脑出血护理查房.docx

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脑出血护理查房

科室：

脑外科

时间：

2016年8月18日

主持人：

何荣

参加人员：

护理部、各临床科室护士长及护理骨干

护士长：

大家下午好！

欢迎护理部主任，各科护士长及护士姐妹们来参加我科的护理业务查房。

今天所查疾病是脑出血，本病是我科的常见病之一，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨该疾病的常规护理措施和方法。

【病因】

1、高血压并发细小动脉硬化为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存的情况下发生。

2、颅内动脉瘤：

主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。

动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大、破裂。

3、脑动静脉畸形：

因血管壁发育异常，常较易出血。

4、其他：

脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病（白血病、再障性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血.

【诱因】

1、不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血一个重要危险因素.

2、疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血.

3、慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血.

4、换季时，特别是冬季血管收缩容易诱发脑出血..

【临床特点】

脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血，脑出血占全部脑卒中的10%—30%，好发于50岁以上的人群，男性>女性，目前发病有年轻化趋势。

该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。

预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。

轻型可恢复工作，重症者病死率高。

脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位.

【病例介绍】

患者31床，于诺斯，男，72岁，维吾尔族退休职工，入院时间2016年07月31日，以“突发头痛、头晕2小时”为主诉入院，既往有高血压史10余年及膀胱造瘘术后5余年。

患者今住院第18天。

患者缘于2016年7月31日13时许休息时突然出现头痛、头晕，当即瘫倒在地，伴有恶心、呕吐数次，呕吐出少量胃内容物，无四肢抽搐，无失语，被救起后急送我院，急诊行头颅CT提示：

左侧丘脑出血并破入脑室，经我科会诊后收入院，入院时意识呈嗜睡，呼唤睁眼，胡言乱语，烦躁，未进食水，膀胱造瘘管通畅，大便未解。

入院时护理查体：

T36.7℃，P68次/分，R19次/分，BP192/112㎜Hg，SPO298％，营养中等，嗜睡状态，双瞳等大等圆，约3.0mm，直接及间接光反射灵敏，膀胱造瘘管在位、通畅，双肺呼吸音粗，双下肢不肿，颈部略抵抗，四肢肌力、肌张力查体不合作，无肌萎缩。

皮肤温度、湿度、色泽正常。

【实验室检查】

7月31日血常规分析示：

白细胞、中性粒细胞、红细胞均偏高

8月3日脑脊液常规示：

脑脊液蛋白1742㎎/L偏高；脑脊液葡萄糖：

2.48mmol/L偏低

8月4日血常规分析示：

白细胞、中性粒细胞、红细胞均偏高

淋巴细胞偏低

【辅助检查】

1、7月31日头颅CT示:

左侧丘脑见斑片状高密度影，左侧侧脑室见条片状高密度影，诊断为左侧丘脑出血并破入脑室。

基底节区、双侧侧脑室旁见点状低密度影，诊断为颅内多发腔隙性脑梗塞。

2、7月31日心电图示：

窦性心律

3、8月1日复查CT左侧丘脑出血未进一步增多，而查胸部CT示：

双肺纹理增多、粗厚，结构紊乱双肺上叶见斑片状及索条状高密度影并有点片钙化。

【入院诊断】

1、左侧丘脑出血并破入脑室

2、颅内多发腔隙性脑梗塞

3、高血压3级极高危

4、膀胱造瘘术后

5、肺部感染

【治疗】

立即予以氧气吸入，改善通气，心电监护、脱水降颅压，控制血压，抗感染、促醒、营养脑细胞等对症处理。

【护理诊断】

1、意识障碍

2、清理呼吸道低效；

3、体温过高

4、有皮肤完整性受损的危险；

5、有误吸的危险

6、感染加重的危险

7、生活自理缺陷

8、营养失调：

低于机体需要量

9、知识缺乏

10、潜在并发症：

颅内再出血；脑疝；癫痫；上消化道出血；便秘；深静脉血栓。

【护理措施】

一、意识障碍与出血、颅内压高有关

护理目标：

患者意识恢复，未出现并发症

1.体位：

给予适当的卧位，颅压高者采取头高位15～30度以降低颅内压；平卧位，头偏向一侧，防止呕吐后误吸。

2.保证呼吸道通畅，吸氧，昏迷患者有舌后坠者应放置口咽通气道，及时吸痰，定时给予雾化吸入。

3.严格观察生命体征以及意识、瞳孔的变化。

4.做好生活护理，如口腔护理、会阴护理等。

效果评价：

患者意识恢复清醒

二、清理呼吸道低效与患者意识障碍咳痰无力有关

护理目标：

病人呼吸道通畅，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。

护理措施

1.保持室内空气新鲜，每天开窗通风通风，每次15∽30分钟，并注意保暖。

2.保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。

3.加强翻身、叩背，拍背时要由下向上由外向内，促进排痰，必要时给予负压抽吸痰液。

4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。

5.遵医嘱给予床边湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。

效果评价：

住院期间患者肺部呼吸音仍未恢复正常，呼吸道通畅。

三体温过高与肺部感染有关

护理目标:

肺部感染有效控制，体温恢复正常

1、保持病室清洁，床单位整洁，患者盖被薄厚适宜，出汗多者及时更换衣物。

2、每2小时测量体温一次，高热时及时汇报医生，遵医嘱及时给予降温处理。

3、遵医嘱按时使用抗生素，观察用药反应。

4、做好口腔护理，嘱患者多饮水，口唇干裂者涂石蜡油。

效果评价:

目前患者体温正常

四、有皮肤完整性受损的危险与患者不能自主更换体位有关

护理目标:

住院期间不发生压疮。

病人感到清洁、舒适。

护理措施

1.使用气垫床，以减轻局部受压。

2.每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤

3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。

出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

4.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。

5.每天热水洗脚，温水擦浴，促进机体血液循环。

效果评价:

住院期间患者意识情况好转，受压处皮肤完整，血运良好。

五、误吸的危险与意识改变有关

护理目标：

住院期间无误吸的发生。

护理措施

1.取侧卧位或平卧头侧位，喂饭时适当抬高床头30-45°。

2.流质饮食，温度要适宜，以不烫手腕内侧皮肤为宜，每次喂食总量不宜过多，喂食时缓慢。

喂食药物压碎，经口缓慢喂入，防止返流呛咳，误吸。

3喂食结束后不要立即吸痰等操作，防止刺激呛咳，引起返流，误吸

4.喂食结束后，不要立即搬动病人，保持床头抬高位。

效果评价:

患者住院期间未发生误吸。

六.感染加重的危险与肺部感染及各种置管有关

护理目标：

患者肺部感染减轻，造瘘口无感染。

1、遵医嘱按时使用抗生素。

2、合理饮食，给予低盐、低脂、高蛋白，高维生素饮食，增强机体各项机能。

3、做好造瘘口的护理。

效果评价：

患者肺部感染好转，造瘘口未发生感染。

七．生活自理缺陷与脑出血有关

1、向家属解释绝对卧床的原因及重要性

2、急性期专人陪护，协助做好自理

3、指导肢体功能锻炼

4、协助翻身叩背，取舒适体位

八、营养失调低于机体需要量

给患者营养丰富的软质饮食，少食多餐。

九、知识缺乏

1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；

2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；

3、在对病人的护理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；

4、必要时重新给予口头介绍；

5、针对病人疾病给予相关指导，使病员及家属了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理。

十、潜在并发症——再出血