汾水杯奖 山西省优质工程最高奖 申 报 表.docx

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汾水杯奖山西省优质工程最高奖申报表

附件2

山西省建筑业协会汾水杯奖

（山西省优质工程最高奖）

申报表

（2019年度）

工程名称：

申报单位：

（章）

推荐单位：

（章）

申报日期：

山西省建筑业协会制

填写说明

一、填表前请仔细阅读评审办法中关于申报范围、申报条件、申报对象等有关规定及要求。

二、申报表一式二份，打印或用钢笔、碳素笔等不退色笔填写，字迹规范、整洁。

三、单位名称、部门名称、工程名称必须填写全称，勿用简称。

四、“工程设计概况及特点简介”一栏，应简单介绍建设工程的功能及使用要求，设计的主要意图、建筑和结构特点、采用新工艺、新材料、新技术等。

五、“工程质量情况验收结论”是分部、分项工程完成后的结论；“专业检测报告”是具有相应检测资质单位出具的检测报告。

六、“监理单位评价意见”栏应对工程从勘察设计、施工到竣工验收的全过程受控情况、执行标准规范及工程质量进行系统评价。

七、“建设单位意见”应对工程的施工组织、环保、技术、质量作出整体评价和对完成设计要求情况进行评估，以及工程完成后的生产、使用状况加以说明和评价。

八、市建筑业协会（省、部级各行业协会）意见栏、企业主管部门（集团公司）意见；应对企业申报事项进行核实，给予认定，并填写推荐意见。

九、申报表中各栏均应认真填写不得出现空白处。

十、申报资料必须由企业法人单位主管部门组织申报。

一、申报工程概况：

工程名称

工程地点

工程类型

结构

形式

规模、面积（m2）

层数

开工日期

竣工日期

验收

日期

项目经理

级别

资格证

书编号

设计概算

土建：

万元

竣工决算

土建：

万元

审计日期

安装：

万元

安装：

万元

创优计划

编制情况

创优目标：

编制日期

计划要点：

工程设计概况及特点简介（300～400字，不得续页）：

二、承建单位简况：

单位名称

（公章）

法定

代表人签字

盖章

资质等级

证书

编号

经济

类型

企业地址

邮编

项目地址

邮编

企业第一联系人

职务

座机

通讯

地址

手机

邮箱

企业第二联系人

职务

座机

通讯

地址

手机

邮箱

三、参建单位简况

单位名称（公章）

通讯地址、邮编

联系人及

电话、QQ

单位负责人

签字、盖章

注：

欲参与申报“汾水杯奖”的参建施工企业填此表

四、参与工程建设主体：

建设单位

法定

代表人

联系人

手机

邮箱

勘察单位

法定代表人

资质等级

证书编号

电话

设计单位

法定代表人

资质等级

证书编号

电话

监理单位

法定代表人

资质等级

证书编号

电话

五、市场行为：

建设工程规划

许可证编号

签发单位

日期

建筑节能设计

认证编号

签发单位

日期

建设工程施工

许可证编号

签发单位

日期

工程质量监督

注册证编号

签发单位

日期

工程安全监督

注册证编号

签发单位

日期

六、工程竣工验收、备案：

节能专项验收

证书编号

证书日期

绿色施工示范工程

过程检查评定得分

过程检查

（验收）日期

十项新技术

应用情况

证书日期

设计评优情况

证书日期

省优良工程

评审情况

证书日期

标准化工地

评审情况

证书日期

竣工、备案

详细情况

竣工会议日期

有无质量事故

证明日期

有无安全事故

证明日期

农民工工程

款支付情况

证明日期

七、单位工程质量情况一览表（）：

序号

分部工程名称

分项工程数量

验收结论

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

合计

分部工程个，分项工程个。

注：

申报项目中的每个单位工程必须填写此表一份。

八、其他相关内容

施工中采用的“四新”和建筑业十项新技术情况

（公章）

年月日

监理单位评价意见：

（公章）

年月日

建设单位评价意见：

（公章）

年月日

工程项目所在地市建筑业协会资料审核意见：

（公章）

年月日

企业主管部门（集团总公司）或市建筑业协会（省属各建设行业协会）推荐意见：

（公章）

年月日

专家评审委员会意见:

（公章）

年月日

九、申报工程项目班子主要成员登记表

承建单位：

项目名称：

姓名

职务

任命书编号

资格证、

职称名称

证书编号

发证机关

移动电话

在本项目工作时间为

何年何月～何年何月

项目经理

项目技术负责人

项目副经理

项目质量员

项目安全员

单位公章：

填表：

年月日

（注：

资格证指：

项目经理建造师注册证、技术负责人职称证、安全员注册证、质量员岗位证书及编号）

十、参与本工程分包专业施工单位登记表

单位名称

资质

等级

施工项目

所完成量（万元）

占总工程量（%）

项目负责人

其它

填表：

年月日

注：

1）参与本工程施工的专业队伍均应填入此表，如电梯、地基处理、装饰…等；2）此表与“十一”项表中内容应符合逻辑。

十一、参建工程项目班子主要成员登记表

参建单位：

项目名称：

姓名

职务

任命书编号

资格证、

职称名称

证书编号

发证机关

移动电话

在本项目工作时间为

何年何月～何年何月

项目经理

项目技术

负责人

项目副经理

质量员

安全员

参建单位公章：

填表：

年月日

（注：

系参与申报“汾水杯奖”的参建企业填写此表；资格证指：

项目经理建造师证、技术负责人职称证、安全员、质量员岗位证书及编号）