医院医疗保险工作自查报告与医院医疗服务管理年终小结1汇编.docx

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医院医疗保险工作自查报告与医院医疗服务管理年终小结1汇编

医院医疗保险工作自查报告与医院医疗服务管理年终小结

（1）汇编

医院医疗保险工作自查报告

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。

根据元人社发（XX）79号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以***为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。

我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。

我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。

医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。

设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱编印基本医疗保险宣传资料;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。

在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者交费、结算等专用窗口。

简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。

参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。

严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。

积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。

严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。

规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。

重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。

为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。

同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。

我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。

慎于术前，精于术中，严于术后。

进一步优化服务流程，方便病人就医。

通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。

门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。

设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。

实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。

经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。

强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。

因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，乙类药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了自费知情同意书，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行五率标准，自费药品占总药品费的10%以下;平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30%。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。

我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

医院医疗服务管理年终小结

一、推行便民利民措施，提高服务水平，方便群众看病就医

按照地区《关于进一步改进医疗服务管理，方便群众看病就医的意见》的通知要求，我院在年进一步改善服务态度，提高医疗质量，为患者提供满意、放心、优质的服务，努力为广大患者提供方便、快捷、高质量的基本医疗服务，并为此推出了一系列便民措施。

1.为了给前来就医的患者提供更加便捷的服务，我院聘请了专门的设计公司在医院各显眼位置悬挂、张贴提示语和标识牌，在门诊、住院部大厅设立导医台，主动、热情为患者及其家属提供服务信息，耐心解答就医者提出的各种问题，给咨询者满意答复。

2.门诊实行无假日服务，在人员极度紧张的情况下协调组织各科门诊在节假日里为病人提供诊疗服务。

要求门诊挂号窗口提前20分钟开放，出诊医生提前15分钟上岗，简化、优化门急诊服务流程，缩短患者对等候时间，为病人提供更加高效的服务。

3、针对b超、核磁室等经常出现扎堆排队的情况，我院及时出台了分段预约制度，通过分流重点时间段内排队人数，达到减少病人排队等候时间的目的。

4.设置门诊预约电话，为距医院较远的患者提供预约门诊服务，为远道而来的患者解决排不上号、看不上病的困难。

同时接受群众的电话咨询，为群众解疑答惑。

5.加强物价管理，在门诊和住院部显著位置悬挂、张贴收费项目价格表。

病人对收费有异议时，必须为患者提供查询服务。

如出现多收费的情况要及时退还，并查找原因，追究相关人员责任，做到让病人“高高兴兴看病，明明白白缴费”。

6.西药房、中药房要加强对药品的管理，杜绝使用伪劣、过期药品和保健品，保证患者用药安全。

7.放射科和检验要科保证做到全年三百六十五（六）天、全天二十四小时有人值班，急诊病人拍片、检查要随到随做，并及时出具检查报告。

同时做到划价准确，不多收费、乱收费。

8.护理部门推出了“优质护理服务示范工程”，通过为病人提供更加贴心的服务，让病人“来得焦心、住得安心、出院舒心”。

9.医务人员要做到文明服务，礼貌待患，严格执行首诊负责制，不推诿、转介病人，不吃、拿、卡、要，合理用药，合理检查，不开大处方，不做大检查，尽量减轻患者的经济负担。

10、急诊科在接到出诊电话时要在五分钟内出发，不得延误出诊时间；开辟危重症病人救治和离退休干部诊疗“绿色通道”，对危重症病人要先行做治疗，事后再办理相关缴费手续，避免延误治疗时机。

二、加强专业技术人员培训力度，为群众提供优质高效的医疗服务

为患者诊好病、治好病，是患者放心满意的根本，因为没有好的医疗技术，再好的服务也不可能赢得群众的认可。

正是认识到了这一点，我院一直以来都将人才队伍建设作为一项战略任务来抓，通过优化人员机构，加强培训，引进先进诊疗设备等一系列措施，不断提高我院专业技术人员的综合素质，为群众提供可靠的医疗服务。

一直以来人才队伍建设都是我院工作的重点，通过“引进来、走出去”战略，使得优化我院的人才队伍结构，提升我院的医疗服务水平。

“引进来”是指充分利用对口援疆资源，引进区内外医疗专家及学者来我院进行技术援助，直接为我地区各族群众提供优质的诊疗服务。

今年广东省人民医院对口支援我院的挂职副院长唐凯在我院挂职期间，采用教学查房、示范手术、学术讲座等形式，对我院中青年医疗技术人员进行带教，有力的提高我院的外科系统的医疗技术水平。

此外唐院长还为我们联系了香港中文大学和广东省人民医院的专家教授到我院开展专题讲座，活动的开展大大拓宽了我院职工的眼界，有力的促进了我院管理水平和管理理念的提升。

“走出去”是指通过派出年轻骨干力量外出学习先进技术，不断提高原有业务水平，开拓新的业务领域。

年我院共向自治区及其他省级医院派出进修人员20余人次，派出参加短期培训80余人次，大大提升了各专科的医疗水平。

通过这两个战略的实施，我院的医疗质量得到了有效提升，为保障医疗安全提供了可靠保障。

除此之外，现代医学的发展离不开现代高科技医疗器械的支持，为了提高学科的技术水平，我院各科室先后引进了一批先进的诊疗仪器和诊疗技术，其中泌尿科引进了先进的钬激光治疗仪，并成功开展了多例钬激光碎石手术；医院信息科引进了先进的医院信息管理系统（简称his），并以此为平台构建了电子病历系统，把医生的双手从书写病历中解放出来，把更多时间用在为患者提供更好的诊疗服务商；目前我院还在筹划建立血液透析室和肺功能检查室，其中血液透析室建成后建成后将填补我区不能做血液透析的空白，解决哈密地区尿毒症病人必须到区外医院就诊的状况，可以有效减轻尿毒症病人的经济负担。

三、落实各项管理制度，深化医疗管理质量，为群众的就医安全提供可靠保障

年，我院以“医疗管理年”、“创先争优”、创建“群众满意医院”和“优质护理服务工程”等活动为契机，通过改变服务理念，创新工作方法，完善服务机制，落实各项管理制度和措施，努力营造和谐的医患关系，为群众的安全就医提供可靠保障。

1、按照卫生部、卫生厅和卫生局的相关通知精神，规范医院各项诊疗服务行为。

针对卫生部新修订的《病历书写规范》要求，我院在月份及时组织全院医疗人员认真学习，就《规范》中的新要求和新变化进行了专题培训，力求提高病历质量。

每月质管科对全院归档病历及运行病历进行检查评议，定期向科室反馈检查评议情况，针对问题提出整改措施。

要求各相关科室认真学习卫生部、卫生厅和卫生局下发的规范诊疗服务、诊疗技术的通知，对照相关规范查找不足，并向规范靠拢。

2、为应对各种突发事件，我院按照地委、行署及卫生局的相关要求积极开展各类医疗保障服务和应急体系的构建工作。

针对各种公共安全、交通事故、自然灾害等突发事件可能造成人员伤亡，需要紧急医疗救护的情况，我院制定了突发事件应急处理预案，组建了一支训练有素的应急医疗队伍，储备了充足的应急医疗物资，保证在出现突发事件的情况下能够开展应急救援工作并保证应急医疗资源的充足供应，保障应急救治通道的畅通。

积极参加地区组织的应急医疗保障演练，除了参加地区组织的机场突发事件救援应急演练，还圆满完成了“环塔拉力赛”、“哈密瓜节”、“民运会”及地区举办的各类人事考试的医疗保障工作，为维护哈密地区的良好形象做出了自己应有的贡献。

年月份我院急诊科120出诊1860车次，其中伤亡5人以上大型车祸72次，先行支付和垫付费用达20余万元。

3、为了保障医疗安全，避免医疗纠纷的产生，我院对围手术科室开展了专项整治，通过完善手术安全核查制度，加强对术前评估的落实力度，要求手术前必须落实术前告知义务，做好术前、术中、术后的相关记录工作，并填写手术安全核查表，力求将手术风险降到最低。

建立健全医疗风险防范、控制和追溯机制，本着谁出错，谁负责的原则，从源头上杜绝医疗事故的发生。

4、急诊、icu方面，为保障危重病人、疑难病人得到及时有效的治疗，我院除了不断提高医疗技术水平外，还注意加强同区域内外的优秀专家的联系，落实会诊制度，通过同上级医院和区域内其他医院相关专家的交流，不仅加强了我院与自治区医院的协作关系，还提高了我院疑难病人的诊断率和危重病人的抢救率，提高了我院业务人员对危重病人的抢救水平，体现了对病人生命权、健康权及知情权的重视。

在医院内部要求各科室做好病人的转科、转诊衔接工作，由医务科统一协调相关科室优先安排急诊危重病人的诊治工作，为危重症病人救治开辟“绿色通道”，在接诊危重症病人后要以救治病人为最高原则，如病人费用出现困难，可以由医务科出具透支单先行垫付，先行对病人进行抢救，待病人病情稳定后再行处理。

5、加强医德医风建设，以“创先争优”活动为依托，通过召开全院职工大会开展党风行风学习、争创先进集体和先进个人以及签订承诺书等形式，加强医务人员的医德医风建设，坚决堵住吃、拿、卡、要的不良作风，杜绝在诊疗活动中出现态度生、冷、硬的现象发生。

在各科室开展患者“最满意医生”和“最满意护士”的评选活动，让患者为临床医生和大夫打分，激发了医护人员医疗技术和服务水平。

6、为了提高工作效率，方便群众就医，我院经过多方考察，引进了医院常用信息系统（简称his），his系统的引进将会大大提高我院各个部门的工作效率，对我院整体管理水平的提高也大有裨益。

另外今年我院还配合社保局对门诊收费系统及社保管理系统进行了升级，升级后的系统更加便于管理。

为了适应新的系统，我院财务科对全体收费人员进行了业务培训，并多次举行业务练兵，通过以赛代考的形式提高收费人员的业务水平，有效提高了工作效率。

7、医患纠纷越少越有利于构建和谐的医患关系。

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减少医患纠纷的发生，今年我院专门组织全院职工系统学习了医患沟通技巧及侵权责任法的相关培训，通过培训使医护人员掌握医患沟通的技巧和处理问题的能力，达到医患之间的和谐相处。

今年月份，我院共产生医疗纠纷11例，比去年同期的30例减少了19例，其中构成医疗事故的2例，比去年同期的6例减少了4例，月份无一例恶性事件发生。

8、推行“优质护理服务工程”，建设优质护理服务“示范病房”，通过对护理人员进行优质护理服务培训，使护理人员深刻领会优质护理服务的含义。

建立了护理质量持续改进长效机制，组建护理督导组，每日下病区检查、督导，调查病人满意度，为改进护理质量提供依据，督促相关人员对发现的问题进行及时整改。

倡导“给病人多说一句话”活动，即入院时多说一句话，病人感到温暖；操作前多说一句话，病人消除顾虑；操作中多说一句话，病人消除紧张情绪；操作后多说一句话，病人知晓放心；检查时多说一句话，病人少走弯路；留标本时多说一句话，病人就会一次完成；出院时多说一句话，病人顺利办好手续；为安全多说一句话，病人避免受到伤害；为康复多说一句话，提高病人保健能力。

通过这些活动的开展，拉近了护士和患者之间的距离，为护理工作的顺利开展和护理质量的提高铺平了道路。

9、建立并完善了医疗质量综合管理考核体系，制定了《临床科室质量管理考核标准》、《医技科室质量管理考核标准》、《行政科室质量管理考核标准》等，对首诊负责制、三级医师查房制、危重病人抢救制度、会诊制度、病历书写制度等重点核心制度的贯彻和执行情况进行检查和督察，通过采取不定期抽查、填写满意度调查表、及患者意见反馈等方式，由各科室进行互评，评价结果作为我院绩效考核的一部分，考核结果与绩效工资挂钩。

这一措施的实施有效带动了各科室的工作积极性，纠正了大量不规范行为，保障了医院核心制度的有效执行，促进了医疗质量和服务水平的不断提高。

年月份我院各项业务均取得了不俗的成绩，月份共计收治门诊人次人次，比去年同期的人次增加了%；住院病人11376人次，比去年同期的10382人次增加了9.6%；同期病床周转次数22.0，在去年同期的20.36的基础上提高了8.1%；病床使用率由去年同期的100.34增加到102.68，增加了2.3%。

这些数据的取得是群众信任和支持的结果，也是我院积极创建群众满意医院的结果，在以后的工作中我院将一如既往的奉行“以病人为中心、靠技术求发展、用服务赢信赖”的管理理念，做哈密地区各族群众健康的“保护神”。

存在的问题和不足：

1、医院发展的问题，说到底是人才队伍建设的问题，在人才队伍建设方面，虽然我院做了很大的努力吸引人才、留住人才，但是一直以来我院人才队伍都处于极不稳定的状态，这突出表现在“引进人才难、留住人才难”两个方面。

“引进人才难”主要表现在人才来源比较单一，疆内优秀的医学院校太少，培养出来的医疗技术人才有限，难以满足全疆十四地州市的需求，另一方面从疆外引进人才由于缺乏资金和待遇上与内地差异巨大，很难对优秀人才产生吸引力，最终导致了“引进难”的窘境。

“引进人才难”的同时，还存在着“留住人才难”的瓶颈，我院通过各种途径引进的专业技术人员在我院经过系统培训后，逐渐可以胜任本职工作，按理说应该可以有效缓解我院人才匮乏的状况，但是恰恰在这个阶段是人才流失最严重的阶段，由于待遇较低以及自我发展的需要，部分已经成长起来的人员开始寻求“跳槽”，造成了目前我院人才严重流失的状况，致使我院成了名副其实的“住院医师培训中心”。

对此问题我院目前尚无很好的办法去解决。

2、存在医疗核心制度和医院管理规章制度落实不到位的情况，特别是在工作量大时，人员紧张的状态下，不能很好贯彻落实部分规章制度。

如：

疑难病历、死亡病例讨论对病情分析不透，讨论内容和发言单一，术前讨论较简单。

对此我院建立了一整套绩效考核机制，通过不断加强考核和督查力度，完善奖惩制度，提高专业技术人员的责任意识，保障核心制度和各项规章的有效执行。

3、在现有人员的在职教育方面，由于缺乏足够的资金支持和足够的人员周转，我院目前存在着初中级医师培养难度加大，技术上难以有所突破，专业人才结构出现断层的现象，这一现象集中体现在高级专业技术人员相对比较充裕，初中级专业技术人员相对缺乏，如何改变这一结构性问题将是我院长期需要关注的问题，也是关乎我院未来发展走向的大是大非问题，目前我院正在通过不断探索力图改变现状，以谋求医院的可持续发展。