内科学第七版循环系统疾病第十四章心血管疾病的溶栓抗栓治疗.docx
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内科学第七版循环系统疾病第十四章心血管疾病的溶栓抗栓治疗
第十四章
心血管疾病的溶栓、抗栓治疗
近年来大量的实验及临床研究表明，较多心血管疾病的病理及病理生理改变为非保护性（病理性）的血栓形成提供了条件。
且一旦血栓形成，有时可使病情急剧恶化甚至导致死亡，如冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成而致急性心肌梗死；又如在慢性心房颤动时，心房内的血液淤滞形成血栓，在一定条件下可沿血流前行造成心外的器官栓塞，如脑梗死。
因此，溶栓和防止血栓形成已成为心血管疾病治疗中非常重要的组成部分。
有关血栓形成及血栓溶解的相关因素及病理生理过程在血液系统疾病中已详述。
本章仅就与心血管疾病有关的内容进行讨论。
第一节心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物
【抗栓（凝）药物】
凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节。
因此，抗栓治疗主要针对两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。
动脉管腔小，压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在动脉血栓的形成过程中起着更大的作用，动脉血栓的防治应以抗血小板为主。
静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集；但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，其中血小板成分相对较少，静脉系统血栓的防治应主要针对凝血酶。
但在许多情况下，理想的抗栓治疗可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物，如在急性冠状动脉综合征时。
（一）抗凝药物分类
1间接凝血酶抑制剂普通肝素、低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶皿发挥抗凝作用;
2.直接凝血酶抑制剂重组水蛭素及其衍生物等，直接抑制凝血酶的活性;
3.凝血酶生成抑制剂因子XaXa、％a抑制剂，组织因子途径抑制物等，这类药物只抑制凝血酶的产生；
4.重组内源性抗凝剂活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子H等；
5.凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽；
6.维生素K依赖性抗凝剂抑制肝脏合成的凝血因子"、％、区、X的活化，主要有香豆素类，如华法林；
7.去纤维蛋白原制剂去纤酶等。
（2）抗血小板药物及其分类
抗血小板药物主要是通过不同的途径或针对不同的靶点降低血小板的黏附和聚集功能，从而减少血栓形成的发生率。
1.抑制血小板花生四烯酸代谢
（1）环氧化酶抑制剂以阿司匹林为代表，为目前使用最广泛的抗血小板聚集的药物；
（2）血栓素A（TXA）合成酶抑制剂和TXA受体拮抗剂等；
2.血小板膜受体拮抗剂
（1）血小板ADP受体拮抗剂：
氯吡格雷、噻氯匹定；
（2）血小板GRIb/皿a受体拮抗剂：
阿昔单抗、替罗非班等；
（3）其他如血小板GPIb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等，目前尚未在临床上广泛应用。
3.增加血小板内环腺苷酸（CAMP）的药物前列环素（PGI2）、前列腺素Ei及其衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等。
【纤溶药物】
溶栓药物（thrombolytic）应该称为纤溶药物（fibrinolytic）更为确切，因为所有这些药物都是纤溶酶原激活剂，进人体内激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已形成的纤维蛋白血栓，同时不同程度的降解纤维蛋白原。
纤溶药物不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。
纤溶药物按照纤维蛋白选择性可大致划分为以下几类：
（1）第一代纤溶药物尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性，对血浆中纤维蛋白原的降解作用明显，可致全身纤溶状态。
（2）第二代纤溶药物
组织型纤溶酶原激活剂，瑞替普酶（tPA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu—PA）、重组葡萄球菌激酶及其衍生物等，具有纤维蛋白选择特性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱；乙酰化纤溶酶原一链激酶激活剂复合物（anistreplase，APSAC是具有相对纤维蛋白选择特性的纤溶药物。
（3）第三代纤溶药物主要特点是半衰期延长，血浆清除减慢，有的还增加了纤维蛋白亲和力，
更适合静脉推注给药，包括tPA的变异体r-PA（Reteplase）、替奈普酶（TN—tPA，Tenecteplase）、拉诺替普酶（n-PA，Lanoteplase）等。
第二节常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗
【急性ST段拾高的心肌梗死】在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成，如果血栓完全、持续的闭塞冠状动脉，临床上常表现为ST段抬高的心肌梗死，闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”，是纤溶药物作用的底物。
治疗急性心肌梗死的首要目标是尽快给予再灌注治疗，开通梗死的相关血
管。
治疗方法包括溶栓治疗（thrombolyticther。
apy）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等，再灌注治疗的效益已被充分肯定。
（一）溶栓治疗静脉溶栓治疗简便易行，目前仍是大多数医院采用的主要干预手段。
所有
在症状发作后12小时内就诊的ST段抬高心肌梗死患者，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。
发病虽然大于12小时但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。
溶栓治疗的获益与发病至溶栓开始的时间密切相关。
溶栓越早，挽救心肌就越多，患者获益越多。
缩短发病至人院时间以及人院至溶栓开始的时间是提高溶栓获益的重要措施。
开展院前溶栓有助于缩短发病至溶栓开始的时间。
如果患者到达的首诊医院既可以进行直接PCI也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管时所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。
如果发病时间<3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；但患者到达医院后，如不能在90分钟内进行直接：
PCI，又没有溶栓禁忌证应首先溶栓治疗。
溶栓治疗后，再次发生血栓闭塞导致再梗死的患者应该选择PCI。
如无条件，
再次溶栓仍能开通冠状动脉。
如果为早期（溶栓后1小时内）再梗死，半量tPA即有效。
链激酶有抗原性，但在第一次应用后的4〜5天以内尚未产生抗体，可以重复使用，但以非免疫源性制剂更为合适，如tPA、rPA和TNK—PA。
溶栓疗法亦存在不足，梗死相关血管的再通率偏低，90分钟冠状动脉造影显示血流达到TIMI皿级的比率仅为50%〜60%,而在达到TIMI皿级血流的患者，其中半数没有实现心肌水平的充分再灌注；许多患者因适应证和禁忌证的关系,不能接受溶栓治疗,临床应用受到限制；溶栓后血管残余狭窄仍然存在,缺血事件复发率高,因心肌再缺血而行介入治疗的比率较高。
（二）抗栓治疗
作为溶栓的辅助治疗，抗栓治疗的目的在于提高开通的速率和开通的比率，尤其提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。
目前，急性心肌梗死后抗栓治疗的主要药物包括抗血小板和抗凝。
1.抗血小板治疗一旦患者诊断为急性心肌梗死，应尽快给予阿司匹林160〜325mg嚼碎后服用，同时给予氯吡格雷75〜300mg
2.抗凝治疗未采用溶栓治疗的患者，给予普通肝素静脉持续注射至少48小时，监测APTT在目标范围，或低分子肝素皮下注射每天两次，疗效相当，可能减少出血并发症。
采用静脉溶栓治疗的患者，应该根据溶栓药物的种类选择抗凝治疗。
链激酶溶栓可以不必同时抗凝。
尿激酶溶栓后使用普通肝素静脉给药是否能提高疗效尚无可靠证据。
tPA及其他第三代溶栓药物常规使用普通肝素。
肝素的用法是
60U/kg（最大4000U）静推，接着12LJ/（kg•h）（最大1000U/h）静滴，溶栓开始3小时后测定APTT维持APTT于50〜70秒，持续48小时。
48小时以后根据情况决定是否继续应用。
也可以采用低分子肝素替代普通肝素，根据体重调整剂量。
（三）溶栓治疗的出血并发症
溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血。
链激酶溶栓颅内出血的发生率在
O.5%以下，tPA及第三代溶栓药物颅内出血发生率在O.5%〜1%。
如患者发生严重头痛、视觉障碍、意识障碍等，应考虑此诊断。
颅内出血的危险因素包括：
年龄＞75岁，使用纤维蛋白特异性溶栓药物，脑血管病史、女性、低体重者、人院时血压高等。
另外，也与静脉肝素的剂量有关。
其他出血并发症尚有胃肠道、腹膜后和其他部位出血，但如及时诊断和治疗常不致危及生命。
（四）二级预防
心肌梗死后使用阿司匹林能减少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性脑卒中。
如无禁忌，心肌梗死后应无限期使用阿司匹林。
【非ST段抬高的急性冠状动脉综合征】
非ST段抬高急性冠状动脉综合征包括非ST段抬高心肌梗死和不稳定性心绞痛，其病理生理机制也是在斑块破裂基础上形成血栓，但多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓”。
治疗的主要措施是积极抗血栓形成、抗缺血治疗，高危患者使用强效抗血栓药物，并进行早期介入干千面.非ST段抬高急件冠状动脉综合征溶栓治疗无益，甚至有害。
（一）急性期抗栓治疗
阿司匹林联合普通肝素或低分子肝素是ST段不抬高急性冠状动脉综合征患者治疗的基础。
与普通肝素比较，低分子肝素疗效相当，可以皮下注射、不需要监测，更加方便。
高危患者（如血肌钙蛋白升高），无论是否行PCI治疗，在阿司匹林和肝素的基础上加用血小板糖蛋白Hb/皿a受体拮抗剂能够明显减低死亡和进展为sT段抬高心肌梗死的发生率。
无论高危、低危，行介入治疗还是非介入治疗，加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素（低分子肝素）已经获益的基
础上，进一步降低心血管事件。
如果拟行冠状动脉旁路手术，应暂时不用氯吡格雷，并在预定手术时间前5天开始停用阿司匹林。
（二）二级预防如无禁忌，急性冠状动脉综合征后应该无限期应用阿司匹林，如果阿司匹
林过敏或者不能耐受，可选用氯吡格雷替代。
对于已行PCI的患者宜加用氯吡格雷（详见下节）。
【PCI的抗栓治疗】
PCI术中适当使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷和血小板膜糖蛋白Hb/ma受体拮抗剂（GPHb/ma拮抗剂）及抗凝剂，如普通肝素（UFH）、低分子肝素（LM—WH或直接凝血酶抑制剂，能改善患者的早期临床预后和预防介入治疗部位的并发症。
而长期抗血小板治疗，可以改善患者的远期预后。
PCI术后，在长期口服阿司匹林的基础上，根据患者植入支架的种类来决定联合氯吡格雷的疗程：
裸金属支架术后，75mg/d,至少1个月；由于药物涂层支架可能发生晚期血栓形成，因此患者至少服用6〜12个月，如无出血风险可考虑延长治疗。
普通肝素是PCI术中最常用的抗凝剂，肝素剂量为60〜100IU/kg,联合使用GFGb/皿a抑制剂时，肝素剂量为50〜60IU/kg。
也可静脉推注低分子肝素替代普通肝素,依诺肝素O．5〜1mg／kg。
PCI术后，无合并症的成功PCI术后不常规应用静脉肝素。
但是Acs患者，术后突然停用肝素可能会出现“反跳”危险,如果有残余血栓或夹层时也应继续应用。
目前ST段抬高的ACS术后一般维持48小时，而非ST段抬高的ACS术后临床中多采用低分子肝素,一般7天。
【动脉血栓形成的一级预防】正常健康成人血管事件发生率非常低,口服阿司匹林预防的血管事件有限,反而增加了严重出血的风险。
如果存在动脉粥样血栓形成的危险因素,如患糖尿病,或已经存在心、脑或者外周血管疾病,则应考虑口服阿司匹林预防。
对于高血压患者,如果年龄大于50岁或者存在高脂血症、糖尿病等,应口服阿司匹林预防。
阿司匹林一级预防的剂量每日75〜100mg即可，主要副作用是胃肠道反应和出血,尤其是消化道出血。
目前尚没有一种公认的检测血小板功能的方法可作为抗血小板效果的指标。
抗血小板药物的抵抗可能存在,但不能因此而放弃抗血小板治疗。
【心源性脑栓塞的预防】导致脑栓塞的心源性血栓栓子主要来自左心房,最常见的原因是风湿性心脏病二尖瓣病变及非瓣膜病伴心房颤动、人工瓣膜置换术后、二尖瓣脱垂、卵圆孔未闭等。
也有来自左心室者，左室附壁血栓主要见于前壁大面积心肌梗死，尤其心功能较差者。
此外，心肌病尤其伴心功能不全和心房颤动患者，也常并发血栓栓塞。
（一）瓣膜病在瓣膜病患者中，二尖瓣病变导致的血栓栓塞发病率高于主动脉瓣病变，狭窄高于关闭不全，有房颤者高于无房颤者，心功能差者高于心功能正常者。
瓣膜病机械瓣置换的患者应终身华法林抗凝，抗凝强度至少维持INR的目标值在2.5（2.—3.0）。
对于瓣膜病未换瓣者，持续房颤血栓栓塞的高危患者也应持续抗凝治疗。
（二）非瓣膜病性心房颤动非瓣膜病性心房颤动和由此导致的脑卒中发生率随年龄增大而增加，总体
上脑卒中年发生率约为5％。
华法林可明显降低脑卒中的风险，华法林的抗凝强度应维持INR在2.0〜3.0（75岁以上老年人可维持INR在1.6〜2.5）。
如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，下列患者应该选择华法林：
有短暂脑缺血发作（TIA）、周围血管栓塞或脑卒中病史；具有一项以上下列中危因素：
年龄大于75岁、高血压、左室功能低下或心力衰竭、糖尿病。
仅具有一项中危因素患者可以选择阿司匹林或华法林。
其他低危患者可应用阿司匹林（每日100〜300mg）。
（三）房颤电复律
如房颤发作持续时间超过48小时，患者发生血栓栓塞的风险非常大。
应在复律（电复律或者药物复律）前口服华法林3周，复律成功后再口服华法林4周，维持INR于2.83.O如房颤持续时间小于48小时或需要紧急电复律的患者，在复律前应使用肝素或者低分子肝素，复律成功后加用华法林。
（四）华法林的用药、监测和剂量调整
口服华法林必须定期监测INR。
华法林的初始剂量建议为3mg/d;大于75岁的老年人和出血危险的患者，应从2mg开始，每天1次口服，目标INR依病情而定，一般为2.—3.0。
用药前应了解患者的年龄、身体状况、患病史（尤其是否有血液病和出血病史）、治疗和用药史、生活习惯等。
应该严格掌握适应证，并评价患者的出血风险，尽量避免与阿司匹林联合应用。
用药前常规测定INR,第3天再次测定INR,如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5mg/d;如果INR.在1.5以上，可以暂时不增加剂量，7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1mg/d。
INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查1次INR。
如遇INR过高或过低，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该系列回顾近期测定的1NR数值。
如果以往INR一直很稳定，偶尔出现。
INR增高的情况，只要INR不超过3.5〜4.0,可以暂时不调整剂量，3〜7天再复查，如确需调整剂量，一般每次增减0.5〜1mg/do
许多因素可能影响华法林疗效,包括旅行、膳食、环境、身体状况、其他
疾病或其他药物，使INR波动。
当出现上述情况时，应增加INR监测频率以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。
【静脉血栓栓塞】
绝大多数肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）,一般将深静脉血栓形成和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）。
有关VTE在第二篇第八章及本篇第十二章中详述。
（胡大一）
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