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乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定解读

《乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定》解读

湖南省卫生厅农卫处易新娥

一、医疗文书重要性

医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。

（一）医疗文书是医疗活动信息的主要载体。

在医疗方面：

为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等只有通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解掌握患者的全面情况。

它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。

在教学方面：

完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或死亡以及远期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全局性和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。

在科研方面：

通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进医学科学的发展。

（二）医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。

以事实为依据，以法律为准绳。

发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或医务人员过错以及医疗活动与损害后果之间因果关系的重要法律依据。

《医疗事故处理条例》规定：

要准确认定医疗事故的存在、正确判断在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗过程中的病历资料。

事实就是证据，“打官司”就是“打证据”，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：

“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

”举证责任倒置，医务人员务必认真书写医疗病历，医疗机构也务必科学保管医疗文书资料。

（三）医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。

对医师：

书写完整规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。

对医疗机构：

由于病历资料客观、真实、准确、完整地记载了医疗机构各科医疗专业人员对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医疗活动的全过程，也从中体现了医疗机构的服务态度和医疗业务技术水平。

因此，医疗机构医疗质量的好坏和医疗水平的高低，医疗文书是一项重要的评判指标。

（四）医疗文书为医学发展起到了非常重要的桥梁作用。

医疗文书是医疗机构进行医疗业务统计的原始资料。

根据大量统计数据进行分析，研究疾病发生发展规律和疾病死亡分布特点，为疾病预防提供科学参考依据。

医疗文书书写的过程是基础医学理论指导临床实践的过程，同时，又可以利用医疗文书对临床实践加以总结，这一过程，既发展了医学理论，又促进了医学体系上的完整性。

因此，医疗文书是基础医学到临床医学的桥梁和纽带。

二、基本原则

（一）以国家有关法律法规和规章规范为指导，以卫生部和省卫生厅医疗文书书写相关规定为基本框架，删除基层不适用的部分，对基层适用的部分做到具体化、表格化和精细化。

（二）本着“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，从维护医患双方合法权益，尽量减少医疗纠纷，有利于举证责任倒置的角度出发，注重当前乡镇卫生院的工作实际和乡镇卫生院工作的基础性。

（三）《规范》适用范围于全省所有乡镇卫生院和村卫生室。

（四）《规范》内容全面、通俗易懂、直观形象、便于操作、利于管理，注重医疗文书书写的科学性、规范性、指导性、实用性和可操作性，既能满足卫生院的基本工作需求，体现乡村医疗机构常见病、多发病的诊疗特点，有符合我省新型农村合作医疗制度的相关管理规定。

（五）《规范》涉及的内容不含护理部分，《湖南省基层医疗机构护理工作规范》另行制定。

（六）考虑到我省乡镇卫生院的功能和任务不同，规模大小和类别不一，因此，本《规范》未涉及的部分均参照省厅2004年版《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的有关规定执行。

三、主要依据

（一）《全国医院工作条例》和《医院工作制度》；

《全国医院工作条例》第二十三条和《医院工作制度》第二十五条对医疗文书均作了相应规定。

（二）《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》；

（三）卫生部、国家中医药管理局《医疗病历管理规定》；

（四）卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范（试行）》；

（五）卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》；

（六）湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》；

（七）湖南省《中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》；

（八）卫生部《处方管理办法》；

（九）《湖南省〈处方管理办法〉实施细则》（试行）等。

四、基本概念

（一）医疗文书：

取得相应资格的医（临床、中医、口腔和预防）、护、药、技、检等卫生技术人员在诊疗、护理、预防、检疫工作过程中记载并制作的各类文件的总称。

（二）病历：

指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊和住院两部分。

（三）病案：

指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。

（四）病历书写：

指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。

（五）处方：

是指由注册的执业（助理）医师在诊疗活动中为病人开具的、由取得药学专业技术任职资格的药学专业技术人员（药师）审核、调配、核对，并作为病人用药凭证的医疗文书，包括医疗机构病区用药医嘱单。

五、基本内容

（一）基本要求

1、书写：

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

书写文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。

应尽量避免错别字，出现错别字时，应用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

不得使用自创字。

各级医师书写要签全名。

2、分类：

中医类别人员应按中医病历书写规范要求书写病历，临床和口腔类别人员按西医病历书写规范要求书写病历，公共卫生类别人员从事预防保健工作，应按规定书写各项工作记录。

3、规格：

门（急）诊病历规格一般为大32开纸张，住院病历规格为16开纸张，各种申请单或报告单纸张应与住院病历大小相一致。

（二）基本框架

《规范》共分两部分六大章。

1、第一部分为1～5章，是关于乡镇卫生院医疗文书书写的有关规定和要求，包括病历书写规范、处方书写规范、住院病例（案）医疗质量评定标准、病案管理、各种医疗工作记录书写格式与要求等。

病历书写规范：

基本规定、门急诊病历、住院病历、住院医嘱、各种谈话记录和知情同意书、各种申请报告单、病历排列顺序等。

处方书写规范：

处方分类、处方权管理、处方开具、处方调剂、处方管理和法律责任以及处方样板格式等。

住院病例（案）质量评定：

病例分型、医疗缺陷分度、医疗缺陷分类、医疗缺陷分级、门诊病历质量评定标准等。

病案管理：

管理组织设置、管理相关制度、管理工作程序、病案查阅与封存管理等。

各种医疗工作记录包括：

门诊病人登记、急诊留观登记、住院病人登记、医技工作科室登记、危重病人抢救记录、交接班记录、疑难危重病人讨论记录、死亡病例讨论记录等8项记录本进行了统一设计。

2、第二部分为第6章，是关于村卫生室医疗文书书写的有关规定和要求。

包括村卫生室医疗工作记录、静脉输液医嘱卡和转诊记录卡等三个方面。

（三）基本特点

1、用词表述准确、通俗易懂，适合乡村两级医疗机构规模、功能、任务的实际规范化管理需要。

2、每项书写要求均有格式和示例样板，所举示例均为常见病、多发病，与基层医务人员工作范围相适应，体现乡镇卫生院工作特点。

3、对各项诊疗活动均有详细的记录表格，重点突出，内容具体，直观形象。

尤其是对病历的格式和各种医疗工作记录等均设计了具体的样板格式。

4、对病历和处方的书写质量均制定了具体的质量评定标准，便于医疗机构和卫生行政部门进行质量考评。

5、对村卫生室的医疗文书书写工作明确了具体的书写要求，并规定了村卫生室医疗文书所包含的种类。

六、实施要求

（一）做好准备工作

《规范》于2009年1月1日开始施行。

1、从2009年1月1日起，乡镇卫生院、村卫生室原有的医疗文书格式和各种记录表格一律停止使用，统一启用新的病历格式和各种记录表格。

2、各县市区卫生行政部门要制定具体的实施方案，认真做好执行前的准备工作和新旧医疗文书格式、各种记录表格的更换工作，确保顺利实施。

3、各县市区卫生行政部门要根据《规范》要求，在2009年1月1日前，将《规范》中的医疗文书格式、各种记录表格统一印刷、统一下发到乡镇卫生院和村卫生室。

（二）做好培训工作

1、提高认识。

《规范》是乡镇卫生院临床技术人员、乡村医生书写医疗文书的操作性文件，也是为乡村两级医疗机构量身定做的一套规范性文件。

各级卫生行政部门和乡村两级医疗机构相关人员要充分认识到病历书写工作的重要性和规范病历书写管理的必要性、紧迫性，做好《规范》实施的宣传和培训工作。

相关人员必须认真学习，全面掌握，自觉执行。

2、师资培训。

各级卫生行政部门要将《规范》作为今年农村卫生的一项重要工作，补充纳入2008年农村卫生技术人员培训内容，层层开展师资培训。

市级卫生行政部门组织开展县级的师资培训，县级卫生行政部门要组织参加市级培训的师资，做好乡镇卫生院中层骨干和科室主任参加的师资培训工作。

3、乡村培训。

参加县级培训的师资要积极开展培训工作。

对院内相关临床技术人员和乡村医生分期分批进行培训，并组织严格的考试。

考试不合格的要重新培训。

（三）做好指导工作

1、成立病历书写指导委员会或病历质量控制委员会，由县级医疗机构的相关专业人员组成，要求有良好的业务素质和执业品德、临床经验丰富、熟悉医疗病历质量控制标准、有病历质量检查经验、具有较强的归纳总结和语言表达能力的专业人员担任。

负责辖区范围内《规范》的落实咨询指导工作和日常病历质量监控工作。

2、《规范》实施之初，各市州、县市区卫生局要及时派出有关专家，对乡镇卫生院、村卫生室实施情况进行巡回指导，接受电话咨询、下乡村采取小型讲座或培训等方式，帮助乡村两级医疗机构医务人员全面、准确、及时执行《规范》，发现问题，及时解决。

（四）做好督查工作

各级卫生行政部门和乡镇卫生院要以乡镇卫生院管理年活动为契机，加大《规范》的贯彻力度，加强病历书写质量的督促检查。

1、完善督查制度。

卫生行政部门要建立医疗文书书写质量检查评价制度、检查结果定期通报制度和检查结果讲评制度。

以病历书写指导委员会或病历质量控制委员会专家为依托，采取突击检查与平时检查相结合、一般检查与重点检查相结合、单项检查与全面检查相结合、检查与指导相结合等方式，对乡村医疗机构医疗文书书写质量进行检查、通报和讲评，督促基层医务人员自觉执行《规范》，提高诊疗水平和业务能力。

2、成立督查组织。

乡镇卫生院要成立病历质量控制委员会或质量控制小组，对本单位病历质量管理工作行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

同时，指定专（兼）职人员，具体负责组织本单位的病历环节质量、终末质量控制以及病历质量检查工作。

3、开展督查工作。

质量组织要根据《规范》要求，制定符合本单位实际的病历质量管理方案和病历质量检查标准，定期开展病历质量检查，并定期向全院有关人员反馈、通报、讲评病历质量控制和检查情况，及时发现问题，及时整改。

并与个人奖金、评优评先挂钩等。

4、加强环节质控。

各临床科室也要指定1名兼职质控员，定期对本科室病历环节质量进行监督检查，发现问题及时纠正，当面分析、讲评、处罚，提出持续改进的建议，限期整改，并落实责任追究制度，奖罚到人。

（五）开展相关活动

为有效促进《规范》落到实处，各地各单位可采取多种活动形式，如开展病历书写质量竞赛活动或优秀病历展览活动等，促使医务人员全面熟悉、掌握《规范》的具体要求，并落实到日常工作之中。

同时，通过这些活动，也能更好地促进乡村医疗机构医务人员更严谨、完整、科学、真实和规范地书写医疗文书，提高医疗文书的书写水平，提升病历的内涵质量。

二OO八年十月六日