剖腹产备课.docx

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剖腹产备课

剖腹产备课

（手术衣包括对开式〈上不过锁骨，下不过脐，左右不过腋前线〉、全包式又称遮盖式无菌手术衣〈肩以下，脐以上的胸前，双手、前臂、左右腋中线内，后背为相对无菌区。

〉，无菌区域不同）

一、剖腹产适应症：

1、胎儿窘迫：

胎儿窘迫可以发生在妊娠的各个时期，特别是后期及阵痛之后。

胎儿窘迫的原因很多，例如脐带绕颈、胎盘功能不良、吸入胎便，或是产妇本身有高血压、糖尿病、子痫前症等并发症。

大部分的胎儿窘迫可通过胎儿监视器看到胎儿心跳不好，或是在超声波下显示胎儿血流有不良变化，如果经过医师紧急处理后仍未改善，则应该施行剖腹产迅速将胎儿取出，防止发生生命危险。

2、产程迟滞：

产程迟滞是指产程延长，在产科学上有很明确的定义及分类。

通常宫颈扩张的时间因人而异，但初产妇的宫颈扩张时间平均比经产妇长，需14～16小时，超过20小时称为产程迟滞。

遇到这种情况的产妇最辛苦，因为阵痛已经持续了一段时间，才不得已改为剖宫产，等于是产前阵痛和术后痛都必须经历，共痛了两次。

一般产程迟滞可以根据分娩的异常分为3种：

潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞。

通常造成产程迟滞的原因，有可能是子宫收缩力量的异常、胎儿身体或胎位或胎向异常、母亲产道异常等。

如果有明显的产程迟滞情况发生，却仍然勉强选择经阴道分娩，可能会对胎儿或母体造成伤害，因而必须实施剖宫产手术。

3、骨盆狭窄或胎头与骨盆腔不对称：

产妇如果有骨盆结构上的异常，比如小儿麻痹患者、有骨盆骨折病史、身材过于娇小或侏儒症患者，由于骨盆出口异常无法让胎儿顺利通过，故应该采取剖宫产。

胎头与骨盆腔不对称是相对性的，也就是说即使产妇本身的骨盆腔无异常也不狭窄，但因为胎儿的头太大，无法顺利通过产道，也必须实行剖宫产。

4、胎位不正：

初产妇胎位不正时，应以剖腹产为宜。

一般而言，初产妇若在足月时已经确认胎位不正，可事先安排剖宫产的时间；但如果是阵痛开始后才发现胎位不正，可能要直接安排紧急手术。

不过，若是属于臀位的胎位不正，并且产妇本身有阴道生产的意愿，仍然可以利用各种助产方法尝试，但臀位阴道分娩还是具有较高的危险性。

5、多胞胎：

如果产妇怀的是双胞胎，且胎儿胎位都是正常的，可以尝试自然生产，但若是三胞胎或更多胎的怀孕，建议优先考虑剖宫产。

6、前一胎是剖宫产：

这是常见的适应症，大约占30%左右，有许多产妇都是第一胎剖宫产后，再次分娩也会选择剖宫产。

一般来说，前一胎剖宫产后，的确会增加近1%的子宫破裂机会。

若是直式的子宫剖开方式，则子宫破裂的机会则会增加4倍左右，因此，多数妇产科医师及产妇会在前胎剖宫产的前提下，在进入产程之前安排好手术时间。

7、胎盘因素：

胎盘的位置及变化与生产方式也有关系，比如胎盘位置太低，挡住了子宫颈的开口，为前置胎盘；胎盘过早与子宫壁剥离而造成大出血或胎儿窘迫为胎盘早剥。

前置胎盘和胎盘早剥都是剖腹产的适应症。

8、子宫曾经历过手术：

由于子宫壁上面有手术所留下的瘢痕组织，这些瘢痕组织的确会增加子宫在阵痛时破裂的危险几率，因此大多会安排剖宫产。

9、母体不适合阴道生产：

如果母体本身有重大疾病，比如子痫前症（子痫是妊娠20周以后“妊娠高血压综合征”（简称妊高征）的特殊表现，包括水肿、高血压和蛋白尿，特别于妊娠晚期发展呈最严重而紧急情况时，以抽搐及昏迷为特点，可并发肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等。

先兆子痫则是于抽搐前，在妊高征基础上伴有头痛、头晕、眼花、上腹不适、恶心等症状，预示子痫即将发生的阶段。

）或严重的内科疾病（心脏病等），经医师评估无法进行阴道生产者，也需要选择剖宫产。

10、胎儿过大：

巨大儿的定义为胎儿体重等于或超过4千克，产前检查时，如果产科医师评估胎儿体重可能大于4千克，能以自然生产方式娩出的机会很小时，也要做好剖宫产准备，以避免发生难产。

11、高龄初产：

35岁以上的高龄初产妇，同时诊断出妊娠合并症者。

12、“珍贵儿”是指“问题”夫妇的条件太差不能怀孕或者即使怀孕也很难保胎，但在医院精细护理下诞生的婴儿。

因受各种因素的影响，已婚妇女受孕困难，在各种医疗行为和保护性措施下，几年甚至十几年受孕一次。

此胎儿就显得异常珍贵。

而“制造”“珍贵儿”则是对医院综合素质的一次全方位考验，是一项充分调动医院检测、治疗、护理、服务等各方面力量的系统工程。

二、药品

1、葡萄糖酸钙注射液：

葡萄糖酸钙注射液为钙补充剂。

钙可以维持神经肌肉的正常兴奋性，促进神经末梢分泌乙酰胆碱。

血清钙降低时可出现神经肌肉兴奋性升高，发生抽搐，血钙过高则兴奋性降低，出现软弱无力等。

钙离子能改善细胞膜的通透性，增加毛细管的致密性，使渗出减少，起抗过敏作用。

钙离子能促进骨骼与牙齿的钙化形成，高浓度钙离子与镁离子之间存在竞争性拮抗作用，可用于镁中毒的解救；钙离子可与氟化物生成不溶性氟化钙，用于氟中毒的解救。

三、常用剖宫产手术麻醉方法

1．连续硬膜外阻滞法

　　方法：

连续硬膜外阻滞法：

一般选择穿刺点L2～3间隙，确认在硬膜外腔后给予试验量，然后药分次、小量注入麻药，同时严密观察血压、循环的变化，15～20分钟即可出现较完善的麻醉平面。

（1）优点：

①方法简单，安全性高；②比腰麻适用范围广；③且不受手术时间的影响。

（2）缺点：

①镇痛起效慢，有时需要30分钟；②由于硬膜外导管位置的关系，有镇痛效果不全；③采用的局麻药可能引起不必要的运动神经阻滞。

　　（3）合并症：

①局麻药意外注入静脉可引起中毒反应；②阻滞广泛引起危险；③可出现低血压；④局麻药注入蛛网膜下腔可造成全脊麻。

　　（4）禁忌证：

①未纠正的低血容量；②凝血机制紊乱；③背部有感染存在；④颅内占位性病变；⑤过度肥胖不易选择穿刺点或肌肉营养不良者；⑥精神异常者。

2．蛛网膜下腔阻滞法

　　方法：

穿刺选择L3-4间隙，穿刺针刺过一定的阻力后，试拔出针芯看有无脑脊液外流，见脑脊液流出表明进入蛛网膜下腔，将配好的局麻药注入，迅速翻身平卧、测血压、脉搏、胎心及麻醉平面。

麻醉平面应控制在胸8以下，一般不超过胸6，10分钟后在手术区针刺完全无痛。

（1）优点：

①阻滞效果完善；②起效快；③可根据麻醉要求进行平面调整。

（2）缺点：

①血压下降明显，不易控制；②麻醉时间较短，有时不能完全满足手术要求；③有时会引起头痛等麻醉副反应。

　　（3）合并症：

①引起局麻药中毒反应；②可能术后引起头痛、腰痛等症状；③容易出现低血压；

　　（4）禁忌证：

①未纠正的低血容量、伴有休克者；②凝血机制紊乱；③背部有感染存在；④颅内占位性病变；⑤严重高血压；⑥精神异常者。

3．腰麻一硬膜外联合麻醉

　　方法：

穿刺选择L2以下部位，采用“针套针”的方法，待硬膜外穿刺成功后，从该针内放入24～27G蛛网膜下腔穿刺针，见脑脊液流出后注入药物，拔出腰麻针后，从硬膜外针内置人硬膜外导管3～4厘米，根据实际需要决定是否在手术过程中从硬膜外加入麻药。

（1）优点：

①方法简单，安全性高；②阻滞效果完善，利于调节平面；③起效快，且不受手术时间的影响，是一种较为理想的麻醉方法。

（2）缺点：

最大的问题是增加了患者的经济负担。

　　（3）合并症：

①局麻药意外注入静脉可引起中毒反应；②部分局麻药渗入蛛网膜下腔可造成全脊麻；③部分药物引起瘙痒、恶心、呕吐等症状；④尿潴留；⑤严重低血压。

　　（4）禁忌证：

①严重贫血、未纠正的低血容量；②凝血机制紊乱；③背部有感染存在；④颅内占位性病变；⑤过度肥胖不易选择穿刺点或肌肉营养不良者；⑥严重高血压；⑦精神异常者。

4．硬膜外辅助静脉麻药

　　方法：

成功硬膜外麻醉后，常辅以局麻或麻醉性镇痛、镇静药，常用药物主要有氯胺酮、异丙酚、芬太尼。

　　氯胺酮的心血管兴奋作用可拮抗硬膜外阻滞导致的血压下降，对呼吸的抑制与剂量有关。

少量氯胺酮可增强麻醉效果，消除疼痛，对母、婴无影响，但必须注意监测呼吸、血压以及胎儿出生后有无窒息。

给予适量的异丙酚可缓解产妇的应激反应，但对胎儿有影响，选择时要慎用。

少量的芬太尼可明显的减少产妇术中的寒战反应，但其也可降低产妇的血压而引起胎儿窘迫，在使用过程中应严密监测血压，防止低血压的发生。

四，切口

横切口按常规用7#丝线连续缝合腹直肌前鞘，不缝任何皮下层组织，皮下组织层给予彻底止血后，牵引两侧皮肤切缘，使其对合整齐，用4#丝线间断褥式缝合三针，常规用腹带或沙袋加压包扎。

纵切口按常规用7#丝线间断缝合腹直肌前鞘，不缝合任何皮下层组织，皮下组织层给以彻底止血后，用4#丝线间断缝合后，皮肤用4#丝线间断缝合数针（约8~10针），术后常规用腹带加压包扎。

传统的剖宫产手术，采用纵切口，常规缝合筋膜和皮下脂肪组织，尤其是在皮下脂肪组织较厚的肥胖者，有的还需缝合两层，缝合的方法直接影响着伤口的愈合，如缝合太浅，造成皮下死腔，缝合太深，则皮肤内陷，缝合太密，组织会缺血坏死、液化。

故皮肤及皮下脂肪层的缝合是影响切口愈合的关键，不正确的缝合方法，会造成切口愈合不良，是值得手术者注意的问题。

皮下组织即浅筋膜，由脂肪及疏松结缔组织构成，又分为深浅两层，皮下组织层的血管分布较少，浅筋膜内有腹壁浅动、静脉，浅淋巴管和皮神经通行，下腹壁有两条较大的皮下动脉，即腹壁浅动脉和外侧的旋髂浅动脉走行于浅筋膜的浅深两层之间，彼此相互吻合成网络，所以从以上解剖特点可知：

任何方向缝合腹壁切缘皮下组织，都必然阻断血管网，影响组织血供，使静脉回流受阻，引起组织水肿，缝合常包含较多的组织，术后局部肿胀，是不可避免的。

有部分组织，因缺血而坏死，引起切口渗液，继而发生无菌性炎症，形成切口周围组织增生硬结，同时缝合线引起异物反应是加重此反应的原因之一。

皮下组织彻底止血，尽量减少组织缝合，可消除对皮肤及皮下组织血供的影响，对减少组织反应，促进伤口愈合有显著效果。

尤其是腹部横切口，腹壁组织的重力可使伤口自然紧密地对合，切口达到良好的愈合，切口平整成线状，没有增生突起或不规则的异形愈合瘢痕，在皮下组织较少，腹壁较紧的患者，作腹部加压包扎即可消除死腔或空隙，避免积血和积液造成的延迟愈合，故也无需缝合皮下。

纵切口由于组织张力较大，需缝合的层次针数较多，需缝合的时间较长从而增加了感染的机率，愈合的时间较长，需7天才能拆线，而横切口由于张力较小，缝合的层数、针数较少，需缝合的时间较短，降低感染机率，切口愈合的时间相对也缩短了，从而使刀口拆线时间缩短至5天，住院时间也缩短了2天，使病人的住院费用也相对减少了，从而减轻了病人的经济负担，增加了医院病床周转率。

剖宫产横切口虽有上述优点，但也存在着一定的缺点，如①横切口位置较低，第一次手术所形成的瘢痕，给第二次剖宫产造成了一定困难，由于横口位置较低，疤痕与膀胱粘连，第二次手术分离疤痕粘连时易损伤膀胱，故要特别注意。

②下腹部横行切口，宽度受限，当需要切口延长时，切口长度就会受到限制，这也给手术带来了不便，这是横口存在的缺点。

而纵切口也有优点：

①纵切口位置较高，二次手术不易损伤膀胱，也较横切口手术容易些。

②术中发现合并其它病变时需要切口延长时，纵切口不受限制，或腹腔其他病变需再次手术时，可以趁此纵口，减少了腹部疤痕。

术者认为剖宫产采取横切口或纵切口各有利弊，要因人因手术需要而定，不能一味的追求横口手术时间短，又美容，而不考虑病人实际情况。

剖宫产洗手护士手术配合

1.换洗手衣裤，戴口罩帽子，换手术室专用鞋。

2.准备用物:

产包1个，衣服1包，敷料1包，剖腹单1包，镊子1个，产钳1包，直撬1包，检查所有用物，核对无菌物品有效期。

3.严格执行无菌技术操作。

4.再次检查所有无菌物品，各无菌包定位放置。

用手打开无菌包外层包布后去洗手消毒，回来后先打开无菌包的内层包布后穿无菌手术衣、戴无菌手套。

5.准备一次性无菌物品（20#刀片、1#可吸收线、4#丝线、吸引器管）拆去外包装放到器械台上；

6.给医生消毒皮肤用物，倒碘伏与消毒碗中，备上两把有齿卵圆钳分别夹持两块小皮纱。

倒生理盐水到器械台上的一个无菌盆中，从无菌盆中倒出一部分盐水备用冲洗切口，另一部分用于打湿纱布、丝线用，注意倒液体时先冲瓶口，距离无菌盆保持在20cm。

倒酒精到另一个小药杯中并放一块小纱布备用。

7.整理器械台，上好刀片，拆去无菌物品的内包装，与巡回护士清点台上所有物品。

8.消毒完皮肤铺好治疗巾、铺好托盘，

9.将台上要用的物品准备好，协助医生铺中单和大孔巾。

顺序先上后下。

10.将器械台推至床尾，形成一个L形无菌区域，将物品按序摆到托盘上。

（1）上托盘器械包括：

中弯血管钳8把，夹干纱两块

（2）组织钳6把；组织剪、线剪各1；

（3）手术刀1把、有齿摄一把放在弯盘中以防刮伤

（4）艾里斯钳1把固定好连接管

（5）手术贴膜一片；

（6）将丝线打湿压到治疗巾下。

11.大器械台上物品准备，将2条大纱布用卵圆钳夹好备用；1#可吸收线取出，用持针器夹好缝合子宫用；准备五到六块湿有生理盐水的大纱布备用（进腹腔后只能用湿纱布）。

12.剖宫产手术配合：

（1）先给助手艾里斯钳固定连接管，叫巡回开吸引器。

再给主刀手术薄膜，给两块干纱布保护切口蘸血用，给主刀手术刀、有齿摄切开皮肤脂肪，医生还回手术刀后就不要再用。

术中如有出血点递弯钳止血再用4号丝线结扎，如需缝扎的用小圆针穿1号丝线给医生。

一般医生伸手不说话给弯止血钳，打完结一般给线剪剪线。

（2）切开筋膜后给中弯2把提起筋膜递剪刀剪开。

分离肌肉后，递弯钳提起腹膜，给弯钳打开腹膜，给医生手术刀切开子宫膀胱反折打开子宫，给弯钳破膜同时协助吸羊水。

给两把弯钳结扎脐带后递组织剪断脐。

（3）给组织钳夹住子宫切口止血，给缩宫素子宫体注射。

上空弯盘装胎盘，给弯钳清理胎膜后给事先准备好的用长卵圆钳夹的纱布擦宫腔。

以上清理子宫的用物全部和胎盘放到器械台右上角，不能再用。

（4）上1#可吸收线缝合子宫各层。

给新的无菌盐水纱布蘸血。

缝好子宫。

（5）依次给四把弯钳夹住腹膜，换湿夹纱清理腹腔，关腹前开始清点所有物品数目，物品对数报告医生。

给1#可吸收线关闭腹腔。

（6）给弯钳夹住筋膜两端，给1#可吸收线缝合筋膜。

（7）再次清点物品。

（8）上酒精消毒皮肤。

（9）有角针穿4#丝线缝合皮肤。

（如果是美容缝合给3个0或4个0美容线先缝合脂肪，再换小三角针缝合皮肤。

）

（10）准备伤口敷料，撤走巾钳。

巡回贴胶布。

手术结束。

（11）清洗所有器械，送供应室清洗消毒

（12）若需留标本，需用福尔马林常规浸泡保存，并登记。

新生儿湿肺症：

正常新生儿出生前肺泡内充满由肺泡上皮细胞分泌的肺液，可防止出生前肺泡的粘着，又含有一定量表面活性物质，出生后使肺泡易于扩张。

此肺液出生后必须迅速清除，清除的途径有以下三种：

（1）分娩时经产道挤压胎儿胸廓将气体排出;

（2）经肺毛细血管吸收后清除;（3）间质吸收后经淋巴管清除。

　　一般在生后4小时内可除清，但如果是剖宫产，胎儿胸廓未经挤压和宫内窘迫有羊水吸入，有可能是因新生儿窒息缺氧，致肺毛细血管通透性增加，血浆渗入肺泡等，均可使肺胞内液体增多。

所以此病多见于剖宫产儿。

又如脐带结扎延迟、胎盘一胎儿间输血、过期产儿及糖尿病孕母所生的婴儿，均可致高粘稠度血症，致肺间质及肺胞内液积蓄过多，其中主要影响是淋巴管的转运。

当毛细血管与/或淋巴管的泵压降低，静水压增高，肺泡或间质的渗透压增加;静水压降低时均将阻碍肺液的吸收与分布。

胎儿肺部液量近足月时增加，故足月儿多见。

宫内窘迫和生后窒息者发病率高。

此外低蛋白血症或高血容量时吸收延迟，肺液的吸收与儿茶酚胺有关，无阵痛的剖宫产，胎儿血中儿茶酚胺低，白蛋白低，肺液吸收延迟，故易发生本病，亦多见于吸入过多羊水窒息儿。

什么是新生儿湿肺症？

新生儿湿肺症是一种轻度自限性呼吸道疾病，又称新生儿暂时呼吸困难症，主要是由于新生宝宝肺内液体增加及肺内淋巴引流不畅及肺液吸收障碍所致。

正常胎儿出生前肺泡内含液量约30毫升／千克体重．出生时约1／2～1／3的液体从肺部被挤压出来，其余的通过淋巴管和静脉转运，由肺泡间质吸收，正常的新生宝宝在生后数分钟或数小时内就可以完成。

但是当胎儿宫内窘迫时，吸入羊水，并伴有毛细血管渗透性增加，或剖宫术未经产道挤压．或宫内后期液体增加等，加之肺内运转功能不正常就造成了湿肺。

此病多见于剖宫产的足月儿，亦可见于窒息的新生宝宝。

有的新生宝宝刚出生时呼吸很正常，但约2～5小时后，就出现了呼吸急促的症状，轻症者口周略发青，一般反应良好。

重症者呼吸频率增加可达100次／分，伴有青紫和呻吟．细听肺部呼吸音低或有哆音，无论轻症或重症，约一天内好转．病程长者约4～5天症状消失。

对患有湿肺的新生宝宝进行胸部x光检查，发现肺门周围可见明显的血管影、叶间膜或胸膜有积液，双肺可见肺气肿，这种情况大约24小时后逐渐消失。

患有湿肺的新生宝宝的血气分析多数在正常范围。

死胎、胎儿畸形，不应行剖宫产术终止妊娠：

这些情况不需要剖宫产就能解决的，剖宫产危害太大，对于怀上死胎或畸形的，可以再生啊，要是剖宫产拿出两年后才能要孩子。

而且对身体损伤也大。