医疗事故发生的原因.docx

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医疗事故发生的原因

目的探讨医疗事故发生的原因、特点,以便能采取积极有效的预防措施,降低医疗事故发生率.方法对1997年1月至2002年8月31日被原广东省医疗事故技术鉴定委员会鉴定为医疗事故的30例案件进行分析.结果医疗事故多发生在地级市医院和区医院;外科是医疗事故的高发科室,30例医疗事故中,外科15例（50%,15/30）、妇产科6例（20%,6/30）,儿科5例（16.7%,5/30）,耳鼻喉科2例（6.7%,2/30）,计生和口腔各1例（3.3%,1/30）.结论医疗风险较高的术科及地级市医院,应作为医疗事故风险防范的重点,加强防范教育.

常见的医疗事故分析

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常见的医疗事故分析

1.与管理有关的医疗事故

（1）对危重病人片面强调制度、手续、条件，借故推诿和拒收，以致延丧失抢救时机，或不负责任地将危重病员转院、转科，造成不良后果。

（2）擅离职守，贻误诊疗抢救时机，造成不良后果。

（3）不执行卫生法规、医院管理制度和技术操作规程，明知故钝，查对不严，交接班不甭，或不遵医嘱，护理不当，造成不良后果。

（4）医院领导、后勤人员及其他有关人员，在自己职责范围内，不积极领导、组织、配合医疗护理工作，造成不良后果。

　　2.与手术有关的医疗事故

　　全麻过程中，除可能发生麻醉过敏、心跳骤停、喉头痉挛、肺水肿、心律不齐等各种意外死亡之外，常见引起医疗事故的原因是：

麻醉药浓度过量；使用麻醉剂技术上的错误；以及诱导期中呕吐物阻塞呼吸道引起呼吸衰竭等。

虽然因局麻而发生的医疗事故较为少见，但将过量麻醉药误注入静脉、应用毒性高的局麻药手、误用高浓度的药物贮存溶液等有时也可以发生事故。

　　3.与输血、输液有关的医疗事故

　　输异型血引起致使性溶血反应，多见于血型检验和交叉配血检验时发生差错，以致配错血型。

也有化验、血库人员因工作制度不严，采血时粗心，以致发生溶血性休克死亡。

输入被细菌或霉菌污染的血液、血浆或液体均可引起死亡。

输液量大、速度快了可引起左心衰竭合并肺水肿而引起死亡或其严重后果。

　　4.与错用药物、过量用药有关的医疗事故

　　医疗开错药，药房发错药，护士拿错药。

　　5.与检查、治疗有关的医疗事故

　　在各种检查治疗（检查、病理、理疗、放射、同位素、制剂等）工作中不负责任。

　　6.与助产有关的医疗事故

　　在助产工作中不认真观察产程，违反操作规程，以至会阴三度撕裂或产妇、婴儿死亡。

　　7.与诊断错误有关的医疗事故

　　在医疗纠纷中，经尸体解剖证实临床误诊者颇多。

但误诊不能一律定为医疗事故。

由于医疗条件限制，有的病例即使高明直至病人死亡也难以确切论断。

但有些医生由于工作马虎，粗枝大叶，本应正确诊断的却诊断错误，或自己经验不足又不请示上级医师，即不会诊，又不及时转院以致贻诊断治疗，造成医疗责任事故。

　　例1男性，成年。

进食时胸骨后梗塞感，消瘦1月，X线检查，疑为食管癌而行胃镜检查：

直视下进镜，患者恶心和烦躁，进镜35cm，发现食管左侧壁有高低不平新生物，上有溃滚、糜烂、白苔；进置活检钳时，患者剧烈恶心、呃逆、随之躁动；术者迅速在病变处钳取组织，患者随即有呼吸困难、胸痛和面色苍白，乃立即结束检查，对症处理。

1小时后，发现纵膈右移，左胸叩诊反响增强，胸透示左侧气胸，抽出气体750ml。

经食管磺油造影，拟诊食管中段破裂穿孔。

作闭式引流6小时，无好转。

行开胸查，做食管中段裂口初期缝合，闭式胸腔引流，抗感染，但因感染未能控制而死亡。

　　例2男性，成年。

因痢疾住院。

乙状结肠镜检中穿破乙状结肠降部与直胞连接处。

即行剖腹裂口修补术，抗感染等而治愈。

　　例3男性，成年。

因肠炎住院，行乙状结胞检查，穿破乙状结肠，经手术裂口修补术，治愈。

　　例1的失误原因：

①防范不足，食管癌性病变是发生穿孔的基础。

剧烈死心，呕吐又极易发生穿孔。

患者自检查起就反应强烈、提示术前指导、咽喉局麻与术前用药不足。

术中又未追加胃复安、安定之炎药物以减轻检查反应和预防患者配合不好而引起穿孔等并发症的可能；②活检取材过深，造成穿破；③手术治疗不够及时，虽然食管癌预后差，穿孔后手术难度更大，但穿孔已致纵膈气肿、左侧气胸和危及生命时，应该立即手术，而不应再作6小时闭式引流，增加感染扩散的机会和对机体的损害。

　　例2、3是硬管乙状结肠镜检查中并发穿孔，其原因主要是操作粗暴，用力不当。

　　由于消化道纤维内镜操作方便，安全度高，可直接观察病变情况，确诊率高，又能进行治疗，且可代替部分外科手术，故应用日益普及。

但如适应证掌握不严，术前准备不足，操作不慎，仍可发生各种并发症。

轻者如腮腺肿胀，下凳关节脱位，腹痛等；重者如穿孔、出血等。

上海一组报告，胃镜并发症发生率、死亡率分别为0.1%、0.002%；纤维结肠镜的并发症发生率为0.41%，均低于美国，略高于日本。

　　又如：

患者，男，54岁。

因发热、右上腹痛16天，于1984年2月18日入院。

病起寒战高热，第三天感右上腹持续胀痛，向右肩放射，凝为胆囊炎，使用多种抗生素，但热不退，腹痛范围扩展，顽固呃逆。

超声检查发现肝区多个液平。

曾有胃病史多年，无急慢性传染病史及外伤手术史。

体检：

精神萎靡。

巩膜不黄。

右下胸呼吸音低，叩诊浊音，语颤减弱。

腹稍膨隆，肝区皮肤轻度可凹性水肿，全腹压痛伴肌卫及的反跳痛，以右上腹为甚。

肝肋下5cm，剑突下7cm，叩触痛均显著。

腹水征阴性，肠鸣活跃。

血红蛋白122g/l（12.2g/dl），白细胞26×109/L（26000/mm3），中性粒细胞94%，尿阴性。

透视右膈抬高，右肋膈角少量积液，但肺和腹部无异常。

拟诊肝脓肿及胆道系统感染。

　　住院后即予持续抗感染等治疗，包括氨苄青霉素、氯霉素、链霉素、补液及输血。

次日出现感染性休克及电解质紊乱，并有酱油样大便共4天，经积极抢救，病情缓和。

肝穿刺引流出性脓液1,000ml，培养出变形杆菌。

超声显示肝左叶4×5cm和肝右叶6cm2个液平，胆囊及脾阴性。

遂再次穿刺，换置2根0.3cm塑料管引流，负压吸引，每日冲洗均有深棕红色粘稠脓液100ml左右，味臭。

曾4次脓腔造影，显示“^”形前后肝内脓腔融合，引流欠畅。

脓肿病理组织检查为脓性分泌物，小片肝组织，血凝声及中性粒细胞和淋巴细胞。

4月23日末次超声显示肝脏增大，局限性液平段6cm、距体表3.5cm。

在此期间，体温波动在37～38℃，血白细胞13.4～32.4×109/L，血沉110～120mm/h,AFP2u，AFP<25ng/ml，肝扫描右外上缘缺损，胸腔穿刺液为渗出性，细菌培养阴性。

　　5月5日行脓腔冲洗时，注入30%双氧水约3ml，突然肝区闷痛，口唇青紫，心搏骤停，立即插管供氧，心脏按压，心内注射，终未复苏。

最后诊断①肝脓肿；②肝癌？

死亡原因：

急性肺梗塞。

　　本例的直接死因为双氧水所致空气栓塞或急性肺梗塞。

市售双氧水（过氧化氢）浓度为30%，系强腐蚀剂，仅作化学试剂、漂白剂或防腐剂用，应避免与皮肤粘膜接触。

临床使用的双氧水浓度应为3%，主要用作清洁创面，其机理为过氧化氢与组织、细菌、血液或脓液中的过氧化氢本酶接触可放出新生态氧，具有杀菌作用，所生大量气泡可净化创面。

必须强调，深部脓腔或脓液较多的脓腔不宜使用，因为双氧不注入闭合的腔内时，释放的氧没有自由出口，可引起脓腔穿破。

本例误将30%双氧水当作3%双氧水，注入闭合的深在肝脓腔内，由于突然产生大量气体，腔内压力过大，气体进入受腐蚀的肝内血管，回流入心，引起空气栓塞；也可能是脓腔壁组织或血栓脱落，导致急性肺梗塞。

德市123例医疗事故技术鉴定分析及医疗事故防范对策

首席医学网    2010年02月09日20:

57:

39Tuesday  

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作者：

解德成,王秀文,李金玉    作者单位：

（河北省承德市医学情报站，河北承德）

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【关键词】 医疗事故;技术鉴定;防范对策

我们对2004年至2008年承德市医疗事故技术鉴定案例123例进行个案调查和分析，分析医疗事故和医疗纠纷发生的原因，为指导临床实践和制定防范对策提供科学依据。

　　1资料与方法

　　1.1资料来源：

2004年至2008年承德市医学会受理鉴定的医疗事故案例。

　　1.2对鉴定案例的案件来源、纠纷起因、造成事故因素等进行个案调查和统计分析。

　　2结果

　　2.1首次鉴定的基本情况：

共受理案例151例。

其中，共同委托30例，占19.87%;行政委托41例，占27.15%;司法委托80例，占52.98%。

司法委托方式明显高于其它两种。

由于各种原因终止鉴定28例，实际鉴定123例，构成事故37例，构成率为30.08%。

等级分部为：

一级8例，二级3例，三级13例，四级13例;责任分布为：

完全责任10例，主要责任15例，次要责任11例，轻微责任1例;主要责任与完全责任为25例，占总事故的67.56%。

表1不同医院类别构成事故分布情况

　　2.2医疗事故案例分布情况

　　2.2.1受理鉴定案例年度分布情况，见图1。

　　2.2.2受理及鉴定医疗事故的医疗机构等级分布情况：

将构成医疗事故数按照医疗机构等级统计结果为：

三级医疗机构占5.41%，二级医疗机构占54.05%、二级以下医疗机构（乡镇卫生院、村卫生所、社区服务站）占40.54%，见表1。

　　2.2.3医疗事故涉及主要学科情况：

五年来，鉴定为医疗事故前五位依次为：

骨科（8.13%）、产科（6.50%）、普外科（5.69%）、妇科（4.88%）、急诊（1.63%），占总事故数的89.19%;将骨科、神经外科、产科、普外科涉及急诊案例按急诊进行统计，急诊6例，占总事故的16.22%，妇产科（产科、妇科之和）为11.38%占首位，见表2。

　　2.3引发医疗事故发生的原因

　　2.3.1因手术原因引起医疗事故：

五年来医疗事故分析，高发科室排前三位的是妇产科、骨科、普外科。

37例事故中与手术因素有关的事故为30例占81.08%，主要原因包括：

术前检查不仔细、诊断不明确;手术适应症掌握不当;手术操作不当，擅自改变手术范围;术后观察病情不仔细，对手术并发症处理不当等。

　　2.3.2药物使用不当造成医疗事故：

在37例事故中，含有用药不当因素而定为医疗事故的5例。

　　2.3.3“误诊、漏诊、误治”延误治疗造成医疗事故：

37例事故中，因“误诊、漏诊、误治”延误治疗造成不良后果，定为医疗事故9例，引起“误诊，漏诊”原因有三点：

医务人员过于相信辅助检查结果，忽视体格检查;医务人员过于自信，忽略了进一步体检和辅助检查;基层医疗机构医务人员相关知识匮乏，对疾病认识不清，观察病情不仔细，造成“误诊、漏诊、误治”延误治疗。

　　2.3.4导致医疗事故的其他原因：

违反《执业医师法》。

目前在乡镇卫生院超范围执业、无执业医师证和执业资质不够、无独立诊疗活动资格而单独执业、各类专业资质人员混岗执业，这些问题的存在，使得一但出现不良诊疗后果，就会鉴定为医方有责;违反转诊、会诊制度。

基层院追求经济效益，刻意截留病人，转诊病人不及时，造成延误治疗;管理不善，责任心不强，造成诊疗失误;病历书写不规范，病历资料不全，鉴定举证不能。

　　2.4医疗纠纷发生的原因：

医院方面主要原因有两个。

①医务人员缺乏“以人为本，以病人为中心“的理念，见病不见人，对病人冷漠等;②不善于与患者沟通，语言不当。

在受理151例案件中，85%以上的医患纠纷存在医务人员服务态度差和医患沟通不当因素。

表2不同专业构成医疗事故率顺位及构成比

　　3讨论

　　3.1妇产科医疗安全管理问题是医疗治疗质量管理的“软肋”，建设亟待加强。

鉴定分析结果表明，妇产科构成医疗事故占各科室首位，在37例事故中，妇产科14例占37.83%，其中，产科8例占为21.62%，妇科6例占16.22%。

从医疗机构分布，三级医院妇产科无严重医疗事故和医疗违规行为发生外，二级医院妇产科、各级妇幼保健机构、基层医疗单位都存在着严重医疗安全管理问题。

其原因是：

对妇产科专业技术掌握不全面，医疗安全意识薄弱;对患者医疗服务需求、妇产科人员技术和设备条件要求、医疗服务环境、医疗服务方法等缺乏正确的评估、长远规划和有力对策。

①疏于妇产科人才培养人员培训，缺乏业务技术骨干和学科带头人，人员学历和职称结构偏低，专业技术水平差。

在常规诊疗过程中“三基三严”基本功差，违规操作现象严重;在疑难病例诊治、危重患者抢救过程中处置不当，延误治疗;②疏于医疗安全事故防范管理，制度不健全，落实不到位，违反规章制度和诊疗操作规程，造成医疗事故。

如没有落实首诊负责制，对糖尿病巨大儿产妇接诊时，因交待不清没能化验检查血糖，失去剖宫产时机，导致新生儿脑瘫;夜间没有安排B超工作人员值班，未进行产前检查，未及时发现胎儿胎位不正，造成难产新生儿脑瘫。

管理不善，因怕扣发奖金，科室之间当着患者相互推卸医疗事故责任，引发纠纷矛盾升级;医务人员工作量大过分紧张出现医疗差错;病历书写存在缺陷，病历前后矛盾。

③缺乏新型设备和新技术更新。

设备仪器落后，检查结果偏差，影响判断，造成诊断错误。

　　加强妇产科建设，提高医疗质量管理水平，关乎妇幼保健事业的发展。

①坚强妇产科队伍建设，去除传统“接生婆”观念，把妇产科作为重点学科进行投入、管理和发展。

吸收引进人才，发现培养使用人才，尽快结束目前无“帅”缺兵局面。

②加强医疗安全管理，建立完善规章制度，落实奖惩机制，规范执业行为;③增加设备更新投入，改善诊疗条件;④做好预防保健工作，做好孕产妇“三高”筛查和诊断，做到“早发现、早诊断、早治疗”，分类管理病人，从根本上降低助娩和手术医疗风险。

⑤建立妇产科应急救治机制，加强与大医院之间的协作关系，及时处理好疑难重症病例。

　　3.2加强急诊急救能力建设，健全急诊急救机制。

37例事故中，由于“误诊，漏诊，误治”延误治疗造成医疗事故9例，涉及骨科、神经外科，儿科、产科、普外科等专业。

主要原因是：

检查全面、顾此失彼、判断错误、不能及时出诊、转诊、会诊。

鉴定案例分析表明，急诊急救是一个薄弱环节，提高急诊急救服务能力是医疗安全管理的当务之急。

急诊急救能力是卫生系统和医疗机构综合服务能力的体现，涉及急诊急救网络完善和体系建设，包括机构与科室的设立，物品与设备配备，人才培养与人员培训，技术提高与普及，制度完善与措施落实等。

提高急诊急救服务水平，保障医疗安全，必须加强学科建设。

一要抓网络建设，建立起村医→乡镇卫生院→中心卫生院→县级医院→市级医院的急救网络;二要抓人才培养与技术普及，做好人才梯队建设和技术培训;三要抓制度与措施落实，健全工作机制，完善管理制度，落实考核奖惩机制。

　　3.3规范基层医疗机构执业行为，保障医疗服务安全：

基层医院鉴定32例，构成医疗事故15例，构成事故率46.88%，占总事故37例的40.54%。

其中，乡镇卫生院鉴定案件18例，构成医疗事故的有12例，构成事故率高达66.67%，占全市医疗事故总数37例的32.43%，此外，还有因不能提供病历资料，举证不能而终止鉴定的3例。

基层医疗机构医疗条件差，医疗安全性差，尤其是作为农村医疗网络枢纽的乡镇卫生院设施、设备条件差，人员技术水平低，依法遵规执业能力低，违法执业违规操作现象严重，造成医疗事故高发，医疗安全得不到保障。

医疗服务安全成为农村医疗服务能力的重要体现，建立健全管理、监督、考核奖惩机制，规范执业行为，提高服务质量。

　　3.4提高人文素质，树立“以人为本，以病人为中心”人本服务理念。

医学人文关怀是以人为本，体现的是对人、人的生命与身心健康的关爱。

当前中国卫生体制改革正处在一个重要探索期，正是对全社会加强人文信仰和人文素质培养的大好时机，尤其是要强化医学人文信仰建设。

作为医务工作者只有以人为本，才能理解、体察病人的疾苦，才能提高技术水平为患者解忧，才能想方设法为病人减轻负担。

　　3.5加强质量管理，提高服务水平：

要加大对医疗机构的监管力度，规范医疗卫生服务执业行为。

要按照《医师定期考核办法》和医务人员医德考评规范，对业务不精、责任心不强、多次发生医疗事故的医师暂停或中止其执业活动。

落实医疗机构校验管理，对疏于管理、医疗事故频发的医疗机构，要暂停执业活动直至吊销执业许可证;要加强妇产科和急诊医学学科建设，完善医疗救护体系建设;提高乡镇卫生院综合服务能力。

加强医疗服务队伍建设，提高医疗技术水平和医德医风素养。

利用行政、学（协）会、专科学会等多途径，对医务人员开展医疗安全教育和医疗事故防范知识培训，提高人员综合素质，适应医疗服务需求，防范医疗纠纷的发生。

某大学司法鉴定室与市级医疗事故鉴定委员会的鉴定

医疗事故纠纷鉴定案例分析

来源：

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日期：

2009-10-12我来说两句（0条）

[案情]

　　病员男，36岁，农民。

某日下午与邻居发生口角，继而殴斗。

被他人用木棒击倒，急送至某中心卫生院救治。

　　经B超检查，初步诊断为右肾破裂、左肾轻度挫作。

由于病人在左上腹上部疼痛剧烈，伤后2小时均为肉眼血尿，且予以输液及止血治疗不见好转，当晚18时20分转至县医院救治。

县医院的初步诊断与卫生院一致，并定于当晚23时行急症剖腹探查术，包括可能切除左肾的手术协议书由病人胞弟签字同意。

晚19时40分，外科副主任会诊时，发现患者烦躁不安、面色苍白、脉搏细弱、伤区饱满、压痛剧烈，叩痛明显，右肾区远大于原B超的描记，加之其入院后又排出1000余毫升高浓度血尿，说明患者有持续性出血或者说尿外渗。

为争取抢救时间，副主任当即决定将手术提前到20时30分进行。

考虑到患者系右肾损伤。

左肾又不完全正常，可能导致肾衰而危及生命，所以在手术协议书上又填加了第五条棗肾功能衰竭，由病人之妻签字同意。

　　术中发现右肾极度肿大，为正常肾的3～4倍，张力很高。

加之导致管已排出1000毫升浓稠血尿，因而考虑为严重外伤内出血。

由于外部无法止血，为抢救生命决定行右肾切除术。

术中诊断为“右多囊肾、肾破裂”。

术后9小时，病人仅排尿毫升，虽经积极抢救，两天内排尿仍不足10毫升。

由于肾衰难以控制，遂动员转至医学院附属医院治疗，之后转至某部医队院治疗。

66天后病人死亡。

结论是：

血透不充分，致尿毒症终未期，呼吸循环衰竭而死亡。

　　病人死亡后，其嫂认为，医院在没有对患者双侧肾做必要检查的情况下，即将其伤肾切除，导致了严重的后果，是“县医院玩忽职守，将病人置于死地”，并要求赔偿23万元的损失。

为此，开始了复杂的鉴定与判工作。

　　医疗纠纷发生后，县医院事故技术鉴定委员会的结论为：

县医院对该病人行为不构成医疗事故。

死者家属不服此结论，仍做出了该案不构成医疗事故的结论。

于是死者家属又向省医疗事故技术鉴定委员会提出了第三次鉴定的申请。

省鉴定委员会召开了专家鉴定会，委员们经过认真的分析讨论，仍有做出了该案不构成医疗事故的结论。

于是死者家属又向省医疗事故技术鉴定委员会提出了第三次鉴定的申请。

省鉴定委员召开了专家鉴定会，委员们经过认真、慎重、科学的讨论，做出了如下结论：

1、根据患者明显的外伤史、腰痛、血尿等症状，结合临床休征，参照B超结果，诊断为右肾外伤性破裂是正确的。

2、肾区外狎后出现严重血尿系急症手术指征。

手术探查发现右肾囊性伴大血，为达止血目的，切除右肾是必要的。

3、术后发生的肾功能衰竭系多种因素所致。

4、该医疗纠纷不属于医疗事故。

至此，三级医疗事故技术鉴定委员会均做出了不是事故的结论。

但是，病人家属仍然不服药，遂请求法院，委托了某大学司法鉴定室对本案进行了分析鉴定，其鉴定结论为：

根据送检资料记载，县医院在对病人肾脏损伤的治疗过程中，存在着明显的疏漏，即在无确切的急症手术指征的情况下采取了手术疗法，术前和术中在不了解左肾功能状况的情况下，全部切除右肾，导致患者术后因肾功能衰竭、尿毒症死亡。

　　[处理]

　　市中级人民法院审查本案过程中，双方展开了激烈的辩论。

原告认为，在患者手术指征不明显，和不了解左肾功能的情况下，例如没有做肾脏CT扫描、X线检查、造影，即行右肾切除是导致患者术后肾功能衰竭、尿毒症进行导致死亡的直接原因。

被告认为，在患者生命垂危的情况下，争分夺秒抢时间，才能挽救患者的生命。

本例有卫生院的B超检查和可靠的临床手术指片，并且术中所见与术前的诊断一致。

将手术时间提前和让家属在加有“肾功能衰竭”的手术协议书上签字，说明医生已认识到病情和后果的严重性。

辩论历时7个小时。

　　最后，市中级人民法院依据法院某大学司法鉴定室做出的“疏漏”结论，判决如下：

县医院支付病人医疗、丧葬、死亡赔偿及被抚养人生活费共计人民币.68元的60%，计6587.80元，于判决生效后5日内一次付清。

县医院院长当即表示：

不服判决，上诉至省高级法院。

　　[评析]

　　本案除在受理方面有一些值得研究的问题外，鉴定的程序问题则显得更为突出。

法院可以做为判决依据的，不是双方当事人就医学技术总是而提出辩论理由，而是就该案件所做出的合理合法的鉴定结论。

那么，谁是判定医疗行为是否构成医疗事故或差错的法定机构呢？

国务院颁布的《医疗事故处理办法》第三13条规定：

“省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。

它的鉴定，为处理医疗事故的依据。

”

　　《民事诉讼法》第一72条规定：

“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。

”本案属医疗纠纷，各地的县、市、省均设有鉴定机构，这些鉴定机构是《医疗事故处理办法》法定的。

卫生部发布的《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》第一名条中进一步指出：

“鉴定委员会在同级政府的领导下，负责受理本地区医疗事故的技术的鉴定工作。

它是本地区医疗事故技术鉴定会唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故的依据。

”本案法院委托了某大学司法鉴定案室对本案进行鉴定，并无视法定鉴定机构三级鉴定结论，仅依据司法鉴定室的结论做出判决，是否有悖于程序法值得探讨。