妇科疾病诊疗常规1之欧阳术创编.docx
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妇科疾病诊疗常规1之欧阳术创编
妇科诊疗常规：
异位妊娠
时间：
2021.02.02
创作：
欧阳术
异位妊娠
[病史采集]
1．停经史：
须注意个别病人无停经史；
2．阴道出血；
3．下腹疼痛；
4．伴随症状：
恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；
5．前次月经期，生育史、避孕及盆腔炎史。
[物理检查]
1．全身检查，病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激症、移动性浊音；
2．妇科检查，阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满，一侧盆腾腔有无压痛、边界不清包块。
[辅助检查]
1．实验室检查
（1）血常规、尿常规，出、凝血时间，血型；
（2）尿HCG或血β一HCG，必要时动态观察血β一HCG。
2．器械检查，盆腹腔B超，有条件时可行阴道B超。
3．特殊检查
（1）后穹隆穿刺术；
（2）诊断性刮宫；
（3）腹腔镜检查。
[鉴别诊断]
1．早孕；
2．黄体破裂；
3．滤泡破裂；
4．急性盆腔炎；
5．巧克力囊肿破裂；
6．急性出血性输卵管炎。
[治疗原则]
1．保守治疗
（1）消炎
（2）止血
（3）杀胚胎药物
2．手术治疗
（1）手术指征
1出现内出血、休克；
2妊娠月份较大；
3间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔发作者；
4保守中HCG持续阳性或上升，腹痛反复发作者；
5不需保留生育功能或要求绝育者。
（2）手术方式
1剖腹患侧输卵管切除术；
2腹腔镜下输卵管开窗术。
妇科诊疗常规：
慢性宫颈炎
慢性宫颈炎
[病史采集]
1．白带多，呈乳白色粘液样，有时呈淡黄色脓性或血性；
2．腰骶部酸痛及下腹部附痛。
[妇科检查]
1．宫颈有不同程度的糜烂、肥大，腺体潴留囊肿及息肉等。
严重时有接触性出血，临床根据糜烂面的大小分三度：
（1）I度（轻度）：
糜烂面不超过宫颈面积的1/3；
（2）II度（中度）：
糜烂面占整个宫颈面积的1/3～2/3；
（3）III度（重度）：
糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上。
2．在诊断宫颈糜烂时还应明确类型
（1）单纯型：
糜烂面光滑，仅有单层柱状上皮覆盖；
（2）颗粒型：
糜烂面呈颗粒突出，柱状上皮增生所致；
（3）乳头状：
糜烂面不平，表面呈乳头状，有间质组织增生。
3．宫颈管炎：
炎症局限于宫颈管粘膜下组织，常伴结缔组织增生及宫颈肥大，有时宫颈管粘膜增生向外口突出，红肿充血。
[实验室检查]
常规作宫颈刮片防癌检查，必要进作阴道镜检查，宫颈组织病理检查或宫颈管刮出物病理检查。
[诊断]
轻、中度考虑药物治疗：
1．妇炎栓、妇炎平等每晚塞阴道1片，10天为1个疗程；
2．0．5%新霉素棉球贴敷宫颈，或用0。
5%氯霉素鱼肝油棉球贴敷宫颈，糜烂面上，棉球另一端带线头露于阴道口外约3cm，24小时内自行取出，8～10天为1个疗程；
3．中药治疗；
4．电熨、激光、冷冻、微波等治疗，一般在月经净后3～7天进行治疗；
5．以上治疗无效考虑宫颈锥形切除或全子宫切除术。
妇科诊疗常规：
急性盆腔炎
急性盆腔炎
[病史采集]
1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎中，原发或继发不孕史；
2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹冲淡疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。
[体格检查]
1．身体状况：
急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激症、股紧张、压痛、反跳痛；
2．阴道检查：
可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。
[实验室检查]
1．血、尿常规，白细胞升高达1.5～3万/mm3，中性粒细胞增加；
2．血沉；
3．宫腔物培养、药物敏感试验；
4．血培养、药物敏感试验。
[诊断]
1．一般治疗：
卧床休息，半卧位。
补充营养水分，纠正水电解质紊乱。
高热时用物理降温，避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。
重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。
2．抗炎治疗：
根据病情、药物敏感试验选择抗生素，以广谱抗生素为宜。
也可同时加用灭滴灵。
3．手术治疗：
如积极抗炎治疗，体温不见不降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时进行剖腹探查，切开脓肿。
如脓肿位置较低，向后穹窿出时，可作阴道后穹窿切开引流。
4．中医中药治疗。
妇科诊疗常规：
慢性盆腔炎及亚急性盆腔炎
[病史采集]
1．曾有急性盆腔炎的病史；
2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重；
3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。
4．常有继以性不孕史
[妇科检查]
子宫常呈后位，活动受限，有输卵管炎时可摸到增粗的输卵管并在压痛。
在有输卵管积水或卵巢囊肿时，在一侧或两侧可扪及囊性肿块，周围有粘连，不易活动；有盆腔结缔组织炎症时两侧有增厚或压痛，子宫骶韧带增粗有压痛，变硬。
[实验室检查]
1．血常规、血沉；
2．必要时取宫腔分泌物培养；
3．有块状物时作超声检查。
[诊断]
1．一般治疗：
解除思想顾虑，增强治疗信心，注意营养及劳逸结合；
2．物理治疗：
常用超短波、短波、激光等，10次为1个疗程；
3．抗生素及皮质激素的联合治疗：
第一周用强的松5mgqid口服，第二周5mdtid，第三周5mgbid,第四周5mgqd，第一、二周时加用抗生素，以后单用激素；
4．药物治疗粘连：
（1）糜蛋白酶：
2.5～5mg（im）隔日1次共5～10次；
（2）透明质酸酶：
1500单位，肌注，隔日1次，共5～10次，每日3次；
（3）菠萝蛋白酶：
每日3次，7～10天为1个疗程。
5．手术治疗：
如炎性包块久治无效且反复发作者，盆腔内肿块尚不能排除卵巢肿块，盆腔粘连而产生肠梗阻者可手术治疗。
保守治疗无效且年龄在40岁以上者可作全子宫及双侧附件切除术；
6．中医中药治疗。
[预防]
注意个人卫生及消毒隔离，避免感染，积极彻底治疗急性盆腔炎。
计划生育诊疗常规：
放置宫内节育器
放置宫内节育器
[适应症]
凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌证。
[禁忌证]
1．严惩的全身性疾病急性阶段；
2．月经周期紊乱或经量过多者；
3．生殖器官炎症；
4．子宫颈内口过松，重度撕裂，严重子宫脱垂；
5．子宫畸形或子宫及附件有肿块，酌情处理，双子宫各放一枚；
6．宫腔深度﹤5.5cm或﹥10cm；
7．产后未满三个月（剖宫产后未满半年），流产后月经未恢复正常者。
[术前准备]
1．详细询问病史及避孕史；
2．妇科检查：
必要时阴道液查病原体；
3．放置时间：
月经干净后3～7日内，人工流产同时放置，产后未恢复月经应排除妊娠。
[术中、术后注意]
1．避免节育器与外阴、阴道壁接触以防感染，放入宫腔一定要放到宫底；
2．二周内禁止性生活与盆浴；
3．定期复查，术后1个月、3个月、半年各复查1次，如发现尾丝过长，予以修剪，复查未见环尾者可以作X线盆腔透视或B超。
[取宫内节育器（治疗性）]
1．有不规则阴道出血、炎症等经治疗无效，绝经半年后可取环；
2．取出前应确定节育器在宫腔内；
3．取环困难可在B超或宫腔镜下操作；
4．带器妊娠应先行人工流产，继而取环；
5．节育环异位妊娠，待异位妊娠治疗后，择期放置宫内节育器。
计划生育诊疗常规：
人工流产术
人工流产术
[适应症]
1．妊娠14周以内，要求中止妊娠而无禁忌证者，孕10周以内可有门诊进行人工流产吸宫术，孕﹥10周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术；
2．因其他疾病不宜妊娠。
[禁忌证]
1．各种疾病的急性阶段；
2．生殖器急性炎症；
3．全身情况不能胜任手术者，以治疗好转后可住院手术；
4．术前体温在37.5℃以上者暂缓手术。
[操作步骤]
患者排空小便后，取膀胱截石位。
1．判断子宫大小和方向：
（1）常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇（若子宫前屈未能纠正可夹后唇）稍向外牵拉固定宫颈；
（2）将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。
2．选择适当的吸管及负压：
（1）宫腔深度12cm以下选用6～7号吸管；
（2）宫腔深度12cm以上选用7～8号吸管；
（3）负压上升保持400～500mmHg（特别情况胎儿大，负压可以600mmHg），术前试验是否呈负压。
3．正确判断吸宫已净：
（1）宫腔缩小，吸头紧贴宫腔转动受限；
（2）宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液；
（3）探针测定宫腔深度，一般较术前缩小1～3cm.
4．术后详细检查吸出物：
（1）有无绒毛；
（2）孕同大小与组织是否相符；
（3）孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整；
（4）未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡应想到葡萄胎，并应送病检。
5．防止子宫穿孔，哺乳期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎。
（1）术前一定要查清子宫位置、大小；
（2）术中应酌情加用宫缩剂；
（3）子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位；
（4）吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好在宫腔罗宽部位移动。
每次吸引时间在40秒左右，最长不宜超过1min。
6．避免宫颈撕裂：
（1）宫颈固定好；
（2）轻柔地从小到大扩张宫颈；
（3）扩张器插进时无需过内口太深；
（4）执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点；
（5）扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大1/2～1号；
（6）宫口太紧、扩宫困难者可1%地卡因0.5～1ml涂1～2min或导尿管放置4～8h后取出，最多不超过24h。
7．术后卧床观察1～2小时，如无异常可离去；若异常情况如：
出血、腹痛应住院治疗。
计划生育诊疗常规：
钳刮术
钳刮术
[适应症]
孕11～14周须终止妊娠者，术前准备基本同人工流产吸宫术。
[术前准备]
测血常规、出、凝血时间及血型。
[操作步骤]
1．宫腔插入18号导尿管，注入Ricamol100ml于羊膜腔外，插管时如有出血可能触及胎盘，应换部位重插，24h后钳刮，无需扩张宫颈；
2．人工破膜及时合理使用催产素，妊娠≥11周者先钳破胎膜，吸净羊水，催产素合理使用时间在羊水流净之后钳夹开始之前，一般宫颈注射5～10u（防止羊水栓塞）；
3．钳取胎盘及胎儿，破膜，钳取胎盘，宫腔缩小，钳取肢体，钳碎脑胪取出；
4．清理宫腔探查宫腔大小，胎儿、胎盘与孕周是否相符合。
5．详细填写手术记录。
计划生育诊疗常规：
利凡诺尔凌羊膜腔内注入引产术
利凡诺尔羊膜腔内注入引产术
[适应症及禁忌症]
同水囊引产，唯肾功能欠佳不宜用，术前准备免阴道冲洗。
[术前准备]
1．经腹羊膜腔穿刺前孕妇排空膀胱；
2．穿刺点定位于“囊坦感”处或B超定位，以7号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，进入羊膜腔时有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡诺尔50—100mg（根据孕月决定药物剂量）；
3．羊膜腔穿刺次数不得超过3次。
[术后注意]
1．注药72h后仍无宫缩为失败，可行第二次注射；
2．产后检查如胎膜、胎盘有残留，或活动性阴道出血，应尽快检查并清宫。
附：
处女膜修补术
古往今来，处女膜被人们赋予了一个特殊的使命，以处女膜的破裂与否来判断女性是不是处女，也以此判断女性是否纯洁。
处女膜真的是处女的标志吗？
对于这一点我们暂不加以任何评论，还是先从医学角度来了解一下处女膜。
什么是处理膜？
实际上，处女膜并不是字面意义上所谓的一层膜，它其实是一块很薄、很纤嫩的粘膜组织，位于距离阴道口大约5厘米左右处，呈一圈环形皱襞状。
正常的处女膜上都有孔隙，可呈环状、半圆状、筛状等，称为处女膜孔。
处女膜的粘膜组织内含有丰富的微血管、神经末梢等。
因而，当处女膜破裂时，女性常会出现阴道少量流血，并伴有疼痛。
怎样得知处女膜是否破裂？
多数男女常常以阴道是否出血来判断女性的处女膜是否破裂。
其实。
这种方法是不科学的，因为除此之外导致女性阴道出血的原因有多种，如女性患上阴道炎、子宫肌瘤等。
此外，一些女性的处女膜在破裂时出血很少，并不一定会流出阴道外。
因此，要判断处女膜是否破裂，需要经专业妇科医生进行检查后才能确定。
女性自己判定处女膜是否破裂较为困难，即使是与之发生性生活的男性也很难判定。
导致处女膜破裂的原因有哪些？
处女膜因距离阴道口较近，稍有不慎就会造成处女膜的破裂。
造成处女膜破裂的原因有多种，大家最熟悉的一种就是女性在首次发生性行为时，处女膜会破裂出血。
此外，在发生以下这些意外时，处女膜也会破裂出血的。
如有的女性在参加跳高、骑马、骑自行车、武术等剧烈运动时可使得处女膜破裂；而有的女性在清洗外阴部、使用内置式卫生棉条不当，甚至在手淫时，也会造成处女膜的破裂。
什么人适合做处女膜修补术？
因性行为、剧烈运动、外伤等造成的处女膜破裂，都可考虑作处女膜修补术。
处女膜修补术前做哪些准备？
术前两周应停止吸烟。
停止服用阿司匹和某些抗炎药物，以免引起出血增加，手术当日可以自己回家。
术中、术后注意哪些？
处女膜修复术一般需30分钟，手术中的患者基本上无痛感。
经手术再造后的处女膜一般在一到两个月后就能恢复如初。
关于结婚时间，建议可在术后二至三个月较为理想。
术后请遵医嘱，以便医生对你的情况进行评估，在恢复期或以后，你可以和我们的妇科专家联系。
时间：
2021.02.02
创作：
欧阳术
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