糖尿病病理和药理知识.docx
《糖尿病病理和药理知识.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病病理和药理知识.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
糖尿病病理和药理知识
糖尿病病理和药理知识
一.糖尿病基本常识
（一）病因
糖尿病的病因十分复杂，但归根到底则是由于胰岛素绝对或相对缺乏，或胰岛素抵抗。
因此，在B细胞产生胰岛素、血液循环系统运送胰岛素以及靶细胞接受胰岛素并发挥生理作用这三个步骤中任何一个发生问题，均可引起糖尿病。
1.胰岛B细胞水平
由于胰岛素基因突变，B细胞合成变异胰岛素，或B细胞合成的胰岛素原结构发生变化，不能被蛋白酶水解，均可导致2型糖尿病的发生。
而如果B细胞遭到自身免疫反应或化学物质的破坏，细胞数显著减少，合成胰岛素很少或根本不能合成胰岛素，则会出现2型糖尿病。
2.血液运送水平
血液中抗胰岛素的物质增加，可引起糖尿病。
这些对抗性物质可以是胰岛素受体抗体，受体与其结合后，不能再与胰岛素结合，因而胰岛素不能发挥生理性作用。
激素类物质也可对抗胰岛素的作用，如儿茶酚胺。
皮质醇在血液中的浓度异常升高时，可致血糖升高。
3.靶细胞水平
受体数量减少或受体与胰岛素亲和力降低以及受体的缺陷，均可引起胰岛素抵抗、代偿性高胰岛素血症。
最终使B细胞逐渐衰竭，血浆胰岛素水平下降。
胰岛素抵抗在2型糖尿病的发病机制中占有重要地位。
1.1型糖尿病
1型糖尿病，以往称为胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总数的10%，常发生于儿童和青少年，但也可发生于任何年龄，甚至80~90岁时也可患病。
病因是由于胰岛B细胞受到细胞介导的自身免疫性破坏，自身不能合成和分泌胰岛素。
起病时血清中可存在多种自身抗体。
1型糖尿病发病时糖尿病症状较明显，容易发生酮症，即有酮症倾向，需依靠外源胰岛素存活，一旦中止胰岛素治疗则威胁生命。
在接受胰岛素治疗后，胰岛B细胞功能改善，B细胞数量也有所增加，临床症状好转，可以减少胰岛素的用量，这就是所谓的"蜜月期"，可持续数月。
过后，病情进展，仍然要靠外援胰岛素控制血糖水平和遏制酮体生成。
2型糖尿病
2.2型糖尿病，以往称为非胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总数的90%，发病年龄多数在35岁以后。
起病缓慢、隐匿，部分病人是在健康检查或检查其他疾病时发现的。
胰岛细胞分泌胰岛素或多，或少，或正常，而分泌高峰后移。
胰岛素靶细胞上的胰岛素受体或受体后缺陷在发病中占重要地位。
2型糖尿病病人中约60%是体重超重或肥胖。
长期的过量饮食，摄取高热量，体重逐渐增加，以至肥胖，肥胖后导致胰岛素抵抗，血糖升高，无明显酮症倾向。
多数病人在饮食控制及口服降糖药治疗后可稳定控制血糖；但仍有一些病人，尤其是非常胖的病人需要外源胰岛素控制血糖。
因此，外源胰岛素治疗不能作为1型与2型糖尿病的鉴别指标。
2型糖尿病有明显的家族遗传性，与HLA抗原频率无关联。
与自身免疫反应无关联，血清中不存在胰岛细胞抗体及胰岛素自身抗体。
3.妊娠糖尿病
妊娠妇女原来未发现糖尿病，在妊娠期，通常在妊娠中期或后期才发现的糖尿病，称为妊娠糖尿病。
妊娠前已有糖尿病的，是糖尿病病人妊娠期，称为糖尿病妊娠。
在妊娠中期以后，尤其是在妊娠后期，胎盘分泌多种对抗胰岛素的激素，如胎盘泌乳素等，并且靶细胞膜上胰岛素受体数量减少。
糖尿病易出现在妊娠后期。
若对100名孕妇进行血糖检查，大约可以发现3名妊娠糖尿病患者。
为及早检出妊娠糖尿病，一般在妊娠24~28周时，口服葡萄糖50克，服糖后半小时取血糖测血糖，若血糖值小于7.8毫摩尔/升，则有可能是妊娠糖尿病，需再做100克葡萄糖耐量试验进行诊断。
对于妊娠糖尿病，应积极控制血糖，以避免高血糖对胎儿造成的不良影响。
分娩3个月以后，根据其血糖水平再做糖尿病临床分型，50%~70%的妊娠糖尿病在分娩后表现为2型糖尿病，一部分病人糖耐量恢复正常，仅个别病人转变为1型糖尿病。
（二）糖尿病各常见分型特征
（三）捕捉糖尿病信号
糖尿病有现代文明病之称。
其典型症状为“三多一少”，即多饮，多尿，多食消瘦。
相当一部分患者的症状并不明显，因而身患糖尿病多时却浑然不知，直到体检或其他疾病就诊时才被发现，耽误了治疗时间.因此，为了早期发现糖尿病，大家有必要留意其发出的信号：
1.有糖尿病家族史；
2.分娩过巨大胎儿（体重超过4.5公斤）；
3.多次流产或死胎，但原因不清楚；
4.明显肥胖；
5.皮肤瘙痒，特别是妇女的的外阴瘙痒；
6.反复发生皮肤化浓性感染；
7.感染了肺结核，且病情发展迅速；
8.肢端麻木或感觉过敏；
9.年龄较轻既具有白内障，或视力减退；
10.原因不明的浮肿；
11.下肢溃烂或坏死。
（四）糖尿病诱发因素有哪些？
糖尿病的诱发因素有：
感染、肥胖、体力活动减少、妊娠和环境因素。
1、感染:
感染在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置，特别是病毒感染是Ⅰ型糖尿病的主要诱发因素。
在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病，包括脑炎病毒。
心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒等。
病毒感染可引起胰岛炎，导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病。
另外，病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加重而成为显性糖尿病。
2、肥胖:
大多数Ⅰ型糖尿病患者体型肥胖。
肥胖是诱发糖尿病的另一因素。
肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿病。
3、体力活动:
我国农民和矿工的糖尿病发病率明显低于城市居民，推测可能与城市人口参与体力活动较少有关。
体力活动增加可以减轻或防止肥胖，从而增加胰岛素的敏感性，使血糖能被利用，而不出现糖尿病。
相反，若体力活动减少，就容易导致肥胖，而降低组织细胞对胰岛素的敏感性，血糖利用受阻，就可导致糖尿病。
4、妊娠:
妊娠期间，雌激素增多，雌激素一方面可以诱发自身免疫，导致胰岛β细胞破坏，另一方面，雌激素又有对抗胰岛素的作用，因此，多次妊娠可诱发糖尿病。
5、环境因素:
在遗传的基础上，环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置。
环境因素包括：
空气污染、噪音、社会的竟争等，这些因素诱发基因突变，突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多，突变基因达到一定程度（即医学上称之为“阈值”）即发生糖尿病。
（五）你会得糖尿病吗？
遗传因素在糖尿病发病机理方面的重要性，已越来越受到医学专家的关注。
根据糖尿病遗传理论的最新进展，以下几点都和糖尿病的遗传易感性有关。
第一类是孟德尔遗传。
目前已知四种单基因变异可引起Ⅱ型糖尿病：
一种是胰岛素基因突变。
由于密码区的点突变，导致胰岛素肽链上氨基酸密码的改变，产生氨基酸排列顺序异常的胰岛素分子。
一种是胰岛素受体基因突变。
目前已发现40余种点突变，临床上可分为A型胰岛素抵抗、妖精容貌综合征等。
一种是葡萄糖激酶基因突变。
现已发现20余种点突变，与Ⅱ型糖尿病的亚型，即成年发病型青少年糖尿病有关。
一种是腺苷脱氨酶基因突变。
其基因多态性亦与成年发病型青少年糖尿病有关。
第二类是非孟德尔遗传。
目前认为，大多数Ⅱ型糖尿病属非孟德尔遗传，为多基因———多因子遗传疾病。
第三类是线粒体基因突变。
这是目前国际上唯一能进行发病前正确预测的一类糖尿病。
早几年，我国就已经在上海和广州等大城市建立了线粒体基因突变糖尿病分子生物学诊断部门，可以用分子遗传学方法在基因水平诊断Ⅱ型糖尿病亚型，并且已经在基层医院开展诊断工作。
糖尿病的发病因素除了遗传易感性外，还同环境因素密切相关。
在各种环境因素中，肥胖是Ⅱ型糖尿病的重要诱发因素。
过度肥胖的危险在于，你的体重越重，你就需要越多的胰岛素来维持你的血糖达到正常水平，你的胰岛素很可能会由于超负荷运作而变得失去功能。
有一种向心性肥胖危险性更大，这是一种腰围与臀围的比例大于0.90的肥胖。
因为这种肥胖是脂肪细胞体积的肥大，而不是脂肪细胞数量的增生，这种肥大的脂肪细胞上胰岛素受体数目减少，易发生胰岛素抵抗，是发生糖尿病的重要指征。
还有一种逐渐流行的都市化生活方式，将会把你推向糖尿病患者一列。
比如饮食中的脂肪含量偏高，而碳水化合物（米、面等）和纤维（蔬菜、水果等）含量偏低，以及体力活动太少等等。
当然还有其他一些因素，有些人出生时及婴儿期体重偏低，反映了生命早期的营养不良，可能会影响内分泌器官胰腺的发育而使胰岛素细胞体积较小，易发生糖尿病。
（六）体内胰岛素的来源
胰岛素是一种蛋白质类激素。
体内胰岛素是由胰岛β细胞分泌的。
在人体十二指肠旁边，有一条长形的器官，叫做胰腺。
在胰腺中散布着许许多多的细胞群，叫做胰岛。
胰腺中胰岛总数约有100～200万个。
胰岛细胞根据其分泌激素的功能分为以下几种：
①B细胞（β细胞），约占胰岛细胞的60%～80%，分泌胰岛素，胰岛素可以降低血糖。
②A细胞（α细胞），约占胰岛细胞的24%～40%，分泌胰升糖素，胰升糖素作用同胰岛素相反，可增高血糖。
③D细胞，约占胰岛细胞总数的6%～15%，分泌生长激素抑制激素。
糖尿病患者，由于病毒感染、自身免疫、遗传基因等各种发病因素，其病理生理主要是由于胰岛素活性相对或绝对不足以及胰升糖素活性相对或绝对过多所致，也即B和A细胞双边激素功能障碍所致。
胰岛素依赖型糖尿病胰岛素分泌细胞严重损害或完全缺如，内源性胰岛素分泌极低，需用外源性胰岛素治疗。
非胰岛素依赖型糖尿病，胰岛素分泌障碍较轻，基础胰岛素浓度正常或增高，而糖刺激后胰岛素分泌则一般均较相应体重为低，即胰岛素相对不足。
体内胰岛素的分泌主要受以下因素影响：
1.血糖浓度是影响胰岛素分泌的最重要因素。
口服或静脉注射葡萄糖后，胰岛素释放呈两相反应。
早期快速相，门静脉血浆中胰岛素在2分钟内即达到最高值，随即迅速下降；延迟缓慢相，10分钟后血浆胰岛素水平又逐渐上升，一直延续1小时以上。
早期快速相显示葡萄糖促使储存的胰岛素释放，延迟缓慢相显示胰岛素的合成和胰岛素原转变的胰岛素。
2.进食含蛋白质较多的食物后，血液中氨基酸浓度升高，胰岛素分泌也增加。
精氨酸、赖氨酸、亮氨酸和苯丙氨酸均有较强的刺激胰岛素分泌的作用。
3.进餐后胃肠道激素增加，可促进胰岛素分泌如胃泌素、胰泌素、胃抑肽、肠血管活性肽都刺激胰岛素分泌。
4.自由神经功能状态可影响胰岛素分泌。
迷走神经兴奋时促进胰岛素分泌；交感神经兴奋时则抑制胰岛素分泌。
（七）血糖？
血压？
血脂？
血粘？
众所周知，糖尿病并不可怕，可怕的是它的并发症。
糖尿病的治疗目的就是使病人有基本正常的代谢水平，防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展，让他们有良好的体力及精神状态，正常地生长、生活、工作。
要达到这些目的，就必须与糖尿病患者的4个杀手———高血糖、高血压、高血脂和高血粘做斗争。
1.降血糖
控制糖尿病，首先就是要控制好血糖。
国外已对1型糖尿病和2型糖尿病做过重大研究，发现对1型糖尿病患者，控制好血糖可使视网膜病变减少76％，蛋白尿早期肾病减少39％，临床肾病减少54％，神经病变减少60％。
对2型糖尿病患者，控制好血糖能减少心肌梗塞和心力衰竭16％，视网膜病变减少21％，糖尿病肾病减少33％。
怎么控制好血糖？
不外乎是驾好糖尿病教育与心理治疗、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病监测五套马车，使血糖维持在基本正常的水平。
具体地说，要使空腹血糖低于140mg／dl（7．8mmol／L），餐后两小时血糖低于180mg／dl（11．1mmol／L），而又不发生低血糖。
2.稳血压
高血压与糖尿病互相影响、互为因果。
有人把高血压比作“无形杀手”，特别是糖尿病患者，往往有血糖高、血脂不正常、血粘也高，再加上高血压，血管进一步收缩变窄，很容易发生阻塞或出血。
阻塞的结果就是脑血栓、脑梗塞、心绞痛、心肌梗死、下肢溃烂……国外研究发现，对于2型糖尿病来说，高血压的危害甚至比高血糖更加严重。
所以糖尿病患者必须十分注意、经常监测血压的变化。
即使血压不高，每3个月也必须监测血压1次。
糖尿病患者在使用降压药之前，必须注意生活习惯的改善，包括多进高纤维低脂少钠饮食、减肥、忌烟酒等，如果采取这些措施后血压仍高于140／90mmHg时，应立即服用降压药。
如果他们用了药血压还高，那就一律要换药或者加药，务必使血压至少保持在低于140／90mmHg的水平。
3.调血脂
糖尿病患者血脂容易不正常，主要表现在胆固醇和甘油三酯水平升高，低密度脂蛋白该低不低，高密度脂蛋白该高不高，结果造成高血压、动脉粥样硬化及心、脑血管病增多，严重者造成患者死亡。
此外，血脂异常症患者肥胖、高血压、痛风、肝胆及胰腺疾病的发生率也增高，必须加以防治。
血脂异常症的主要预防方法，首先应该是改变不健康、不科学的生活模式，减少食物中总热量特别是高糖、高甘油三酯和高胆固醇食物的摄取，戒烟并少饮酒，增强体力活动，避免或者逆转肥胖。
经常参加锻炼对减肥和调脂也十分重要。
另外，定期查体以及早发现并有效治疗血脂异常症也是重要的一环。
当饮食疗法和运动疗法还不能使血脂基本正常时，则应采用药物治疗。
目前尚未发现一种完全满意的调脂药，调脂药多需长期甚至终生服用。
4.防血粘
影响血液黏稠度的因素很多，包括血细胞因素（如红细胞数量、大小和形态，血小板功能），血浆因素（如血浆蛋白质、血糖、血脂、纤溶活性）以及血管因素（如血管长度、口径和血管内壁黏稠度）。
这3方面出现障碍，血液黏稠度长期处于增高状态时，可发生高粘滞血症，简称高血粘。
高血粘对糖尿病患者的危害很大，可引起血液瘀滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒，最终加速糖尿病大血管、微血管及神经并发症的发生和发展，所以也不得不防、不得不治。
高血粘的防治包括饮食疗法，清淡、低脂、低糖饮食，多吃鱼肉、瓜菜、黑木耳、蒜、茶等。
适当锻炼可增强心肺功能，降低血粘。
高血粘者必须戒烟，因为吸烟可使血管收缩，血粘加重。
如果采取了这些措施后高血粘的问题还不能解决，就应该采取药物疗法。
首先要降糖、降压、调脂以利于降粘，同时还可使用有降粘作用的中西药物，使血液的黏稠度保持在基本正常的水平。
（八）什么是血糖？
血液中所含的葡萄糖称为血糖。
正常人血糖浓度相对稳定，饭后血糖可以暂时升高，但不超过180mg/dl，空腹血液浓度比较恒定，正常为70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L），两种单位的换算方法为：
1mg/dL=0.0655mmol/L。
血糖主要来源于
（1）食物，米、面、玉米、薯类、砂糖（蔗糖）、水果（果糖）、乳类（乳糖）等，经胃肠道的消化作用转变成葡萄糖，经肠道吸收入血液成为血糖。
（2）储存于肝脏中的肝糖原和储存于肌肉的肌糖原分解成葡萄糖入血；
（3）非糖物质即饮食中蛋白质、脂肪分解氨基酸、乳酸、甘油等通过糖异生作用而转化成葡萄糖。
血糖的去路主要有四条途径：
①葡萄糖在组织器官中氧化分解供应能量；②在剧烈活动时或机体缺氧时，葡萄糖进行无氧酵解，产生乳酸及少量能量以补充身体的急需；③葡萄糖可以合成肝糖元和肌糖元储存起来；多余的葡萄糖可以在肝糖转变为脂肪等。
二.糖尿病患者五戒
一戒降糖过度。
糖尿病患者往往比较担心高血糖，事实上，低血糖的危害也不小，轻者表现为心慌、出汗、头晕、瘫软无力，重者会严重损害中枢神经，导致意识障碍、昏迷，乃至死亡。
而且，低血糖会使交感神经兴奋性增加，血管收缩、血压升高，导致如心梗、脑血栓等心脑血管意外。
另外，长期慢性低血糖，还会导致智力障碍，甚至痴呆（特别是老年人）。
二戒节食过度。
饮食治疗是糖尿病的基础治疗方法，对降低血糖、控制体重十分重要。
但是，饮食治疗不等于“饥饿疗法”，饮食治疗是要在保证病人基本生理活动所需的前提下，适当限制食物的总热量，同时保持营养平衡。
过度节食或者偏食，将会引起营养不良、贫血、饥饿性酮症，降低机体的抵抗力和修复力。
过度节食还会引起低血糖后血糖反跳性升高，不利于血糖的平稳控制。
另外，饮食控制不能搞一刀切，对明显消瘦或者妊娠期的糖尿病病人，应当适当放宽饮食控制标准。
三戒运动过度。
运动也是糖尿病的基础治疗方法之一，它对糖尿病病人的益处是多方面的，如可以增加机体热量消耗，改善胰岛素抵抗，降低血糖，提高心肺功能等。
但运动要循序渐进，掌握好运动方式和运动强度，否则，也会适得其反。
剧烈的运动，特别是无氧运动可兴奋交感神经，导致儿茶酚胺等胰岛素拮抗激素的分泌增加，使血糖升高。
此外，运动时间过久、运动量过大（特别是在空腹状态下），会显著增加低血糖的危险。
还要指出的是，并非所有的糖尿病病人都适合运动，例如，严重高血糖的病人、合并肾功能损害的病人、有心功能不全或心绞痛的病人，以及活动期眼底出血的病人，都不适合运动。
因此，糖尿病患者运动之前，作一次全面体检非常必要。
四戒思虑过度。
许多糖尿病患者心理包袱很重，经常失眠，整日沉浸在焦虑悲观、自怨自艾中不能自拔，导致血糖升高或波动。
因此，糖尿病患者一定要正确对待疾病，既不能不重视，也不能被它吓倒，应力求保持心理平衡，以助血糖的平稳控制。
五戒瘦身过度。
我们知道，肥胖是导致糖尿病的独立危险因素，超重者减肥，有助于改善胰岛素抵抗，提高降糖药物的疗效。
但是，也并非越瘦越好，糖尿病患者减肥的程度应当以符合标准体重为宜。
因为，过于消瘦会导致营养状况恶化，机体免疫功能以及抗感染能力下降。
而且，消瘦病人由于肝糖元储备降低，对低血糖的自我调节能力也会下降，结果使低血糖的危险性增加。
升级会员 