新入院医师出科考试胃肠肿瘤外科.docx
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新入院医师出科考试胃肠肿瘤外科
腹外疝
病例分析题：
病例1
患者，女，45岁，农民。
主诉:
右腹股沟下方见包块剧烈腹痛10小时。
病史:
入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物，伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。
既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。
体征:
T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。
发育正常，肥胖体型（75kg），急性痛苦病容，全身浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。
腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及6×6×8cm3包块并有触痛。
辅助检查:
血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。
问题：
1.该患者最可能的诊断是什么？
2.诊断依据是什么？
3.需与哪些疾病鉴别诊断？
4.治疗方案及依据？
[参考答案和提示]
1.诊断：
①腹股沟斜疝嵌顿②肠梗阻
2.诊断依据：
①有强力劳动腹内压骤增病史；②疝块突然增大，并伴有明显疼痛。
平卧或用手推送不能使肿块回纳。
肿块紧张发硬，且有明显触痛。
③有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀停止排气排便以及腹部平片见有液气平。
3.鉴别诊断：
①腹股沟区脂肪瘤：
包块质软，活动度好，肿块表面光滑，表面按压外环口不可回纳，无压痛主诉；
②隐睾：
腹股沟管下方包块，挤压时出现特有的胀痛，患侧阴囊内睾丸缺如。
4.治疗原则
以尽快手术治疗，解除梗阻，现多行无张力修补术。
但是如术中发现如有肠坏死，则仅行疝囊高位结扎术。
病例2
患者，男，61岁。
因中下腹出现可复性包块三年入院。
患者10年前因外伤致乙状结肠破裂，在外院行乙状结肠造瘘术，后又行关瘘术。
近三年发现中下腹切口瘢痕处在站立行走或咳嗽时有肿块突出，有时伴局部酸胀及腹部胀痛，用手按压或平卧后肿块能回纳至腹腔。
入院查体:
一般情况可，心肺正常，腹平坦，中下腹可见切口瘢痕，无压痛反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，患者在站立行走或咳嗽时，中下腹切口瘢痕处可见8cm×4cm×4cm大小肿块，手按之可还纳。
问题:
1.该患者最可能的诊断是什么？
2.诊断依据是什么？
3.治疗方案及依据？
[参考答案和提示]
1.诊断：
切口疝
2．诊断依据：
①有中下腹部手术史；②手术瘢痕处出现肿块，患者在站立行走或咳嗽时，中下腹切口瘢痕处可见8cm×4cm×4cm大小肿块，手按之可还纳。
③偶有腹部便秘、腹胀。
3．治疗原则
手术治疗，解除梗阻，在无张力下拉拢健康组织进行修补，较大的切口疝用疝补片进行修补。
但是如术中发现如有肠坏死，则仅行疝囊高位结扎术。
腹股沟直疝：
与斜疝的鉴别。
斜疝和直疝的鉴别
斜疝
直疝
发病年龄
突出途径
疝块外形
回纳疝块后压住内环
精索与疝囊的关系
疝囊颈与腹壁下动脉的关系
嵌顿机会
多见于儿童及青壮年
经腹股沟管突出，可进阴囊
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
疝块不再突出
精索在疝囊后方
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
较多
多见于老年
由直疝三角突出，不进阴囊
半球形，基底较宽
疝块仍可突出
精索在疝囊前外方
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
极少
备选试题：
一、名词解释
逆行性嵌顿
二、填空题
1、修补或加强腹股沟管后壁常用的方法有四种A．，B．，C．,D．。
2、现代疝手术强调在的情况下进行缝合修补，常用的修补材料是合成纤维网。
3、股疝诊断明确后，应及时进行治疗。
对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行。
4、切口疝原则上应行治疗。
5、腹股沟斜疝重要的临床表现是腹股沟区有一。
三、选择题
[A型题]
1、腹外疝最重要的发病原因是。
A．慢性咳嗽B．长期便秘C．排尿困难
D．腹壁有薄弱点或腹壁缺损
E．经常从事导致腹股沟内压增高的工作
2、腹股沟斜疝，疝内容物最多见的是。
A．盲肠B．阑尾C．大网膜D．膀胱E．小肠
3、腹外疝的疝环位置相当于疝囊的。
A．底部B．体部C．颈体交界部D．颈部E．以上都不对
4、左侧腹股沟滑动性疝，下列哪项是正确的。
A．属可复性疝B．疝内容物没有小肠
C．乙状结肠是疝囊的一部分D．最易嵌顿
E．疝块很小
5、疝囊内容物只能部分回纳入腹腔，肠壁无血循环障碍的腹外疝是。
A．易复性疝B．难复性疝C．可复性疝D．嵌顿性疝E．绞窄性疝
6、发生嵌顿最重要的原因是。
A．疝内容物大，疝囊小B．疝环小，腹压剧增
C．疝内容物与疝囊粘连
D．疝囊颈部水肿E．疝内容物弹性差
7、腹外疝嵌顿是指。
A．所有不能回纳的腹外疝
B．内容物与疝囊粘连的腹外疝
C．疝囊颈弹性收缩将内容物卡住的腹外疝
D．肠管成为疝囊一部分的腹外疝
E．以上都不是
8、关于腹股沟疝，下列哪项是错误的。
A．斜疝多见于儿童及青壮年B．直疝疝囊在精索后内方
C．直疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧
D．腹股沟管下壁为腹股沟韧带E．斜疝嵌顿机会较多
9、最常见的腹外疝是。
A．股疝B．腹壁切口疝C．腹股沟斜疝D．脐疝E．腹股沟直疝
10、腹股沟斜疝的疝囊位于精索的。
A．内侧B．外侧C．前方D．后方E．下方
11、腹股沟管行走的方向是。
A．向外、上、浅B．向内、上、浅C．向外、下、浅
D．向内、下、浅E．以上都不对
12、腹股沟管的内环位于。
A．陷窝韧带外侧B．股静脉内侧C．腹壁下动脉内侧
D．腹壁下动脉外侧E．以上都不对
13、形成腹股沟管外环的是。
A．联合肌腱B．腹横肌C．腹内斜肌D．腹外斜肌腱
E．皮下浅筋膜
14、腹股沟管解剖结构中，下列哪项是错误的。
A．内口为内环、外口为皮下环
B．上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘
C．下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带
D．前壁为腹横肌E．后壁为腹横筋膜和腹膜
15、先天性腹股沟斜疝是哪种解剖因素所致。
A．腹膜鞘状突上端未闭B．腹膜鞘突中未闭C．腹膜鞘突下未闭
D．未闭的腹膜鞘状突只是一条非常细小的管道
E．腹膜鞘状突未下降到阴囊
16、腹股沟斜疝和直疝的区别，下列哪项是正确的。
A．斜疝与腹横筋膜薄弱有关，直疝与腹内斜肌薄弱有关
B．斜疝自内环处发生，沿精索发展；直疝则由海氏三角处发生，不沿精索发展
C．斜疝位于腹壁下动脉内侧；直疝则位于外侧
D．斜疝疝囊在精索后方；直疝在前方
E．斜疝的内环在陷窝韧带内侧；直疝在外侧
17、关于直疝三角，下列哪项是错误的。
A．直疝三角在腹股沟管下端内侧后方B．腹股沟韧带是其底边
C．腹直肌外缘是其内侧边
D．腹壁下动脉是其外侧边E．腹横筋膜发育正常
18、直疝三角的三边是。
A．腹壁下动脉，联合肌腱和腹股沟韧带
B．联合肌腱、腹股沟韧带和腹直肌外缘
C．联合肌健、腹股沟韧带D．腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带
E．腹壁下动脉、腹直肌外缘和耻骨梳韧带
19、后天性腹股沟斜疝好发于儿童及青壮年是因为下列何组织发育不全？
A．腹外斜肌腱膜B．腹横筋膜C．腹内斜肌及腹横肌
D．腹外斜肌和腹横筋膜
E．腹股沟韧带
20、关于斜疝，哪项是错误的。
A．多见于儿童和青少年B．后天性较先天性多C．左侧较右侧多
D．能否进入阴囊不是与直疝区别的要点
E．婴幼儿斜疝手术治疗时，一般不需行修补术
21、嵌顿疝与绞窄性鉴别要点是。
A．疝块不能回纳B．疝块是否有压痛C．绞窄疝出现呕吐
D．绞窄疝出现休克
E．绞窄疝内容发生血循环障碍
22、切口疝发病因素中最重要的是。
A．缝合技术欠妥B．术后腹胀剧咳C．切口感染
D．安置引流物过久E．切口过长
23、斜疝和直疝最重要的鉴别点是。
A．斜疝呈椭圆形或梨形B．斜疝肿块常坠入阴囊
C．斜疝多见于儿童和青少年
D．回纳疝块后压住内环，疝块不再突出者为斜疝
E．以手指的插入皮下环，令病人咳嗽后有冲击感者为斜疝
24、手术中诊断腹股沟斜疝的主要依据是。
A．疝环在腹壁下动脉内侧B．疝环在直疝三角内
C．疝囊颈在耻骨结节下方
D．疝囊颈在腹壁下动脉外侧E．疝囊在腹股沟内
25、最容易发生嵌顿的腹外疝是。
A．切口疝B．难复性疝C．滑动性疝D．股疝E．直疝
26、有关绞窄性疝，下列哪项是错误的。
A．疝囊内渗液转为血性B．被卡住的肠管呈深红色
C．伴有急性机械性肠梗阻
D．引起疝外被盖组织蜂窝组织炎
E．自行穿破引起粪瘘
[B型题]
A．腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘B．腹股沟韧带和腔隙韧带
C．腹外斜肌腱膜
D．腹膜、腹横筋膜和联合肌腱E．腹内斜肌和联合肌健
27、构成腹股沟管的前壁;
28、构成腹股沟管的后壁;
29、构成腹股沟管的上壁;
30、构成腹股沟管的下壁。
A．腹股沟管的外环B．腹股沟管的后壁；C．腹股沟管的上壁；
D．腹股沟管的下壁E．腹股沟管的内环
31、腹横筋膜卵圆形裂隙；
32、腹膜和腹横筋膜；
33、腹外斜肌腱膜的三角型裂隙；
34、腹内斜肌、腹横肌弓状下缘。
A．腹壁浅动外侧，腹股沟韧带上方B．腹壁浅动脉内侧，腹股沟韧带上方
C．腔隙韧带外侧，腹股沟韧带上方D．腹壁下动脉外侧，腹股沟韧带上方
E．腹壁下动脉内侧，腹股沟韧带上方
35、腹股沟斜疝的疝囊颈位于；
36、腹股沟直疝的疝囊位于；
37、股疝的疝囊颈位于；
A．Ferguson法B．Bassini法C．MC．Vay法
D．疝成型术E．保守疗法
38、巨大斜疝，腹股沟管后壁严重缺损；
39、老年直疝;
40、青壮年疝；
41、复发疝。
[C型题]
A．腹壁强度降低B．腹内压增高C．两者均有D．两者均无
42、腹外疝的发病原因。
43、腹内疝的发病原因。
A．难复性疝B．嵌顿性疝C．两者均可D．两者均不可
44、腹股沟包块下降到阴囊内，平卧时不能完全纳回腹腔。
45、腹股沟包块逐渐长大，坚硬，无压痛。
[X型题]
46、典型的腹外疝应由下列哪几部分组成。
A．疝门B．疝外被盖C．疝内容物D．疝囊E．以上均不是
47、关于腹股沟斜疝，下列哪几项是不正确的。
A．疝囊在腹股沟韧带下方突出B．压迫内环后疝能突出
C．精索在疝囊前方D．疝囊颈在腹壁下动脉外侧
E．疝内容物不会降至阴囊内
48、嵌顿疝试行手法复位的适应症是。
A．腹壁缺损大，疝环较松
B．年老，体弱或伴有严重疾病估计肠管无绞窄
C．嵌顿在4小时内，局部压痛不明显
D．局部压痛不明显，但嵌顿时间有12小时以上
E．无腹膜刺激征
49、腹股沟疝的特点是。
A．斜疝是从腹壁下动脉外侧的内环处突出
B．以男性为多见
C．直疝和斜疝均可进入阴囊内
D．压内环后，疝块仍突出者为直疝
E．均需行手术治疗
50、下列各类疝，哪些不需急诊手术。
A．肠管壁疝
B．难复性疝
C．嵌顿性疝
D．滑动性疝
E．麻痹性疝
51、成年人腹股沟斜疝手术的原则不包括。
A．疝囊颈部高位结扎
B．缩小内环口
C．加强腹股沟管壁
D．常规切除全部疝囊
E．切除疝内容物
四、问答题
简述腹股沟斜疝和直疝的鉴别要点。
参考答案
一、名词解释
逆行性嵌顿：
部分嵌顿的肠管可包括几个肠袢，或呈“W”形，囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内。
二、填空题
1、A．BassiniB．HalstedC．McVayD．Shouldice
2、无张力
3、手术急诊手术
4、手术
5、突出的肿块
三、选择题
1、D2、E3、D4、C5、B6、B7、C8、C9、C
10、C11、D12、D13、D14、D15、A16、B17、E
18、D19、C20、C21、E22、C23、D24、D25、D
26、B27、C28、D29、A30、B31、E32、B33、A
34、C35、D36、E37、C38、D39、C40、B41、C
42、C43、D44、C45、D46、BCD47、ABCE48、BCE
49、ABD50、ABDE51、BDE52、ACE
四、问答题
腹股沟斜疝多见于儿童及青壮年，其疝内容物经腹股沟股管突出，可进阴囊，外观呈椭圆或梨形，在回纳疝块后压住深环疝块不再突出，其疝囊在精索前方，而其疝囊颈在腹壁下动脉外侧，其发生嵌顿机会较多；腹股沟直疝则多见于老年人，其疝内容物自直疝三角突出，不进阴囊，外观呈半圆形，在回纳疝块后压住深环疝块仍突出，其疝囊在精索后方，而其疝囊颈在腹壁下动脉内侧，其发生嵌顿机会较少。
急性化脓性腹膜炎
病例1
女,9岁,T:
39°C,咳嗽5天,腹痛2天,腹胀,广泛轻压痛,反跳痛和肌紧张,肠鸣音少而弱,腹腔穿刺为稀薄无臭味脓液。
问题：
（1）最有可能的诊断是什么?
（2）应采取哪些有效的治疗措施?
[参考答案和提示]
（1）原发性腹膜炎
（2）以非手术治疗为主，包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持。
病例2
男,28岁,2小时前突然出现上腹部刀割样疼痛,迅速波及全腹不敢直腰走路,查腹部有明显腹膜刺激征,肝浊音界消失,肠鸣音消失。
问题：
（1）最有可能的诊断是什么?
（2）未手术前应采取什么措施?
（3）应采取哪些有效的治疗措施?
[参考答案和提示]
（1）胃十二指肠溃疡穿孔、继发性腹膜炎
（2）以非手术治疗为主，包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持。
（3）急诊行剖腹探查术，明确穿孔部位，行彻底性溃疡手术，包括胃大部切除术。
病例3
男,35岁,以持续性全腹疼痛1天入院,下腹肌紧张,压痛反跳痛以右下腹部为显著,移动性浊音可疑,肠鸣音减弱,白细胞计数及中性分类均增高。
给与抗炎、补液治疗24小时后患者出现腹痛加重，血压80／50mmHg，心率135／min，全腹压痛反跳痛。
问题：
1.该患者最可能的诊断是什么？
2.诊断依据是什么？
3.为何病情加重？
4.简述引起血压80／50mmHg，心率135／min变化的病理生理基础。
5.需与哪些疾病鉴别诊断？
6.治疗方案及依据？
[参考答案和提示]
1.最可能的诊断：
继发性腹膜炎、感染性休克、阑尾炎穿孔
2.诊断依据：
①男,45岁,持续性全腹疼痛1天；下腹肌紧张,压痛反跳痛等腹膜炎体征；②抗炎治疗后患者出现腹痛加重，全腹压痛；③血压80／50mmHg，心率135／min。
3.患者入院时为继发性腹膜炎，可能引起的原因为阑尾炎穿孔，患者年轻和其它有关手术禁忌症，应手术治疗，不应非手术治疗。
4.患者主要出现由腹膜炎引起感染性休克的表现，引起病理生理基础：
①腹腔炎性渗出，腹腔内细胞因子、细菌等的损害作用；②腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起水电解质紊乱③发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液，使血容量减少④肠管麻痹扩张使隔肌抬高，影响心肺功能。
5.与胃十二指肠溃疡穿孔等引起的继发性腹膜炎相鉴别，略。
6.治疗方案及依据：
积极抗休克治疗并手术治疗。
一、名词解释
1.继发性腹膜炎
2.板状腹
二、填空题
1.大腹腔即指__________，小腹腔即指__________，两者经由__________相通。
2.腹膜有很多皱襞，其面积几乎与全身的皮肤相等，约__________。
3.腹膜炎治疗后，可发生粘连，可发生__________。
4.腹膜炎最主要的临床表现是__________，是典型的腹膜炎体征是__________、
__________、__________。
5.腹膜炎的手术原则是__________、__________、__________。
6.贫腔腹膜的特点是__________、__________。
7.腹膜炎使用抗生素，最合理的选择是根据__________及__________。
8.胃十二指肠溃疡穿孔的病人穿孔时间不超过__________小时，可作胃大部切除。
9.与体壁贴近的局限的腹内单房脓肿可使用__________治疗。
10.腹膜渗出液中的__________因子的浓度能反映腹膜炎的严重程度，终末介质NO能阻断__________而导致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。
三、选择题
[A型题]
1.腹膜炎的标志性体征是：
A.腹部压痛
B.腹肌紧张
C.反跳痛
D.压痛、肌紧张
E.压痛、肌紧张、反跳痛
2.腹膜炎病人，其腹部体征最明显之处是：
A.原发病灶所在部位
B.继发性病变所在部位
C.手术切口选择部位
D.感染所在部位
E.最可忽视的部位
3.对各种刺激敏感痛觉定位准确的是：
A.脏层腹膜
B.壁层腹膜
C.腹膜腔
D.大网膜
E.膈肌
4.脏腹膜的特点中，哪项是错误的：
A.对牵引、胃肠内压力增加刺激较为敏感
B.对炎症、压迫牵引刺激较为敏感
C.常为钝痛，定位不准，表现为脐周腹中部
D.重刺激常引起心率变慢，血压下降和肠麻痹
E.对疼痛的刺激定位最为准确
5.腹膜的特点，何项错误：
A.面积大，几乎与全身面积相等
B.为双向半透性膜
C.能向腹腔内渗出少量液体
D.能分泌出大量渗出液，稀释毒素
E.有修复病变和损伤的作用
6.在正常情况下，腹腔内有多少毫升液体对腹腔内器官起润滑作用：
A.40ml
B.50ml
C.60ml
D.75～100ml
E.200～300ml
7.大网膜俗称腹腔的“卫士”，何项不是大网膜的特点：
A.有丰富的血供
B.含大量脂肪组织
C.活动度大，能够移动到病灶处
D.能稀释和吸收毒素
E.可使炎症局限有修复病变和损伤的作用
8.腹膜炎病人一般采取的体位是：
A.平仰卧位
B.患侧卧位
C.健侧卧位
D.休克体位
E.半卧位
9.对急性腹膜炎或腹腔内脏器炎性病变手术后数日出现的膈下脓肿的诊断，最好的诊断方法是：
A.胸片
B.动态查血象
C.CT
D.磁共振
E.B超引导下诊断性穿刺
10.诊断盆腔脓肿的简单的检查是：
A.B超
B.CT
C.直肠指检
D.磁共振
E.腹部检查
四、简答题
1.简述原发性腹膜炎，细菌进入腹腔的途径。
2.简述继发性腹膜炎的手术适应证。
3.简述腹膜炎手术、放置引流管的指征。
五、问答题
1.试从神经支配的角度论述腹膜对刺激的反应。
2.试述急性化脓性腹膜炎手术疗法的指征。
3.急腹症的特点是什么?
参考答案
一、名词解释
1.继发性腹膜炎：
腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂，手术污染或吻合口瘘，导致腹膜炎，称为继发性腹膜炎。
主要原因是急性阑尾炎穿孔和胃十二指肠溃疡急性穿孔。
2.板状腹：
是指腹膜受到胃酸、胃液、胆汁的强烈刺激所引起的腹肌的高度紧张，呈木板状，故称为板状腹。
二、填空题
1.腹腔网膜囊网膜孔
2.1.7～2m2
3.粘连性肠梗阻
4.腹痛腹部压痛腹肌紧张反跳痛
5.处理原发病彻底清洁腹腔充分引流
6.面积小吸收毒素能力低
7.细菌培养出的菌种药敏结果
8.12
9.经皮穿刺插管引流术
10.细胞三羧酸循环
三、选择题
1、E2、A3、B4、E5、E6、D7、D8、E9、E10、C
四、简答题
1.简述原发性腹膜炎，细菌进入腹腔的途径。
①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。
2.简述继发性腹膜炎的手术适应证。
①经非手术治疗6～8小时后，腹膜炎症状及体征反而加重；②腹腔内原发病严重；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势者。
3.简述腹膜炎手术、放置引流管的指征。
①坏死病灶未能切除；②大量坏死组织无法清除；③坏死病灶已切除或穿孔已修补防止漏液；④手术部位有较多渗液或渗血；⑤已形成局限性脓肿。
五、问答题
1.试从神经支配的角度论述腹膜对刺激的反应。
①壁层腹膜，主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，故对各种刺激较敏感，痛觉定位准确，所以壁层腹膜在炎症时，可引起局部疼痛，压痛和反射性肌紧张；
②膈肌中心部分腹膜受到刺激，通过膈神经的反射可出现肩部的放射痛或打嗝；
③脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症压迫等刺激较为敏感，其表现常为钝痛而定位差，感觉局限于脐周中腹，重刺激常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。
2.试述急性化脓性腹膜炎手术疗法的指征。
①腹腔内原发病严重，如腹腔内脏损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术短期内吻合口瘘所致的腹膜炎。
②腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克症状者。
③腹膜炎病因不明，无局限趋势。
④经非手术治疗，症状及体征不缓解反而加重。
3.急腹症的特点是什么?
急腹症是指以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。
它的特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给病人带来严重的危害和生命危险。
腹部损伤
病例1
男性，36岁，因车祸腹部撞伤后腹痛3h入院，伴有恶心、呕吐症状，体格检查：
血压100／60mmHg，心率96／min，腹平，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肝区浊音界消失，移动性浊音（+），肠呜音减弱。
腹部立位X线平片示双侧膈下有游离气体。
问题：
（1）最有可能的诊断及诊断依据是什么?
（2）应采取何有效的治疗措施?
（3）腹部外伤手术探查的顺序是什么?
[参考答案和提示]
（1）腹部闭合性损伤，空腔脏器破裂。
（2）急症剖腹探查。
（3）探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。
接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠回肠、大肠以及其系膜。
然后探查盆腔器官，最后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。
如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。
病例2
男性，29岁，左季肋区撞伤2h，面色苍白，有恶心，无呕吐，心慌，出冷汗。
查体：
血压80／50mmHg，心率145／min。
全腹压痛，以左上腹为著，伴轻度肌紧张，反跳痛（+），脾区有叩击痛。
移动性浊音（+），肠鸣音存在。
血红蛋白70g／L，腹腔穿刺抽出不凝血，CT示脾体积增大，脾周围有积液。
问题：
（1）最有可能的诊断是什么?
（2）未手术前应采取什么措施?
（3）应采取哪些有效的治疗措施?
[参考答案和提示]
（1）腹部闭合性损伤，脾破裂。
（2）抗休克治疗。
（3）应在积极治疗休克的同时，急症手术探查并止血。
脾破裂可行脾破裂修补（应坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则）或脾切除术。
病例3
患者刘××，男性，57岁，因公出差美国，在休斯敦地区的高速公路上发生车祸，10分钟后由飞机急救送往市区医院，并紧急行全身CT检查，发现存在左股骨闭合性骨折和右
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