重大手术报告审批等6个制度终稿.docx
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重大手术报告审批等6个制度终稿
重大手术报告审批制度
为加强我院手术管理，降低手术风险，保证医疗质量，制定本制度。
一、重大手术界定及手术权限
重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
包括资格准入手术、高度风险手术、科研新技术手术及其它特殊手术。
副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。
二、重大手术审批权限
重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。
1、资格准入手术：
资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。
已取得相应类别手术资格准入的手术医师，才具有主持资格准入手术的权限。
资格准入手术均由手术科室主任签发手术通知单。
2、高度风险手术：
高度风险手术是指认定为存在高度风险的手术，如患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书者。
须经科内病例讨论，必要时由医务部组织院内病例讨论。
科主任签字同意报医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
3、科研、新技术手术：
科研、新技术手术，须经科内讨论，科主任申请，在医务部履行审批程序，经医院学术委员会同意后，由医务部或主管院长审批同意并备案后方可开展，手术科室主任签发手术通知单。
4、其他特殊手术：
可能导致毁容或致残的、已经或预期可能医患纠纷的、因术后并发症需再次手术的以及外院医师会诊主持的手术，均须经科内病例讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室主任签发手术通知单。
5、超权限手术：
由临床科室提出申请，经医院学术委员会同意后，报省卫生厅批准后方可开展。
三、重大手术管理
1、重大手术须在科室内进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任或（副）主任医师主持，必要时医务部组织。
术前讨论由手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历，并将讨论意见记录在术前小结中。
2、科研项目或新技术手术必须征得患者或委托人同意并签署手术知情同意书。
3、手术科室严格执行《术前讨论制度》、《围手术期管理制度》和《新技术准入制度》，主管医生填写《重大手术审批表》一式两份，科室主任签字确认后报医务部或主管院长审批并备案。
4、急诊重大手术，原则上由科主任或副主任医师以上医师组织会诊后决定，安排有相应手术权限的医师参与手术，并及时报告医务部或医疗总值班，必要时报主管院长。
术后24小时内补办急诊重大手术审批手续。
5、在急诊手术、探查性手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊后方可进行，术毕一周内补办书面手续。
6、医务部等职能部门定期对重大手术报告审批工作进行监督管理，分析存在问题，提出整改意见及建议，持续改进医疗质量。
附件：
1、重大手术报告审批流程
2、临床科室需要报告审批的手术目录
附件1：
重大手术报告审批流程
附件2：
临床科室需要报告审批的手术目录
一、资格准入手术：
由卫生行政部门进行资格审查，获得资格准入的二类以上手术。
二、科研、新技术手术：
临床科室本年度及上一年度在省科技厅、市科技局立项的科研手术。
三、可能导致毁容或致残的各类手术。
四、因术后并发症或意外需再次手术的患者。
五、因技术等原因外请专家来院开展的手术。
六、临床科室需要报告审批的手术目录：
（一）普外一科
1、扩大胃癌根治术
2、甲状腺癌颈淋巴结廓清术及甲状旁腺肿瘤切除术
3、腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术
4、乳腺癌根治术
（二）普外二科
1、复杂胰腺癌、胰十二指肠切除、胆管癌根治术
2、肝脏肿瘤左、右半肝切除术和或腹部血管手术
3、腹腔镜胆囊切除术、直肠癌、结肠癌根治术
4、肝脏肿瘤左、右半肝切除术
5、扩大全胰腺切除术
6、门脉高压等各类分流手术
（三）心胸外科
1、心脏瓣膜置换术
2、冠状动脉搭桥术
3、气管肿瘤或复杂纵隔肿瘤切除术及气管支气管成形术
4、复杂食管癌根治术
5、胸主动脉或大血管手术
6、严重复合伤（胸部为主）
7、先心病及血管疾病介入治疗
（四）骨科
1、全关节人工关节置换及翻修术（膝、髋、肩、踝）
2、上颈椎后路或脊柱侧弯矫正手术
3、脊椎前路手术（颈、胸、腰）和/或脊柱肿瘤切除术
4、腰椎间盘髓核摘除后需要特殊内固定的手术
5、关节镜或椎间盘镜下微创手术
6、拇指再造术
7、严重四肢创伤保肢术
8、骶骨肿瘤切除术
（五）泌尿外科
1、各种复杂巨大的肾上腺手术
2、涉及肾主要血管手术
3、全膀胱切除及肠道尿流分流手术
4、肾癌及前列腺癌根治术
5、经泌尿内镜和/或腹腔镜复杂性手术
6、老年合并重要脏器疾病的经尿道前列腺电切术
7、复杂尿瘘修补术
（六）神经外科
1、神经显微手术或脑血管介入治疗
2、经幕后下入路各种颅底肿瘤切除术
3、复杂性动脉瘤夹闭术及复杂性动静脉畸形切除术
4、高颈段或脑干肿瘤切除术及复杂性颅底外科手术
5、脑膜瘤及颅内胶质瘤切除术
6、继发癫痫外科治疗
7、帕金森的定向治疗
8、脑血管搭桥
9、颈内动脉内膜切除术
10、经蝶入路垂体瘤切除术
（七）妇产科
1、卵巢癌、外阴癌、宫颈癌、子宫体癌根治术
2、宫腹腔镜联合手术/腹腔镜Ⅲ、Ⅳ类手术
3、外阴及阴道畸形矫形术
4、经阴道内妇科手术（子宫切除术、子宫肌瘤剔除术等）
5、妇科严重出血的救治（功能性子宫出血、宫外孕腹腔内出血等）
6、腔镜手术或异常妊娠的处置
7、各种经阴道分娩难产的助产技术
8、急危重妊娠的剖宫产术（前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等）
9、高危妊娠的监测与救治
10、产后出血、羊水栓塞、DIC的救治
（八）眼科
1、复杂性视网膜脱落、玻璃体手术
2、角膜移植术及羊膜移植手术
3、眼眶尖部肿瘤摘除术或眼眶深部异物取出术
4、青光眼小梁切除联合白内障小切口（或超乳）、折叠式人工晶体植入术
5、视网膜转位或玻璃体切割术
6、准分子激光角膜磨镶术
（九）耳鼻喉科
1、全喉切除术及发音重建术
2、喉及气管狭窄成形术或保留悬雍垂的腭咽成形术
3、鼻成形术及鼻内镜下框壁骨折成形术
4、内耳手术、听骨链重建术及电子耳蜗植入术
5、气管异物取出术
6、鼻内镜下脑垂体瘤手术
7、低温等离子消融在鼻、咽喉手术中应用
8、电子耳蜗植入术及耳振动声桥植入术
（十）口腔科
1、复杂正颌外科手术、上颌骨全切及扩大切除术
2、颈动脉体肿瘤手术及腮腺混合瘤切除术
3、全舌切除重建术及舌根肿瘤切除术
4、血管化游离骨移植下颌骨缺损修复术
5、口腔颌面部严重外伤的手术抢救
6、复杂正颌外科手术
7、带蒂前臂皮瓣修复口腔软组织缺损
8、口腔种植诊疗技术
（十一）烧伤整形科
1、重度烧伤的治疗
2、吸入性损伤的治疗
3、耳、鼻等器官的再造与修复
4、同种异体皮移植术、异种皮移植术
5、骨性面部轮廓整形技术
（十二）肛肠科
1、经阴道（或肛门）修补治疗直肠前突
2、RPH治疗内痔、混合痔
3、多处高切低挂+拖线治疗高位复杂性肛瘘
急诊手术管理制度
为保证急诊患者得到及时有效地手术治疗，确保医疗安全，特制定本制度。
一、急诊手术主要是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短时间内施行，否则就有生命危险的手术。
1、急诊收治的病情危重需要进行紧急抢救的手术。
多见于创伤严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂、急腹症、大出血、危及母子安全的产科急症等情况。
2、住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手术。
3、需急诊介入治疗的手术。
二、急诊患者的急诊手术管理
1、急诊科医师病情评估，患者危重需要紧急施行抢救手术的，立即通知相关专业科室会诊。
2、在专科医师到达急诊科之前由急诊科医师负责抢救患者，专科医师到达后，与急诊科医师共同救治患者。
3、急诊科医护人员应配合专科医师做好术前准备工作。
尽快完善术前准备，包括必要的辅助检查、药物过敏试验，完成血型鉴定及交叉配血试验等，配血时需留取血样备查。
4、专科医师填写手术通知单，电话通知手术室做好术前准备。
麻醉医师接到通知后10分钟内到场做好术前访视和沟通，签署麻醉知情同意书。
5、手术医师或其第一助手应在急诊室科详细向患者或家属说明病情、手术意义、手术风险、替代治疗方案等情况，征得患者或家属签字同意，并签署手术知情同意书和授权委托书等。
遇特殊原因（如患者昏迷又无家属在身边等）的，应报医务部或医院总值班审批。
6、待患者病情允许转运后，急诊科护士与手术室护士办理交接手续，手术室护士在急诊科医护人员陪同下，直接将患者接到手术室。
三、住院患者的急诊手术管理
1、住院患者在急诊手术前，完成必需的辅助检查、输血前准备等工作，配血时留取血样备查。
2、完善术前讨论，明确手术医师，制定手术方案。
3、填写手术通知单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。
4、完成知情同意告知，签署手术知情同意书、麻醉同意书和授权委托书等。
5、遵照总医院《手术安全核查制度》、《围手术期管理制度》、《手术风险评估制度》等有关制度进行急诊手术管理。
四、手术室急诊手术管理
1、急诊手术应提前通知手术麻醉科进行术前准备。
危及生命的急诊手术，手术麻醉科应先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。
2、保留一个手术间为急诊手术专用间，择期手术不得占用。
对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。
3、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况合理安排手术间、手术麻醉人员及物品。
4、对不服从手术室安排，造成不良后果者，责任人负全责。
五、急诊手术的术后管理，执行总医院《术后患者管理制度》。
六、对需紧急抢救生命的患者，如果上级医师不在场，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，应按具体情况及时实施必要的抢救，不得延误抢救时机。
七、对抢救患者的急诊手术，急诊科、手术麻醉科、放射科介入导管室、各医技科室及窗口服务单位按照总医院《急诊绿色通道管理办法》要求，配合临床科室完成相关工作，保证急诊手术工作顺利开展。
八、医务部、护理部等职能部门定期对急诊手术管理流程进行监督检查，对相关科室提出改进意见。
急诊手术管理流程
急诊患者
住院患者
急诊科医师、专科医师
病情评估后确定手术
值班医师发现病情，汇报
上级医师，确定急诊手术
术前病例讨论，手术评估，明确手术方案，确定手术医师，通知手术麻醉科
术前准备，麻醉医师术前评估
急诊手术
术后管理执行《术后病人管理制度》
手术风险评估制度
为使患者手术预期效果得到科学客观的评估，保证医疗质量，保障患者生命安全，特制定本制度。
一、所有手术患者都应进行手术风险评估。
二、医师应严格根据病史、体格检查、辅助检查结果、临床诊断、手术方式对患者进行手术风险评估。
三、临床医师、麻醉医师、巡回护士对患者按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估结果，制定出合理及有效的手术方案和麻醉方案。
四、临床医师除了对患者的病情作出科学的评估，还应对患者的心理状况作出客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对需要作心理辅导的患者进行必要的登记和记录。
五、手术风险评估分级≥2分时，应及时向科主任汇报，并告知患者或委托人手术风险、术后可能发生的并发症及预后。
六、患者在入院评估后，我院不能治疗或对治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商是否转院治疗。
七、主管医师应及时将评估结果，特别是手术风险、并发症及预后告知患者或其委托人，取得患者或委托人理解，并签署手术知情同意书。
八、医务部、护理部等职能部门定期对手术患者风险评估工作及操作流程进行监督检查，对相关科室提出改进意见，持续改进手术质量。
附件1：
手术风险评估流程
附件2：
手术风险评估表
附件1：
手术风险评估流程
告知患者评估结果及手术方案
附件2：
濮阳市油田总医院手术风险评估表
科室：
床号：
姓名：
住院号：
日期：
年月日
拟实施手术名称：
1、手术切口清洁程度
I类手术切口（清洁手术）□
0
III类手术切口（清洁-污染手术）□
1
⏹手术野无污染；手术切口周边无炎症；
⏹患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；
⏹患者没有意识障碍
⏹开放、新鲜且不干净的伤口；
⏹前次手术后感染的切口；
⏹手术中需采取消毒措施的切口
II类手术切口（相对清洁手术）□
0
IV类手术切口（污染手术）□
1
⏹上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
⏹患者进行气道、食道和/或尿道插管；
⏹患者病情稳定；
⏹行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
手术医生签名：
2、麻醉分级（ASA分级）
3.手术类别
P1：
正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□
0
1.浅层组织手术
□
P2：
患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□
0
2.深部组织手术
□
P3：
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□
1
3.器官手术
□
P4：
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□
1
4.腔隙手术
□
P5：
病情危重，生命难以维持的濒死病人□
1
P6：
脑死亡的患者□
1
麻醉医生签名：
4、手术持续时间
T1：
手术在3小时内完成□
0
⏹随访：
切口愈合与感染情况
⏹切口甲级愈合□
切口感染---浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！
T2：
完成手术，超过3小时□
1
急诊手术□
巡回护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：
0-□1-□2-□3-□
术后患者管理制度
一、手术结束后，术者对患者需要特殊观察的项目及处置（生命体征观察、引流情况、刀口情况以及24小时出入量和填塞物的处理等）应有明确的医嘱，重要观察项目及措施记录在手术记录或病程记录中。
二、手术医师在手术后当天向患者及其家属告知手术简要经过、术后需要配合的事项以及预后等，做好沟通工作。
三、手术后医嘱必须由手术医师或由其授权委托的医师开具，授权过程可在术前小结中记录。
因抢救下达口头医嘱的，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。
抢救结束时，应即刻据实补记医嘱并签名。
四、麻醉医师对实施麻醉患者进行麻醉后评估，尤其是全麻术后患者。
麻醉医师会同手术医师应依照全麻患者恢复标准确定患者去向（麻醉复苏室、ICU或者病房）。
患者送达麻醉复苏室、ICU或者病房后，接送双方应有书面交接记录。
麻醉医师对手术麻醉患者在术后24小时内进行随访并做好记录。
五、患者病情稳定，达到转出麻醉复苏室或ICU的标准时，应及时转入专科病房并做好交接。
六、当患者转科或行医技检查需要进行转运时，病情评估后，应先联系接受科室或者医技检查科室，以便做好充分的准备工作。
在医护人员的陪同下，准备好必要的抢救药品和设备，转运入病房或进行医技检查。
七、手术后患者的麻醉镇痛药品、抗菌药物应用和特殊治疗按国家有关规定及我院相关规定执行。
八、定期对术后患者进行病情再评估，在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、放化疗或再手术方案。
九、手术记录应在24小时内准确、真实、全面地完成，特别注意输血、植入物的书写。
十、术后首次病程记录由手术医师在术后即时完成，重点记录术后患者生命指征和状况等。
术后应连续3天书写病程记录，详细记录术者或上级医师查房情况。
十一、药品、设备及后勤部门要做好保障工作，满足术后患者的需求，避免出现药品供应、设备使用或其他事项的不连续现象。
十二、医务部、护理部以及感染办等职能部门定期对术后患者、特别是术后危重患者的管理流程进行监督检查，对相关科室提出改进意见。
术后患者管理流程
手术
专科病房
麻醉复苏室
ICU
手术医师下达术后医嘱，完成手术记录
书写术后首次病程记录、麻醉随访记录
生命体征观察，手术部位观察、处理
术后病情再评估
康复、放疗、化疗、再次手术
治愈（好转）出院
手术部位识别标示制度
为确保手术患者医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度。
一、临床医生在诊疗活动中应严格执行总医院《手术安全核查制度》、《查对制度》及《围手术期管理制度》。
二、手术医师术前依据手术方式及手术目的，明确手术切口位置。
三、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，应对手术侧别和/或部位做标记。
四、患者临近手术前，在病区由手术医师会同责任护士用标记笔在手术部位用龙胆紫液或标记笔进行体表标示。
患者或家属应共同参与确认手术部位。
五、手术室工作人员到病区接患者时应查看手术部位是否有标记笔标示。
若无标示，有权拒接患者。
六、手术医师、麻醉医师、巡回护士在麻醉开始前，应进行三方核对，查看手术部位有无标示及其正确性，特别是涉及侧别和相邻的部位。
认真填写《手术安全核查表》，不得提前或推迟填写。
切实做好手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的安全核查工作。
七、若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生可拒绝为患者进行麻醉。
八、手术开始前，手术医师应再次查看手术部位及其标识，若无标识或标识与手术部位不一致，应重新标示。
九、医务部、护理部等职能部门定期对临床科室手术部位识别标示流程执行情况进行监督检查，发现问题，及时整改，确保手术安全。
附件：
手术部位识别标示流程
附件：
手术部位识别标示流程
1、明确部位：
主刀医生明确手术切口位置。
2、标示方法：
手术前由主刀医生或第一助手会同责任护士用标记笔对患者手术部位进行体表标识，患者或家属参与确认及核对。
3、入手术室前核查：
手术室工作人员到病区接患者时必须与病房护士、患者或家属共同核对患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、手术名称、腕带以及手术部位及其标记。
4、手术间核查：
手术患者接入手术间时，由手术医师、麻醉医师及巡回护士共同核查病历、患者身份、手术间是否符合、手术部位及其标示。
核对完毕后三方共同填写《手术安全核查表》并签字确认。
5、麻醉前核查：
麻醉医师在为患者进行麻醉前，查看手术部位及标示。
6、手术前核查：
手术开始前，手术医师再次查看手术部位及其标识。
病理学检查管理规定
为规范手术离体组织病理学检查管理，保证病理报告及时准确出具，避免标本差错事故的发生，特制定本规定。
一、凡在本院手术切除、钳取或穿刺的离体组织，均应需病理学检查。
二、凡送检冰冻病理标本，手术医师需填写快速冰冻病理申请单。
病理申请单各项均应填写完整，包括术前特殊检查及治疗情况，手术所见，标本来源，所用固定液及临床诊断，送检医生签名等。
三、手术切除、钳取或穿刺的标本，由手术医师展示给患者家属或委托人确认后，手术护士按规定放入特定容器内，并贴好标码（姓名﹑床号、住院号、取材部位），送交送检病理标本专职人员登记签收。
四、手术室专职人员携带病理标本、病理申请单及“病理标本签收本”到达病理科，病理科工作人员核对无误后，方能签收留下标本。
五、术中冰冻病理检查由临床科室提前一天与病理科联系预约，并由患者或授权委托人签署知情同意书。
六、冰冻病理报告应在收到标本后半小时内发出。
七、常规病理报告应在收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标﹑特染﹑脱钙等），可能延迟发出报告。
八、细胞学检查：
穿刺涂片与脱落细胞检查在收到标本后两个工作日内发出报告。
九、对常规病理检查结果与术中快速冰冻切片检查结果或术后诊断不一致时，病理科应再次到临床科室了解病情，追踪原因，组织病例讨论并做好记录，必要时请上级医院病理医师会诊、或远程病理会诊，明确病理诊断；临床科室应再次组织病例讨论，分析原因，并依据最终病理诊断结果重新制定诊疗方案，同时做好医患沟通工作。
十、手术麻醉科制定具体措施及程序，保证手术病理标本规范、及时送达病理科。
十一、医务部、护理部等职能部门定期对手术后标本的病理学检查流程进行监督检查，对相关科室提出整改意见并监督落实。
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