狂犬病的预防控制2.docx

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狂犬病的预防控制2

狂犬病的预防控制

白河县疾病预防控制中心曹春玲

狂犬病是由狂犬病毒感染引起的人兽共患的中枢神经系统疾病。

人感染发病后主要表现为特有的高度兴奋、恐水、怕风、恐惧不安等症状，故又称为恐水症，因其主要被患有狂犬病的疯狗咬伤所致，也成为疯狗病。

狂犬病是《中华人民共和国传染病防治法》规定报告的一种乙类传染病，是一种急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，病死率高达100%。

狂犬病在世界范围内广泛分布，每年因狂犬病死亡人数达4万-7万，而绝大多数发生在发展中国家，我国是深受狂犬病严重危害的国家之一，发病仅次于印度，居世界第二。

自1950年我国开始有狂犬病的记录以来，在20世纪80年代疫情最重，年报告病例增高达7037例，1996年降到最低159例，2000年以后又开始迅速回升，2007年高达3300例。

2009年陕西汉中（西乡、洋县、城固）狂犬病爆发流行，疫情波及11个县186个乡镇，十多人死亡。

2011年陕西省报告41例，2012年全省报告56例；2013年全省报告55例；2014年全省报告31例。

安康市2011年0例；2012年1例；2013年至2015年上半年我市无狂犬病病例发生，但8月份以来，连续发生2例狂犬病死亡病例。

从病例分布情况来看，狂犬病疫情有由南往北迁移趋势。

白河县1988年6月24日报告首例狂犬病死亡病例，个案调查显示：

被流浪狗咬伤，伤口缝合，未注射狂犬疫苗。

同年9月报告第二例死亡病例，1989年8月报告第三例死亡病例，这两例均为自己家养犬咬伤，既未进行伤口处置，也未接种狂犬疫苗接种。

因狂犬病严重影响了人民群众的身体健康，县委、县政府组织专业打狗队，对全县的狗统一进行了扑杀，狂犬病得以有效控制。

自1990年至2014年，白河县狂犬病防控这一领域只是单纯的、被动的对犬、猫、鼠等咬伤人员接种狂犬疫苗，期间未曾发生狂犬病病例。

2015年陕西全面实施专病专策精细化防控策略，整体疫情呈下降趋势。

今年以来，全省共报告狂犬病感染病例17例。

目前，白河县已建成规范化犬伤门诊1个，确保能够开展严重、复杂犬伤暴露处置工作。

我县将狂犬病纳入新农合报销范围，对确诊的疑似狂犬病患者动物咬伤患者的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治疗费用，纳入门诊报销，报销比例70%。

切实提高了犬伤人员主动接受规范性暴露处置和接受疫苗注射的主动性。

通过对我县被犬咬伤者流行病学分析：

被犬咬伤者分布在全县各个乡镇，农村高于城市，男性多于女性，青少年和中年人居多，犬伤人事件主要集中在3-10月份，犬伤人后能及时处置伤口、注射免疫球蛋白、接种狂犬疫苗者均无发病。

狂犬病防控关键：

强化宣传、增强意识、犬不带毒、犬不伤人、规范处置。

1、强化宣传、增强防病意识。

1、普及狂犬病防控知识，树立犬伤人后要接种疫苗的理念

2、对养犬、贩卖、兽医等接触动物较多的人员，以及伤口处置的工作人员、狂犬病诊疗的医护人员等，鼓励实施暴露前免疫

3、动员养犬家庭，对犬只定期免疫

4、动员所有人群，特别是青少年、儿童，尽可能减少与犬、猫等动物密切接触，避免抓伤、咬伤。

二、疫情报告：

1、疾控机构负责网络直报的工作人员，每日要坚持浏览网络直报系统，及时发现并报告死亡病例。

2、凡接到一犬伤多人、狂犬病或疑似狂犬病病例报告后，要立即开展流行病学调查，追踪传染源，捕杀、采样、送检，无论监测结果如何，被犬咬伤者，必须尽快规范处置伤口、及时注射狂犬免疫球蛋白，规范接种狂犬疫苗。

三、规范管理传染源

原则上对犬、猫等主要宿主动物采取“管、免、灭”防控措施。

1、公安部门要加强对家养犬进行登记注册，落实养犬责任，规范犬的交易活动。

对野犬、病犬、流浪犬实行扑杀。

（流浪犬无所约束，很容易同其它犬接触，尤其在夜间常常三五成群聚集嬉戏和求偶，繁衍后代，极易造成狂犬病毒相互传播，而成为重要的传染源）。

2、畜牧部门定期为家养犬接种疫苗，确保犬不带毒。

发现狂犬病病犬、病猫时立即击毙，以免伤人。

咬过人的家犬，家猫应设法捕获，并隔离观察10天，仍存活的动物可确定为非患狂犬病者可解除隔离，对死亡动物应取其脑组织进行检查，并将其焚毁或深埋，切不可剥皮或进食。

3、饲养宠物的家庭应圈养好自己的宠物，确保宠物不伤人，不要与宠物过分亲热。

尽量不要挑逗猫狗等动物，减少被抓伤、咬伤的机会，不要让猫狗舔食皮肤伤口和黏膜。

家养犬猫等宠物应定期到兽医部门注射兽用狂犬病疫苗，以降低动物狂犬病的发病率。

4、由于已从狂犬病人唾液中分离到病毒，所以狂犬病人要严格隔离治疗，医护人员必须做好个人防护。

四、规范处置伤口：

狂犬病毒虽然可以经呼吸道、消化道、器官移植和胎盘感染等途径传播，但是最主要的传播途径还是经破损的皮肤、粘膜进行传播，所以伤口处置至关重要。

（一）暴露的分级和处置原则：

1、暴露的定义：

狂犬病暴露是指被狂犬病、疑似狂犬病或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性的伤口、粘膜接触了可能被狂犬病毒污染的动物唾液或者组织

2、暴露的分级及处置原则

Ⅰ度暴露：

接触或喂养动物，完好的皮肤被舔，不需进行处理。

Ⅱ度暴露：

复符合一下情况之一者：

（1）裸露的皮肤被轻咬；

（2）无出血的轻微抓伤或擦伤

判断二级暴露：

首先用肉眼观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断，可用酒精擦拭暴露出处，如有疼痛则表明皮肤存在破损。

处置原则：

立即处理伤口并接种疫苗。

确认为2级暴露，但免疫功能低下或者暴露部位在头部，且不能确定致伤动物是否健康时，按照3级暴露处置。

Ⅲ度暴露：

符合以下情况之一者：

（1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤。

“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临场表现为肉眼可见出血。

（2）破损皮肤被舔。

（3）开放性伤口或粘膜被污染。

立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后立即接种狂犬疫苗。

（二）处置的程序：

1、伤口的处理：

伤口处理包括对受伤部位的彻底清洗、消毒处理以及预防细菌感染等，对预防狂犬病有重大意义。

局部伤口处理得越早越好，就诊时如伤口结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。

1、彻底清洗

（1）首先使用一定压力流动清水（自来水）冲伤口；

（2）用20%的肥皂水或其他碱性清洁剂清洗伤口。

（3）重复

（1）

（2）步至少15分钟。

（4）用生理盐水（也可以用清水代替），将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；对于较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械深入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

20%肥皂水配置：

20克肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。

2、消毒处理：

彻底冲洗后，用2%-3%碘伏或75%酒精涂檫伤口。

如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂组织，在消毒处理。

如果清洗或消毒时疼痛剧烈，可给于局部麻醉。

3、冲洗和消毒后伤口的处理：

（1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。

伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深处，导致狂犬病毒感染的风险增大。

（2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创缝合后，先用被动免疫制剂作伤口周围侵润注射，2小时后再行缝合和包扎；伤口深者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除；伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面；如果必须缝合，缝合也应是松散和稀疏，以便于继续引流。

（3）就诊时伤口已经缝合，原则上不主张拆除，若缝合前未作侵润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围侵润注射被动免疫制剂。

（4）伤口较深、污染严重应酌情进行破伤风处理，使用抗生素，以控制其他病源微生物的感染。

4、特殊部位的伤口处理：

（1）眼睛：

眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，波及眼内伤口处理时，要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。

（2）口腔：

最好在口腔专业医生的协助下完成，消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等。

（3）外生殖器粘膜：

伤口冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。

消毒剂最好采用碘伏，浓度0.5%-1%即可。

（4）肛门部粘膜：

伤口冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。

消毒剂最好采用碘伏，浓度1%-2%即可。

以上特殊部位伤口较大时，建议采取一期缝合，以便功能恢复。

五、预防接种

（一）狂犬疫苗的接种

1、接种对象，适用于以下两种情况：

（1）暴露后免疫：

被狼、狐等野兽所咬者；被犬、猫所咬者；皮肤伤口为狂犬唾液沾污者；医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等。

（2）暴露前免疫：

经常暴露于危险的专业人员：

兽医（包括兽医院的学生），与兽医一道工作的技术人员，处理狂犬病病毒污染物品的实验室人员，动物标本剥制人员，猎场看守人，狂犬病流行地区的林业人员、农民等，有暴露于狂犬病危险的人员。

2、特殊人群的接种：

（1）孕妇：

目前研究表明，合格的狂犬疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响到胎儿。

（2）新生儿和婴儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，应立即接种疫苗，必要时注射被动免疫制剂。

（3）哺乳期的妇女接种疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的继续发育。

（4）计划免疫接种期的儿童可按正常接种程序接种狂犬疫苗，目前未发现同期接种会对免疫效果产生相互影响。

3、疫苗接种时限：

原则上越早越好，只要未发病，无论暴露时间有多长均要接种，降低发病率。

4、疫苗接种程序：

（1）接种针次：

于犬伤当天接种，0、3、7、14、28天各接种一次（儿童用量相同）。

国际上已经开始应用4针次肌肉注射预防方案：

即2-1-1，第0天，分别在左右上臂肌肉各注射一个剂量的疫苗，7、21天各注射一次。

（2）接种剂量：

不分体重年龄，每针次接种一个剂量。

（3）接种时间：

应按免疫程序的准确时间及时接种，0、3、7天的针次对机体产生免疫力非常关键，所以必须严格执行，在不可避免的情况下，如果出现某一针推迟接种，其后续针次按原免疫程序间隔时间相应顺延。

5、接种部位：

上臂三角肌肌内注射，如2岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全，无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉注射。

由于臀部脂肪较厚，狂犬疫苗的吸收较差，因此禁忌臀部注射。

6、疫苗接种注意事项

（1）禁忌症：

a.暴露后免疫：

由于狂犬病的致死性，对疫苗接种无任何禁忌症。

b.暴露前免疫：

对妊娠、急性发热性疾病时，可推迟接种。

（2）疫苗接种反应：

注射局部可出现轻微反应，如局部红肿、硬结以及荨麻疹，极少见发热反应等，短期内自行恢复，一般不需特殊处理。

有过敏反应者可进行相应的抗过敏治疗。

极少数人可能出现注射疫苗后，个别暴露着会出现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感现象，应尽快前往医院就诊。

过量饮酒、饮茶、咖啡、食用刺激性食物、剧烈运动或重体力劳动，可能会影响疫苗反应应答，也可增加疫苗注射反应，在此之间避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。

（3）全程接种尽量使用同一厂家的疫苗，不建议由就诊者携带疫苗异地注射。

（4）兽用疫苗不能用于人体接种。

（二）被动免疫制剂注射

1、被动免疫制剂的作用：

一般情况下，初次接种狂犬疫苗后，体内昌盛的狂犬病病毒中和抗体自第7天开始达到可检测水平，10-14天体内抗体达到保护性水平，因此疫苗接种的早期，体内尚未产生足够滴度的中和抗体。

狂犬病被动免疫制剂注射后能够立即中和伤口局部残留的病毒，降低病毒数量，降低感染风险，同时阻止病毒扩散并浸入神经系统。

狂犬病被动免疫制剂的半衰期为4—21天，可为疫苗主动免疫赢得时间。

被动免疫制剂和疫苗强强联手，可以最大限度防止狂犬病的发生。

2、适用人群：

（1）3级暴露者；

（2）免疫功能低下的2级暴露者；（3）2级暴露但暴露部位在头面部，且致伤动物不能确定健康时，建议使用免疫制剂。

3、免疫制剂的种类：

目前较为成熟的用于狂犬病预防的被动免疫制剂有两种：

人源抗狂犬病人免疫球蛋白；抗狂犬病血清。

4、剂量：

人源免疫球蛋白20IU/kg;动物源性抗血清40IU/kg,严格按照体重足量接种。

伤口严重或多处伤口，按常规剂量不足以侵润注射伤口周围，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积在进行侵润注射。

5、注射的方法和要求：

（1）注射部位：

侵润注射到全部伤口，对于粘膜暴露者，应将免疫制剂滴在粘膜上，如果解剖学结构允许，也可局部注射。

当全部伤口进行侵润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。

暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余的制剂可注射在同侧背部肌肉群，若为下肢，注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。

（2）具体的操作：

伤口处理完以后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。

然后距伤口边缘约0.5—1cm处进针进行侵润注射，避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。

进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射变退针，并转换方向，避免多次重复进针。

侵润注射应避免将免疫制剂注入血管内。

（3）注意事项：

①注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。

②注射被动免疫制剂应与疫苗接种同时进行，接种疫苗超过7天后，则不主张注射被动免疫制剂。

③禁止疫苗和被动免疫制剂注射在同一部位，使用同一注射器。

④必要时在注射被动免疫制剂时可以使用麻醉剂。

（三）再次暴露后的处理

1、伤口处理：

无论前次暴露后是否接种疫苗，也不管时间长短，按规范进行伤口处理。

2、疫苗接种：

（1）再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需要加大剂量。

（2）全程免疫后，半年内再次暴露，一般不主张再次免疫。

（3）全程免疫后，半年-1年内再次暴露，应与0、3天各接种一次疫苗。

（4）全程免疫后，在1-3年内再次暴露，应与0、3、7天各接种一次疫苗。

（5）超过3年，全程免疫。

3、被动免疫制剂：

暴露前完成了全程免疫疫苗的注射，不需要使用被动免疫制剂。

4、对艾滋病病毒感染者、艾滋病病人、肝硬化、活动性肺结核、肿瘤患者等，应注射被动免疫制剂。

六、影响处置效果的因素

1、处置不当

2、暴露特征

3、免疫低下

4、个体差异

5、疫苗保存不当

★狂犬病预防的关键：

强化宣传增强意识狗不带毒（犬免疫接种）犬不伤人规范处置