

三、疑难病例讨论制度、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持召集有关人员参加认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案。

、主管医师须事先做好准备将有关材料整理完善写出病历摘要做好发言准备。

、主管医师应作好书面记录并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等确定性或结论性意见记录于病程记录中。

、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织全院病历讨论以确定诊疗措施。

四、会诊制度

、医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

、急诊会诊：

凡病情危急需会诊者申请科室医师填写会诊单并注明‚急‛字（注明时间具体到分秒）并电话通知拟请科室被邀请科室医师在接到会诊通知后应在分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

、科内会诊原则上应每周举行一次全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的同时准确完整地做好会诊记录。

通过广泛讨论明确诊断治疗意见提高科室人员的业务水平。

、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围需要其他专科协助诊疗者需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出填写会诊单写明会诊要求和目的科主任批准后送交被邀请科室。

应邀科室应在小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同介绍病情听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

、全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开必要时请业务副院长参加,业务院长或医务部部长作总结归纳应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录并将会诊意见摘要记入病程记录。

、外院来院会诊：

①本院不能解决的疑难病例可邀请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请有主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家）科主任签字送医务部医务部与有关医院联系确定会诊时间并负责接待事宜。

会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。

必须时经医务部及分管院长批准可携带病历陪同病人出院会诊。

②邀请外院医师来本院手术会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情参与术前讨论其诊疗意见均应记录在案并有会诊医师或科主任的签名。

危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。

、院外外出会诊：

①拟请我院医师外出会诊和手术的医院应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的应当及时补办书面手续）给我院医务科非正常上班时间与总值班联系。

内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

②接到外院会诊邀请后由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊外出会诊前后会诊医师应到医务部办理相关手续。

③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊未经批准私自外出会诊者按医院有关规定处理。

五、危重患者抢救制度

、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范并建立定期培训考核制度。

、对危重患者应积极进行救治正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

、在抢救危重症时必须严格执行抢救规程和预案确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合口头医嘱要求准确、清楚护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记并加以说明。

、抢救室应制度完善设备齐全性能良好。

急救用品必须实行‚五定‛即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

、病情突变的危重病人应及时电话通知医务部或总值班并填写病重或病危通知单一式三份分别交病人家属和医务部另外一份贴在病历上并及时向病人家属或单位说明病情及预后以期取得家属或单位的配合。

六、手术分级管理制度

、总则

①为了确保手术安全和手术质量加强各级医师的手术管理根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求结合我院工作实际特制订我院手术分级管理制度。

②各科室要组织全科人员认真进行讨论根据科室各级人员技术状况科学界定各级人员手术范围。

③科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况定期调整其手术范围。

所称‚手术范围‛系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

④科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

⑤若遇特殊情况（例如：

急诊、病情不允许等）医师可超范围开展与其职、级不相称的手术但应及时报请上级医师给予指导或协助诊治。

、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求手术分类如下：

①四类手术：

手术过程复杂手术技术难度大的各种手术。

②三类手术：

手术过程较复杂手术技术有一定难度的各种重大手术。

③二类手术：

手术过程不复杂手术技术难度不大的各种中等手术。

④一类手术：

手术过程简单手术难度低的普通常见小手术。

注：

微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

、各级医师手术范围

①主任医师：

按‚各专业手术分类‛完成四、三、二、一各类手术但应侧重四类手术质量、水平的提高特别是完成新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目的手术。

②副主任医师：

按‚各专业手术分类‛完成三、二、一类手术但应侧重乙类手术质量、水平的提高。

③主治医师：

按‚各专业手术分类‛参与二、一类手术做助手可完成丙、丁类手术。

④住院医师：

按‚各专业手术分类‛参与二类手术做助手可完成丙、丁类手术、

⑤助理医师（医士）：

按‚各专业手术分类‛参与丙类手术做助手可完成丁类手术。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题高年资医师（取得现有职称年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。

对无主任医师的专业科室可根据副主任医师技术水平状况选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作若选择不出不可超范围开展此类手术。

、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限是控制手术质量的关键。

（）正常手术

①四类手术：

由科主任审批高年资副主任医师以上人员签发手术通知单科主任根据科内讨论情况签署意见后报医务科和由业务副院长审批。

②三类手术：

由科主任审批副主任医师以上人员签发手术通知单报医务科备案。

③二类手术：

由科主任审批高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

④一类手术由主治医师审批并签发手术通知单。

⑤开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目需经卫生厅指定的学术团体论证并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。

对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

③各种原因导致毁容或致残的。

④可能引起司法纠纷的。

⑤同一病人小时内需再次手术的。

⑥高风险手术。

⑦外院医师来院参加手术者。

异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

⑧大器官移植。

以上手术须科内讨论科主任签字报医务科审核由业务院长或院长审批由副主任医师以上人员签发手术通知单。

执业医师异单位异地行医手术需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。

此外在急诊或紧急情况下为抢救病员生命经治医师应当机立断争分夺秒积极抢救并及时向上级医师和总值班汇报不得延误抢救时机。

、各专业手术分类（详见专门材料）

七、术前讨论制度

、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须进行术前讨论一般应术前天进行。

、术前讨论会由科主任主持科内所有医师参加手术医师、护士长和责任护士必须参加。

、讨论内容包括：

诊断及其依据手术适应证手术方式、要点及注意事项手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）麻醉方式的选择手术室的配合要求术后注意事项患者思想情况与要求等检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

、对于疑难、复杂、重大手术病情复杂需相关科室配合者应提前天邀请麻醉科及有关科室人员会诊并做好充分的术前准备。

八、查对制度

、临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱时要严格进行三查七对：

操作前、操作中、操作后对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法浓度。

③清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用。

④给药前注意询问有无过敏史使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝给多种药物时要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度确保输血安全。

⑥使用无菌物品时要检查包装和容器是否严密消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。

、手术室

①接患者时要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。

②手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

③凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

④手术取下的标本应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检验送检。

、药房

①配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

②发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签（药袋）与处方内容是否相符查对药品有无变质是否超过有效期查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。

、输血科

①血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要双查双签一人工作时要重做一次。

②发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

、检验科

①采取标本时要查对科别、床号、姓名、检验目的。

②收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检验时查对试剂、项目化验单与标本是否相符。

④检验后查对目的、结果。

⑤发报告时查对科别、病房。

、病理科

①收集标本时查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时查对科别、病房及单位。

、放射科

①检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③发报告时查对科别、病房。

、理疗科及针灸室

①各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

②低频治疗时并查对极性、电流量、次数。

③高频治疗时并检查体表、体内有无金属异常。

④针刺治疗前检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针。

、供应室①准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。

②发器械包时查对名称、消毒日期。

③收器械包时查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查时查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

②诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

③发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求制定本科室工作的查对制度。

九、交接班制度

、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况报告病房工作重点和注意事项。

交接班时必须衣帽整齐注意力集中交接班人在未完成交班前不得离开病房。

、病区值班需有一、二线和三线值班人员。

一线值班人员为取得医师资格的住院医师二线值班人员为主治医师或副主任医师三线值班人员为主任医师或副主任医师。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

、病区均实行小时值班制。

值班医师应按时接班听取交班医师关于值班情况的介绍接受交班医师交办的医疗工作。

、对于急、危、重病患者必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项向接班医师交待清楚双方进行责任交接班签字并注明日期和时间。

、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难应请三线班医师指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时应及时报告医院总值班或医政（务）科。

、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿不得擅自离开工作岗位遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时必须向值班护士说明去向及联系方法。

三线值班医师可住家中但须留联系方式接到请求电话时应立即前往。

、值班医师不能‚一岗双责‛如即值班又坐门诊、做手术等急诊手术除外但在病区有急诊处理事项时应由备班进行及时处理。

、每日晨会值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告

并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

、医护应有书面交班本详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。

护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

、护士交班时应共同巡视病人进行床头交接。

同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

十、临床用血审核制度

根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法规条例的规定结合我院实际情况制定本管理办法（制度）。

、输血管理

①认真贯彻执行卫生部输血工作‚三统一‛即：

统一管理血源统一采血统一供血的管理原则。

我院医疗用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。

转院携带的血液经过医务部办理申报审批有关手续再凭我院输血科输血报告单才能输注。

②每周一、三、五上午点前输血科根据各临床科室预约血情况向血站申报供血计划。

、输血申请

①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh（D）血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、AnitHCV、AnitHIV、梅毒检查。

②决定输血治疗前经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。

征得患者和家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字《输血治疗同意书》入病历存档。

本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容根据病情合理申请所需的血液成分及用量主治医生审核后在审批者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过毫升时要履行报批手续需经输血科医师会诊由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。

将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午点前送输血科备血。

所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血经治医生负责采血过程中的医疗监护。

手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》到血站无偿献血。

由血站进行血液的初、复检并负责调配合格血液。

⑧对于Rh（D）阴性和其他稀有血型者应采用自身输血同型输血或配合型输血稀有血型血液价格等有关规定经治医生应向患者或家属解释清楚并记入病历。

⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室申请后必须使用不能以任何原因将血液制品退回输血科。

、受血者血样采集与送检

①住院病人有可能输血或者做血型检查由医生填写输血申请单并及时将输血前检查结果贴入病历存档。

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名试管标签不得有涂改）采集血样ml。

由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科双方逐项核对。

、血型检查与交叉配血

①血型检查包括ABO血型Rh（D）血型两人操作核对正反血型相符才能发出报告。

②受血者交叉配血试验的血样标本必须是输血前天之内的血样。

③输血科要认真核对输血申请单受血者和供血者血样ABO、Rh血型正确无误时再进行交叉配血。

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者应进行交叉配血试验。

⑤输血科严格按照实验操作规程认真做好交叉配血试验并填写输血报告单。

、血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定逐项核对验收符合要求才能入库。

②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。

③贮血冰箱内严禁存放其它物品每周消毒一次每月进行空气培养一次每天记录冰箱温度次。

、发血

①配血合格后由医护人员到输血科取血。

②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等准确无误时双方共同签字后方可发血。

③血液发出后不得退回。

、输血

①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常准确无误方可输血。

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等确认与输血报告单相符再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血并在输血报告单上签字。

③取回的血液尽快输用不得擅自贮血更不能存入普通冰箱。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物。

如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道连续输用多袋血液时输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输注。

⑤输血过程中应先慢后快再根据年龄和病情调整输血速度。

并严格观察输血有无不良反应。

如出现异常情况应及时处理停止输血立即通知值班医生和输血科值班人员及时检查治疗和抢救并找原因做好记录。

⑥输血完毕医护人员应逐项填写输血反馈卡并返还输血科输血科每月统计上报医务科。

医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。

十一、死亡病例讨论制度

、讨论时限

①一般情况下患者死亡周内进行

②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论形成初步意见同时动员家属做尸检凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字然后保留于病历中。

③凡死亡病例医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检如不同意尸检死者亲属应在病历首页‚是否同意尸检‛栏内