居民健康档案表.docx

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居民健康档案表

附表：

居民个人健康档案封面

编号：

□□□□□□□□

居民个人健康档案

姓名：

家庭住址：

联系电话：

街道（乡镇）名称行政区划编码：

居委会（行政村）名称编码：

建档单位：

责任医生：

建档人：

建档日期：

年月日

附表：

个人基本信息表

编号：

□□□□□□□□

姓名

性别

男女

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

出生地

现在驻地

户口地址

县（区）乡镇街道村居委会小组门牌号

家庭电话:

联系人姓名

联系人电话

常住类型

户籍非户籍□

民族

汉族少数民族□

血型

型型型型阴性：

否是□□

其他特殊血型不清楚

文化程度

文盲及半文盲小学初中高中中专大专本科及以上不详□

职业

工人离退休者专业技术人员行政管理者办事人员□

军人企业家商业服务业员工学生农村居民其他

婚姻状况

已婚未婚离婚丧偶分居□

医疗费用

支付方式

全公费部分公费城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险□□□

商业医疗保险新型农村合作医疗贫困救助全自费其他

父亲姓名

父亲的身份证号

母亲姓名

母亲的身份证号

暴露史

无有：

化学品毒物射线其他□

既往史

疾病

高血压糖尿病冠心病恶性肿瘤脑卒中结核病

精神分裂症肝炎其他

□确诊时间年月□确诊时间年月□确诊时间年　月

□确诊时间年月□确诊时间年月□确诊时间年　月

手术

无有三次以上：

□

名称时间名称时间

外伤

无有三次以上：

□

名称时间名称时间

输血

无有三次以上：

□

原因时间原因时间

过敏史

无有：

青霉素磺胺链霉素其他□□□□

传染病史

否认有：

□

家族史

父亲

□□□□□□

母亲

□□□□□□

兄弟姐妹

□□□□□□

子女

□□□□□□

高血压糖尿病冠心病恶性肿瘤过敏症精神分裂症

脑卒中结核病肝炎先天畸形其他

遗传病史

无有：

疾病名称□

有无残疾

无残疾耳残疾言语残疾肢体残疾□□□□□□

智力残疾眼残疾精神残疾残疾证号

填表说明

.编号共位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

.性别：

如果两性畸形，选择显性的那个性别。

.出生日期：

根据居民身份证的出生日期填写。

按照年（位）、月（位）、日（位）顺序填写，如。

.身份证号：

需如实、完整填写。

.工作单位：

应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

.家庭电话：

填写家庭固定电话。

.联系人姓名：

指紧急情况联系人。

这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。

.联系人电话：

填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。

.常住类型：

常住人口指在本社区居住生活半年以上者。

.民族：

少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

.血型：

在前一个“□”内填写与血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“阴性”；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如、、、、、、、等。

.文化程度：

填写内容包括“文盲半文盲小学初中高中中专大专及以上，不详”。

文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参）。

其中：

<>文盲或半文盲：

不识字或识字不足个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。

<>小学：

小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。

<>初中：

初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。

<>高中：

普通高中毕业、肄业及在校学生。

<>中专：

职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。

<>大专：

专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生。

<>本科及以上：

大学本科学生或相当于本科的自考、电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；硕士、博士研究生、肄业及在校学生。

.职业：

<>工人：

指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。

<>离退休人员：

指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的人员。

<>专业技术人员：

指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。

<>行政管理人员：

指在党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干部，一般包括各类机构的中层及以上管理干部。

<>办事人员：

指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，包括科级以下公务员、企事业单位的一般管理人员和非专业性办事人员等。

<>军人：

指现役军人。

<>企业家：

指大中型企业高层管理人员和拥有一定数量的私人资本或固定资产并进行投资以获取利润的私营企业主（一般包括所有雇工在人以上的私营企业的业主）。

<>商业服务业员工：

指在商业和服务行业中从事非专业性的、非体力的或体力劳动的人员。

<>学生：

指在学的大、中、小学学生。

<>农村居民：

指持有农业户口并主要从事农业生产的人员。

<>其他：

指未归入上述职业类别者。

.婚姻：

<>已婚：

指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。

<>未婚：

指建档之前从未结过婚的人。

<>离婚：

指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。

<>丧偶：

指配偶去世未再婚的人

<>分居：

虽未与配偶解除婚姻关系，但已分居且无夫妻生活者。

.医疗费用支付方式：

填写内容包括“全公费部分公费城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险商业医疗保险新型农村合作医疗贫困救助全自费其他”等，可以多选。

.暴露史：

指化学品、毒物或射线接触史，如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

.既往史：

包括疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史和传染病史。

（）疾病史填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“附件社区常见疾病编码”统一编码，并写明患病的确诊时间。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

疾病史可以多选。

（）手术史填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。

（）外伤史填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。

如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。

（）输血史填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。

（）过敏史：

包括药物过敏史及其他过敏史。

药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。

项目可以多选

（）传染病史：

填写曾经确诊感染过的疾病名称，如建档居民本人否认则选“否认”。

.家族史：

指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。

并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。

家族史可以多选。

.遗传病史：

如有，请写明疾病名称。

.有无残疾：

项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。

如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。

附表：

健康体检表

姓名：

编号：

□□□□□□□□

体检日期

责任医生

内容

检查项目

症

状

头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难多饮多尿体重下降乏力关节肿痛视力模糊四肢麻木消瘦尿痛便秘腹泻恶心呕吐眼花耳鸣发热鼻衄浮肿多食腹痛其它□□□□□□□

一

般

状

况

体温

℃

脉搏

次分

呼吸

次分

血压

左侧

右侧

身高

体重

腰围

认知功能*

粗筛阴性粗筛阳性□

简易智力状态检查量表，总分

情感状态*

粗筛阴性粗筛阳性、其它异常：

□□

抑郁评分检查，总分

生活质量*

评分

查体

查

体

头颈部

眼科

视力：

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

色觉*：

正常异常□

眼底*：

正常异常□其它异常*：

□

耳鼻喉科

（）耳

听力：

听见听不清或无法听见□

外耳：

正常异常□

（）鼻

结构*：

正常异常□

鼻窦*：

正常异常□

嗅觉*：

正常异常□

（）咽*：

正常异常□

（）其它*：

正常异常□

口腔科*

唇：

正常异常□粘膜：

正常异常□牙齿：

正常异常□牙龈：

正常异常□

其它：

正常异常□

胸腹部

胸部

胸廓：

正常异常□

呼吸音：

正常异常□

啰音：

正常　　干啰音湿啰音　其它□

心脏

心率次分

心律：

齐不齐绝对不齐□

杂音：

无有□

腹部

视诊：

听诊：

肠鸣音：

其它：

触诊：

压痛：

无有□

包块：

无有□

肝脏：

未触及触及□

脾脏：

未触及触及□

叩诊：

双肾叩击痛：

无有□

移动性浊音：

无有□

其它

皮肤、巩膜

正常异常□

淋巴结

未触及触及异常□　

甲状腺*

正常异常□

乳房*

正常异常□

运动系统

运动功能：

可顺利完成无法独立完成其中任何一个动作　□

四肢关节：

正常异常□

脊柱：

正常异常□

下肢水肿

无单侧（左右）双侧不对称双侧对称　□

肛门指诊

正常　触痛　包块　其它　　　□

前列腺：

正常　异常　　　　　□

妇科*

外阴正常异常□

阴道正常异常□

宫颈正常异常□

子宫正常异常□

附件正常异常□

其它

辅助检查

血糖

（空腹□随机□）

血常规*△

，，，，其它：

尿常规*△

外观比重

尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原

细胞:

上皮细胞管型结晶体

其它：

粪常规*△

隐血*△

粪常规：

虫卵*：

隐血实验：

阴性阳性　　□

肝功能*

,，

，

肾功能*

，,

血脂*

,，

凝血功能*

*

阴性阳性□

*

阴性阳性□

心电图*△

正常异常（诊断）□

胸部

线检查*△

正常异常□

超*△

肝、胆、胰、脾：

双肾、膀胱：

前列腺子宫附件：

其它

特殊人群检查

*

糖尿病

足背动脉搏动

明显不明显□

糖化血红蛋白

％

高血压

血生化,

症

状

咳嗽

分：

无咳嗽　　　□

分：

轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）

分：

中度（介于轻度与重度之间）

分：

重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）

咯痰

分：

无痰　　　　　□　

分：

少（昼夜咯痰量＜）　　

分：

中（昼夜咯痰量～）　　

分：

多（昼夜咯痰量＞）　　　　　

呼吸困难

分：

剧烈运动（如跑步）时感气短□

分：

快步走或上楼时感气短

分：

平地正常速度行走米感气短

分：

日常活动（如穿衣、起床）感气短

分：

静息状态下感气短

查

体

口唇紫绀

无有□

颈静脉

正常怒张□

哮鸣音

分：

无哮鸣音□

分：

少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）

分：

中（双肺可闻散在哮鸣音）

分：

多（双肺满布哮鸣音）

其

它

分钟步行距离

米（稳定期患者）

血氧饱和度

％

肺功能

％，％

患者生活质量

评分

生活

行为

习惯

体育锻炼

锻炼频率

每天天周天周少于天月天月

天周□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

快步走登山跑步其他□

饮食习惯

荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油嗜糖其它□□□□

吸烟史

是否吸烟

是的，每天吸是的，但不是每天吸过去吸，现在不吸

从不吸□

开始吸烟时间

岁

戒烟时间

岁

吸烟量

平均每日吸烟支

以往平均每日吸烟支

饮酒史

饮酒频率

每天天周天周天周天月

少于天月□

主要饮酒品种

白酒（≥度）白酒（＜度）啤酒黄酒、糯米酒

葡萄酒其它　□

饮酒量

平均每次饮酒两（瓶）

开始饮酒时间

岁

是否戒酒

未戒酒已戒酒，戒酒时岁□

以往饮酒

每月次，平均每次饮酒两（瓶）

以往常饮酒类

白酒（≥度）白酒（＜度）啤酒黄酒、糯米酒

葡萄酒其它□

口腔卫生

是否刷牙

每日刷牙频率：

不刷牙次次次以上□

主要负性生活事件

丧偶（两年之内）目前独居一年之内住院治疗子女分家生活

失去亲人其他□□□□□

现存健康问题

脑血管疾病

缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血　　短暂性脑缺血发作

其它□□□□□

心脏疾病

心肌梗塞心绞痛冠状动脉血运重建　充血性心力衰竭心前区疼痛其它□□□□□

血管疾病

夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病其它□□□□□

消化系统疾病

胃十二指肠溃疡返流性食管炎慢性胃炎溃疡性结肠炎肝炎胆囊炎胆石症脂肪肝高脂血症痔疮其他□□□□□

呼吸系统疾病

肺炎支气管炎支气管哮喘肺结核

其他□□□□□

肾脏疾病

糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎慢性肾炎

泌尿系统结石其它□□□□□

眼部疾病

屈光不正结膜炎白内障青光眼视网膜动脉硬化黄斑部变性

其它　　□□□□□

神经系统

无有□

其它疾病

住院治疗情况

住院史

入出院时间

原因**

医疗机构名称

病案号

家庭

病床史

建撤床时间

原因**

医疗机构名称

病案号

用药

情况

服药依从性：

规律服药　间断服药　不服药□　

药物

用法每次（片）　每天次

药物

用法每次（片）　每天次

药物

用法每次（片）　每天次

药物

用法每次（片）　每天次

药物：

胰岛素

用法

吸氧*

平均每日小时

非免

疫规划预防接种史

流感疫苗

未接种一次二次　二次以上□

肺炎球菌疫苗

从未接种近五年内接种五年前接种　□

其它疫苗名称

其它疫苗名称

健康评价及处理意见

年检无异常　　□

有异常

异常　　　　　　　　　　　　　　

异常　　　　　　　　　　　　　　

异常　　　　　　　　　　　　　　

异常　　　　　　　　　　　　　　

处理意见（治疗随访转诊）：

定期随访

无需每年每半年每三个月其它□

健康教育处方

危险因素控制：

□□□□□□

戒烟健康饮酒改善饮食锻炼

减体重（目标）

流感疫苗接种肺炎疫苗接种

其它

注：

.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；

.*为有条件的地区可选择开展项目；

.*△为岁以上老年人体检增加的必查项目；

.**如因慢性病急性发作或加重而住院家庭病床，请特别说明。

填表说明

本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：

.编号共位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

.症状：

项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

.一般状况：

填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（）的数值。

认知功能粗筛方法：

告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：

询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？

”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？

”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

.查体：

在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：

视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：

听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？

”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：

耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。

嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。

“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。

如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

运动功能检查：

请被检查者完成以下动作：

“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。

”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。

下肢水肿检查：

如为单侧下肢水肿请在“单侧（左右）”项目中勾选相应侧选项。

.辅助检查：

检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。

血糖检查：

请填写检验数值一栏后，在“（空腹随机）”选项中，勾选相应检查项目。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”。

如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。

心电图检查请填写诊断结果。

胸部线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他，并填写影像学检查报告。

.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。

.体育锻炼：

指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。

.饮食习惯：

项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。

.吸烟史：

从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。

.饮酒史：

从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。

饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”。

白酒两折合葡萄酒两，黄酒半斤，啤酒瓶、果酒两。

.生活方式：

遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。

其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。

.现存健康问题：

在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。

.住院治疗情况：

应逐项填写。

时间填写年月，年必须写四位。

如因慢性病急性发作或加重而住院家庭病床，请特别说明。

医疗机构名称应写全称。

.用药情况：

指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。

.非免疫规划预防接种史：

在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

其它疫苗名称填写应完整准确。

附表：

暂时性健康问题接诊记录表

姓名：

编号：

□□□□□□□□

填写内容：

①接诊日期（年月日）；②就诊者的主观资料（主诉、咨询问题和卫生服务要求等）；③就诊者的客观资料（查体、实验室检验、影像学检查等结果）；④评估（根据就诊者的主、客观资料得出的初步印象或作出的疾病诊断或健康问题评估）；⑤在评估基础上，制定的处置计划（包括诊断计划、治疗计划、指导计划等）。

医生签字：

附表：

会诊记录表

姓名：

编号：

□□□□□□□□

填写内容：

主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意见等

会诊医生：

责任医生：

会诊日期：

年月日时

附表：

转诊记录表

姓名：

编号：

□□□□□□□□

转出存根粘贴处

转回存根粘贴处

附表：

双向转诊（转出）单

医院：

现有患者因病情需要，需转入贵院，请予以接诊。

请接诊医生填写回执单，交我（机构名称）双向转诊管理办公室。

患者性别年龄家庭住址联系电话

初步诊断转诊目的

主要现病史：

主要既往史：

主要检查结果：

已施处置：

经治医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）（转诊章）

年月日

回执单

（机构名称）：

患者性别年龄，于年月日时因病情需要，由贵机构转来。

现已接收，入住我院科床，病案号。

此致

接诊医生（签字）：

联系电话：

医院（转诊章）

年月日

附表：

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者，因病情需要，转回贵机构继续治疗，请予以接诊。

请接诊医生填写回执单，交我院双向转诊管理办公室。

第一诊断：

门诊（住院）病案号：

疾病编码处置编码：

主要检查结果：

治疗经过：

下一步治疗方案及康复建议：

经治医生（签字）：

联系电话：

医院（转诊章）

年月日

回执单

医院：

患者性别年龄，已于年月日转回我（机构名称），患者健康档案号。

此致

接诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）（转诊章）

年月日

附表：

居民健康档案信息卡

姓名：

编号□□□□□□□□

（正面）

姓名

性别

出生日期

年月日

家庭健康

档案编号

个人健康

档案编号

血型

□□□□

特殊血型

□阴性□阳性

□其他特殊血型

□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□□哮喘□精神分裂症□肝炎□结核病□肿瘤□其他疾病

过敏史：

（反面）

家庭住址

家庭电话